Обобщение

възможности

Лечението на сърдечна недостатъчност се е променило драстично през последните години. Известно е, че физическото обучение намалява инвалидизиращите симптоми на хронична сърдечна недостатъчност, особено задух и умора, чрез ефекта си върху сърдечно-съдовата и костната мускулна система. Трябва да се съсредоточим върху оптимизирането на тренировъчната програма, в резултат на което многобройни проучвания са документирали подобрения в ендотелната функция и биохимичните и хистологичните свойства на скелетните мускули. Всички тези ефекти водят до значително подобрение в производителността, толерантността, частичното облекчение и други симптоми като нарушения на съня и мускулна слабост, подобрена функционална класификация във функционалния клас на Нюйоркската асоциация за сърдечни заболявания (NYHA), качество на възприемане на живота и тежест на симптоми.

Ключови думи: хронична сърдечна недостатъчност - физическа активност - физическо обучение - нискочестотна електрическа стимулация на скелетната мускулатура.

Лек Обз, 59, 2010, бр. 7-8, стр. 294-298

Обобщение

Лечението на сърдечна недостатъчност се е променило драстично през годините. Обучението с упражнения е известно, че намалява инвалидизиращите симптоми на хронична сърдечна недостатъчност като задух и умора, чрез ефекти върху сърдечно-съдовата система и мускулно-скелетната система. Трябва да имаме програма за упражнения, да се фокусираме върху оптимизирането на програми за упражнения, по-новите доклади документират повишаване на ендотелната функция и на биохимичните и хистологичните характеристики на скелетните мускули. Всички тези ефекти водят до значително подобрение на толерантността към упражненията, частично облекчаване на други симптоми като нарушение на съня и мускулна слабост, подобрен функционален клас на Нюйоркската асоциация за сърдечни заболявания (NYHA) и възприемане на качеството на живот и тежестта на симптомите.

Ключови думи: хронична сърдечна недостатъчност, физическа активност, тренировки с упражнения, нискочестотна електрическа стимулация на скелетните мускули.

Лек Обз, 59, 2010, 7-8, стр. 294-298

Режимът на упражнения при хронична сърдечна недостатъчност е претърпял подобно историческо развитие като лечението с бета-блокери от абсолютно противопоказание до тяхното усъвършенствано приложение. Още в края на 80-те години намалената систолична функция на лявата камера, сърдечната недостатъчност, особено разширената кардиомиопатия и исхемичната болест на сърцето (ИБС) се считат за противопоказания за упражнения. При пациенти се препоръчва ограничаване на физическата активност. При остри обостряния на заболяването почивката също се счита за полезна с последващо удължаване на фазата на минимизиране на движението, за да се предотврати по-нататъшен спад в сърдечната функция.

Установено е обаче, че удължаването на фазата на покой и бездействие води до хипотрофия на скелетните мускули, допълнително намалена работоспособност, толерантност към упражненията, която е ограничена от дишането и умората и задържане на течности. Бездействието потенцира развитието на вторични усложнения, като венозна тромбоза, белодробна емболия, язви под налягане, влошаване на симптомите на самото сърдечно заболяване. В началото на 90-те години се появяват първите съобщения за тренировъчни дейности при пациенти с тежка систолна дисфункция на лявата камера, което води до повишаване на тяхната физическа работоспособност (1).

Основните фактори, които ограничават пациента със сърдечни заболявания по време на нормални ежедневни дейности, са умора и задух. В допълнение към честата депресия, те значително влошават възприеманото от пациентите качество на живот (13). Подобряването на толерантността към упражненията може значително да повлияе на способността на пациентите да се справят с ежедневните дейности, да намали зависимостта от околната среда и да намали интензивността на възприемане на тяхното сериозно заболяване.

