селските

  • елементи
  • абстрактно
  • Въведение
  • Пациенти и методи
  • настройка
  • Изследване на населението
  • Описание на програмата
  • Стандартизирани процедури за грижи и проследяване
  • Събиране на данни
  • Статистически анализ
  • резултатът
  • Характеристики на пациента
  • Лечение и проследяване
  • Кохерентни резултати
  • BP контрол
  • Рискови фактори за LTFU
  • дискусия

елементи

  • Медикаментозна терапия
  • високо налягане
  • Резултати от изследванията

абстрактно

През 2005 г. Световната здравна организация (СЗО) подчерта значението на хроничните заболявания като пренебрегван глобален здравен проблем. 1 В повечето страни най-бедните популации са изложени на най-висок риск от развитие на хронични заболявания и са най-малко в състояние да се справят с произтичащите от това финансови последици. 2 Наскоро тежестта на хроничните болести беше оценена в 23 избрани страни с ниски и средни доходи и беше доказано, че е отговорна за 50% от общата тежест на болестите през 2005 г. В допълнение, оценката показа, че очакваните нива на смъртност от хронични заболявания са по-високи в страните с ниски и средни доходи, отколкото в страните с високи доходи. 3

Хипертонията е един от най-често срещаните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и има един от най-високите рискове за смърт в целия свят. 4, 5 В повечето клинични условия контролът на хипертонията е лош, въпреки съществуването на няколко национални и международни насоки за диагностика и лечение. Например в едно проучване половината пациенти с хипертония в индустриализираните страни съобщават, че получават антихипертензивни лекарства, но само една трета е контролирала кръвното налягане (BP) за препоръчаната цел 7 Ситуацията е много по-лоша в повечето развиващи се страни, където нивата на контрол на BP са често (но не винаги) незадоволително ниско. 8, 9, 10 Качеството на информацията в този контекст е, за съжаление, ниско, тъй като повечето публикувани проучвания са проучвания в напречно сечение и не отчитат резултатите от лечението във времето или описват програми за лечение.

В Камбоджа неотдавнашните проучвания показаха неочаквано високо разпространение на артериалната хипертония дори в сравнително бедни и традиционни селски общности. 11 Разпространението на хипертонията е 12% в селските общности (Сием Рип) и 25% в крайградските общности (Кампонг Чам), докато достъпът до грижи за това състояние е бил и все още не съществува в повечето здравни заведения.,

През 2002 г. Médecins Sans Frontières Белгия, в сътрудничество с министерството на здравеопазването на Камбоджа, стартира програма за грижа за пациенти с хипертония и диабет в две селски условия, провинции Сием Рип и Такео. Сходството между лечението на тези хронични заболявания и ХИВ/СПИН доведе до създаването на две клиники за хронични заболявания, които предоставят грижи за ХИВ/СПИН, включително антиретровирусно лечение, както и диабет и хипертония и няколко други хронични състояния (астма, епилепсия, артрит и др.)). Този модел на грижа демонстрира възможността за интегриране на грижите за хронични заболявания с ХИВ/СПИН и е довел до отлични клинични и имунологични резултати при пациенти със СПИН, получаващи антиретровирусно лечение, и окуражаващи резултати при пациенти с диабет. 12, 13 Ефикасността на програмата за лечение на хипертония обаче не е напълно оценена. Този документ е уникален в отчитането на резултатите от лечението на пациенти с хипертония във времето, както и в описанието на модела на грижа. Целта на този доклад е да опише резултатите и предизвикателствата на програмата за лечение на хипертония в две селски клиники в Камбоджа.

Пациенти и методи

настройка

Програмата за грижа за хипертонията започва през март 2002 г. в провинция Сием Рип (700 000 жители) и година по-късно в провинция Такео (800 000 жители) в Камбоджа. Полагани са грижи в амбулаторията. Клиниките бяха разположени в обществени болници за препоръки и работеха по подобен начин и на двете места.

Изследване на населението

Възрастни пациенти с диагноза хипертония между март 2002 г. и юни 2008 г. са били записани в клиниката Takeo и в Клиниките за хронични заболявания в Siem Reap. Само пациенти, завърнали се поне веднъж след първата консултация, се считат за „записани“ в програмата и са включени в проучването. При всяко от първите две посещения бяха взети две измервания на АН и записани в досиетата на пациентите, но само стойностите на АН при регистрация (по време на второто посещение) се считаха за изходни стойности на АН. Приемът на пациенти беше малко ограничен през 2007 г. поради голямото натоварване.