Изследвания на коронарни пациенти със значителни

левокамерна дисфункция, оценяваща безопасността и ефикасността на кардиорехабилитацията, показва значително подобрение в работата на пациенти със сърдечна недостатъчност (2-4, 9). Днес многобройни проучвания показват, че непоносимостта към упражнения при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност има многофакторна етиология и важни фактори за работоспособност са промените в периферията, а не само сърдечният капацитет и сърдечната дейност.

Обучителните дейности под формата на индивидуално определен режим на движение водят до промени на няколко нива.

Ефект физическа дейност не може да бъде опростена, за да се намалят рисковите фактори сами. Използва се и като независим фактор за намаляване на смъртността. Нарастващите нива на физическа активност са косвено свързани с дългосрочната сърдечно-съдова смъртност. Например мъжете, които са увеличили енергийните си разходи от 500 на 3500 ккал на седмица, значително са намалили риска от смърт от сърдечни заболявания. При тези, които са имали енергийни разходи над 2000 kcal на седмица, е имало 24% намаление на сърдечно-съдовата смъртност. Първоначално неактивните мъже, които увеличиха физическата си активност, бяха изложени на по-нисък риск от тези, които останаха неактивни (5).

Физическа дейност има допълнителен положителен ефект върху метаболизма на глюкозата, което представлява повишена чувствителност към инсулин, намален синтез на чернодробна глюкоза, увеличен брой клетки, използващи глюкозата. Мета-анализ на почти 100 предимно нерандомизирани проучвания потвърждава, че упражненията водят до 6,3% намаляване на общия холестерол, 10,1% намаляване на LDL и 5% увеличение на HDL холестерола (9).

Обучението за издръжливост в продължение на 6 месеца има благоприятен ефект върху хемостатичните параметри при здрави възрастни мъже. В проучване при пациенти със сърдечна недостатъчност се наблюдава подобрение на кръвния поток в периферните скелетни мускули след физическо обучение, което първоначално е било с 20-40% по-ниско по време на субмаксимално и максимално представяне, причинявайки ендотелна дисфункция и по този начин намалена способност за вазодилатация по време на тренировка - зависимо упражнение. ендотелен релаксиращ фактор (NO) (1, 9).

Според мета-анализ (9) физическото обучение увеличава максималната консумация на кислород в пика на упражнението (VO2max) със средно 2,2 ml/kg/min, продължителността на упражнението с 2,4 min, капацитета на упражнението с 15 W, тествано от разстояние чрез 6-минутен тест за разходка, удължен с 41 m. Подобряването на капацитета на максималната мощност и увеличаването на субмаксималната мощност чрез изместване на анаеробния праг и увеличаване на пиковата консумация на кислород (VO2max) са очакваните механизми за адаптация към физическата активност. В резултат на подобряването на способността за упражнения, пациентите съобщават за подобрение в качеството си на живот. Качеството на живот при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ИБС) е свързано с диспнея и умора по време на нормални ежедневни дейности, с чувство на депресия.

Физическото обучение при пациенти с CHSZ се ръководи от същите принципи, както при други сърдечни заболявания:

- сигурност,
- редовност,
- интензивност,
- продължителност и честота.

Понастоящем при физическото обучение в кардиорехабилитацията се използват следните видове упражнения:

- издръжливост, интервал, динамика, изометрия, съпротивление със стандартни фази на тренировъчния блок:
- 1. отопление, 2. основно 3. релаксиращо (12).

Известно е, че ефектът от тренировките не зависи от етиологията на сърдечната недостатъчност. Включването на пациент с CHSZ в програма за рехабилитационно обучение изисква опит с лечението на CHSZ, както и с физическото натоварване на пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Предишни проучвания включват кардиотерапия при пациенти със стабилен NYHA етап II - III. Ползите от физическото обучение обаче, определени индивидуално с помощта на рехабилитационни методологии, могат да бъдат постигнати и в етап III-IV на NYHA. Съгласно препоръките на работната група по сърдечна рехабилитация на Европейското кардиологично дружество от 2001 г., допълнено през 2006 г., принадлежи към функционален клас NYHA IV. сред относителните противопоказания за упражнения. Специфичните противопоказания включват тежко обструктивно нарушение на клапата, особено аортна стеноза, активен миокардит. Фракцията на изтласкване на лявата камера (EF) под 40% първоначално изключва възможността за редовно обучение.

Критериите за включване в обучението на пациенти със СНС, изброени в таблица 1, отчитат безопасността като един от основните принципи на рационалното обучение.

Клиничният отговор предупреждава за необходимостта от модифициране или прекъсване на обучението и постепенно коригиране на натоварването за индивидуално обучение. Критериите за прекъсване, както и необходимостта от модифициране на дейностите по индивидуално обучение са дадени в Таблица №. 2.

По отношение на индивидуалната ситуация е желателно пациентите с по-ниско до средно функционално увреждане да тренират редовно. При стабилизирани пациенти от функционален клас NYHA I - III без злокачествени вентрикуларни дисритмии и други противопоказания, обучението е показано, както е показано в таблица 1. Основата е аеробно динамично натоварване в интервала от 20-30 минути 3- до 5 пъти седмично в ниво на индивидуално субмаксимално натоварване, допълнено от ежедневно ритмично загряване. Обучението може да се извършва под наблюдението на физиотерапевт, треньор или сам вкъщи, след определяне на интензивността на тренировката. Подходящи са упражнения на бягаща пътека, бързо ходене. Изометрични упражнения за съпротива отдавна не се препоръчват, но не са противопоказани (6), а през последните години в програмата са включени силови елементи под формата на тествана максимална възможна сила, разработена за изолирани мускулни групи, определени като 1RM (максимум едно повторение). Те се добавят само след усвояване на аеробни динамични тренировки индивидуално най-рано след две седмици с инструкции на пациента да се упражнява с трениран физиологичен режим на дишане, без маневра на Валсалва.

Аеробни упражнения принадлежи към златния стандарт на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. В клиничната практика, особено ходене, каране на стационарен велосипед, загряване, джогинг, плуване, гребане в първата фаза на обучение. За пациенти с тежки нарушения на сърдечния ритъм, ортопедични, неврологични или други тежки съпътстващи заболявания, препоръчваме толерирани упражнения, упражнения на закрито, асистирани упражнения с малък брой упражнения и ниска честота на повторения. Когато тренирате в полето, напр. колоездене, дори при ниски скорости около 12 км/ч, е необходимо да се справим с товар от около 50W, ако вземем предвид факторите на околната среда, влияещи на стреса от тренировките, като напр. контра-вятър, пресечен терен. Поради това аеробните упражнения не се препоръчват за функционалната група NYHA III.

В обучение на велоергометър скоростта по време на фазата на релаксация е настроена на минимално натоварване, за риск от увреждане на вътреставните структури на коляното, респ. не оставяме глезена на така наречения велосипед. празен ход, без съпротивление "педалиране". По време на тренировка за ходене скоростта му се регулира според сърдечната честота, определена ергометрично във фазата на упражнение, минималното темпо във фазата на релаксация.

Джогинг при скорост от 80 m/min е долната граница на скоростта, която позволява удобни движения на крайниците, тъй като консумацията на кислород представлява мощност от около 1 W/1 kg телесно тегло и затова не го препоръчваме като гранична висока натоварване за пациенти с по-напреднал стадий на CHZZ, както и за упражнения с големи мускулни групи. Разходка при скорост под 50 m/min съответства на 0,3 W/kg телесно тегло Плуването с потапяне представлява повишено натоварване поради увеличеното натоварване на лявата камера, повишеното белодробно капилярно налягане в клина. Плуването с 20-25 m/min представлява натоварване, еквивалентно на 100 до 150 W и не се препоръчва за NYHA III и IV (8, 16).