Описание на програмата

Ние осигурихме интегрирани грижи за пациенти с хипертония със и без диабет в същата клиника, която се грижеше за пациенти с ХИВ-позитивно заболяване, както беше описано по-рано. 12 Пациентите с хипертония са били самостоятелни или са разчитали на държавни или частни доставчици на здравни услуги. Персоналът на клиниката за хронични заболявания включваше общопрактикуващи лекари, медицински сестри, преподаватели по наркотици, съветници по спазване, рецепционисти и помощен персонал за улесняване на потока от пациенти. Всички служители бяха обучени по хипертония и диабет. MSF субсидирани грижи, така че пациентите трябваше да платят за първоначална регистрация ($ 1), за антихипертензивни и диабетни лекарства до средата на 2005 г. (на субсидирана цена) и за транспорт. От средата на 2005 г. обаче всички лекарства са безплатни. Програмата никога не е покривала разходите за транспорт на пациенти.

Стандартизирани процедури за грижи и проследяване

Нивата на глюкоза са измервани с глюкомер (OneTouch; LifeScan Inc., Milpitas, CA, USA), като се използва капилярна кръв за всички пациенти по време на първоначалната консултация и в случай на клинично подозрение за диабет по време на следващи посещения. Систематични измервания на гликиран хемоглобин (HbA1c) при пациенти с диабет в началото и на тримесечие са извършени след май 2007 г. (високоефективна течна хроматография; Bio-Rad D-10, Херкулес, Калифорния, САЩ). Референтните точки на СЗО за азиатското население бяха използвани за индекса на телесна маса (ИТМ): 23-27,5 kg m − 2, дефинирани като „наднормено тегло“ и 27,5 kg m − 2 или повече като „затлъстяване“. 14.

Лекарите получиха съвети в началото на програмата (до 2005 г.), а след това и със съветници относно упражнения, спиране на тютюнопушенето, нисък прием на сол и адекватно хранене за отделните индивиди. Пациенти без увреждане на прицелните органи са били нефармакологично лекувани. Пациенти с увреждане на прицелните органи са започнали монотерапия и са преминали към битерапия и тротерапия, ако целта на АН не е била постигната с монотерапия. Предписаните вещества са генерични препарати от следните класове лекарства: тиазидни диуретици, β-блокери, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и Са + блокери. Целите на АН са били -2, а глибенкламид, ако ИТМ е -2 или ако метформин са противопоказания. Две антидиабетни лекарства са били използвани при пациенти, които сами не са имали контрол на глюкозата. Инсулиновата терапия е ограничена до пациенти с умерено до тежко бъбречно увреждане.

Нефармакологичните пациенти се проследяват на всеки два месеца. Първоначално пациентите на фармакотерапия се наблюдават на всеки две седмици, след това на всеки 1-3 месеца в зависимост от степента на СЗО, съществуващите съпътстващи заболявания и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания. BP, тегло/BMI и нивата на кръвната захар при пациенти с диабет се наблюдават при всяко следващо посещение; приемането на лечението, толерантността и спазването се контролират от отворени въпроси; и е извършена оценка на усложненията. Придържането към наркотици се отчита отделно. Поради ограничените ресурси не успяхме да внедрим електронна система за мониторинг на наркотици, която може да осигури по-обективни измервания за съответствие. Ако приемът на лекарства е бил нередовен, пациентите са получавали консултации и подкрепа от клиниката и медицинските сестри в клиниката.

Събиране на данни

Клиничната информация систематично се записва в стандартизирани клинични файлове, създадени специално за тази програма. Информацията е била събрана в бъдеще и въведена в софтуерно приложение, разработено на местно ниво, специално за хронични заболявания. Обучен персонал всеки ден извлича клинични, лечебни и лабораторни данни от отделни записи на пациенти и ги въвежда в база данни. Регулаторът на данни на пълен работен ден редовно проверява точността и пълнотата на въвеждането на данни.