Елементи на Гимнастика, Калистеничните тренировки се добавят за подобряване на координацията на движенията, гъвкавостта, мускулната сила, но също така и дихателния капацитет. Все по-често се използват повтарящи се повтарящи се упражнения за увеличаване на интензивността на натоварването. Повторението на упражнения със 70% 1RM се препоръчва при малък брой повторения, чрез свиване на малки мускулни групи със съотношение на натоварване и фаза на релаксация, например 1: 2. Тренирането на дихателни мускули при пациенти със СНС се използва поради хипотрофия на дихателните мускули и неикономична вентилация с повишено мускулно усилие. Препоръчителна интензивност 25 - 35% от максималното инспираторно налягане (PI макс.)

U пациенти с ниска физическа годност след интервална тренировка, подобрението на вентилационния праг и пика VO2 вече беше показано след 3 седмици. Интервалното обучение се оказва по-изгодно за трениране на скелетни мускули без повишен сърдечно-съдов стрес. Работните фази от 30 секунди, последвани от фаза на релаксация от 60 секунди с използване на интензитет от 50% от максималния капацитет, се оказаха успешни на практика. По време на фазата на релаксация пациентите могат да циклират с натоварване от 10 W. Други комбинации от времето на тренировъчните фази също се препоръчват, например 15 s/60 s, 10 s/60 s като ритмични упражнения с максимално свиване от 60-80 % от максималната мускулна сила. В зависимост от избраното време на фазите на обучение, 10-12 работни фази се практикуват по този начин по време на едно 15-минутно обучение. Във функционалната група NYHA III и IV, ние натоварваме по-малки мускулни групи в отделни елементи на упражнения.

Последиците от обучението са очевидни след 4 седмици по традиционната програма под формата на подобряване на аеробния капацитет. Максималното време за постигане на оптимален отговор при подобряване на спироергометричните параметри е 16 - 26 седмици. Първите седмици на обучение при клинично стабилни пациенти с много ниска физическа подготовка показаха по-изразена по-бърза адаптация към упражненията, отколкото при пациенти с по-висока физическа форма. Ефектите от 3- до 4-седмичното обучение се губят през следващите 3 седмици бездействие.

Самите етапи на обучение имат своите закони. Редът за увеличаване на интензивността на тренировката се препоръчва, както следва: дължина, честота, интензивност. За някои автори увеличаването на интензивността на натоварването е приоритет. В началната фаза на обучение нивото на натоварване е ниско, напр. 40 - 50% от максималния VO2 до достигане на 10 до 15-минутна основна фаза на обучение. По време на усъвършенстването на фазата на постепенно увеличаване на интензивността на натоварване от 40% постепенно до 70% от пиковата консумация на O2 или по-поносимо натоварване, друга основна цел е да се удължи постигнатият интензитет на натоварване до 15 до 20 минути. Постигането на 30-минутен интервал от основната фаза на обучение не е основната цел в развъдника.

Понастоящем тренировъчните дейности в режим на упражнения на пациенти със СНС не са достатъчно установени и все още се нуждаят от задълбочена оценка и преглед на нововъведените методики за обучение. Най-подходящите форми на упражнения в рамките на медицинска рехабилитация под професионален надзор или индивидуални индивидуални обучения не се определят на фиксирана основа. Съставянето на краткосрочни планове за рехабилитация и обучение на пациенти, особено във функционалните групи NYHA III и IV, е необходимо в съгласие със специалисти, кардиолози, рехабилитационни лекари, физиотерапевти и обучители, но също така задължително изисква добро сътрудничество от страна на пациента и неговите близки. Само по този начин е възможно да се поддържат стабилни пациенти в дългосрочен план, да се подобри тяхното функционално състояние и да се участва заедно с целия лечебен екип в подобряване на качеството им на живот.

Литература

Нови възможности за физическа активност при хронична сърдечна недостатъчност

Катарина СЛАДЕКОВА
(От отдел по физиотерапия и рехабилитация на Националния институт по сърдечно-съдови заболявания, Братислава, първичен д-р К. Кладекова)