Статистически анализ

Анализите използваха данни от всички възрастни пациенти с диагноза хипертония между март 2002 г. и юни 2008 г. и записани в клиниките за хронични заболявания на Takeo и Siem Reap. След първата консултация пациентите трябваше да се върнат поне веднъж, за да бъдат обмислени за включване в програмата. За целите на този анализ датата на записване на пациентите с диабет хипертония съответства на времето, когато са диагностицирани с хипертония, независимо кога са възникнали по време на лечението на диабет.

Характеристиките и състоянието на приема на пациента в края на периода на изследване са обобщени с помощта на описателна статистика. Оценихме средните SBP и DBP по време на лечението поотделно за пациенти без диабет и диабет с хипертония. Използва се сдвоен t-тест за сравняване на базовата стойност и следващите сдвоени стойности на BP.

За да анализираме ефекта на различни фактори върху намаляването на АН с течение на времето, направихме линейна регресия върху разликата в АН при 12-месечно проследяване, особено за SBP и DBP. Обяснителните променливи включват изходно АН, възрастова група, пол и значение на последната консултация, диабет, ИТМ и вид лечение.

Пациентът е определен като загубен за проследяване, ако пропусне планирана среща с повече от 3 месеца и не е известно, че е мъртъв или не е прехвърлен. В анализа на рисковия фактор LTFU са включени само пациенти, които са участвали в поне две консултации. Потенциалните рискови фактори за LTFU, включително пол, възраст, диабет, година на приемане, географски произход, последно SBP и DBP и последна консултация (късно или късно) бяха оценени с помощта на регресионния модел на Cox.

Данните бяха анализирани с помощта на Excel и STATA 8, 2 (STATA Corp., College Station, TX, USA). Протоколът за изследването беше одобрен от Националния комитет по етика за здравни изследвания в Камбоджа и Комитета за етичен преглед на Лекари без граници през януари 2009 г.

резултатът

Характеристики на пациента

Между март 2002 г. и юни 2008 г. в двете клиники са записани 2858 амбулаторни пациенти с диагноза хипертония. Повечето пациенти са били самостоятелни и е известно, че имат високо кръвно налягане. Характеристиките на пациентите при първата консултация са показани в Таблица 1. Пациентите са предимно жени (69,2%) и над 60% са на възраст 55 години. След приемането средните стойности на SBP са били 162 и 94 mm Hg, докато 91,2% от пациентите са имали повишен SBP и 76,7% са имали повишен DBP. В същото време 62% от пациентите са с наднормено тегло, а 22% са с наднормено тегло.

Маса в пълен размер

От пациентите с диабет тип II, 931 са диагностицирани с хипертония в две клиники и са включени в анализа. Характеристиките при първата консултация на пациенти с диабет хипертония бяха подобни на тези при пациенти без диабет с хипертония (Таблица 1). Медианата на първото произволно измерване на кръвната глюкоза при пациенти с диабет е била 257 mg dl, а медианата на първия гликиран хемоглобин е била 11,4%.

Лечение и проследяване

Средната продължителност на проследяване на пациент е 600 дни. Проследяването е било по-дълго при пациенти с диабет, отколкото при пациенти без диабет (медиана 21 спрямо 19 месеца). Приблизително 57 и 14% от пациентите са получили две или три или повече перорални антихипертензивни средства при последната си консултация. Най-често предписваните вещества са тиазидни диуретици (1506), β-блокери (1283), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (1083), докато Са + блокери (366) са предписвани най-вече през последната година от програмата.

Кохерентни резултати

В края на периода на наблюдение (декември 2008 г.) 1642 (57,5%) пациенти са били живи и 8 (0, 3%) са починали в грижите за живота, а 1208 (42, 3%) са загубени поради проследяване (Фигура 1 ). По-голямата част от LTFU (73,2%) са възникнали през първата година след регистрацията.

Блок-схема на пациенти с хипертония, диагностицирани през март 2002 г. - юни 2008 г. в края на периода на изследване.

Изображение в пълен размер

BP контрол

Общо 36,5% от всички пациенти и 49,3% от недиабетните пациенти с хипертония са достигнали целевия BP след 24 месеца. От недиабетните пациенти 51,4% от жените и 58,9% от пациентите на възраст 24 месеца

Развитие на средно (sd) BP при пациенти с хипертония според съпътстващата диабетна болест. BP, кръвно налягане.

Изображение в пълен размер

След разглеждане на всички фактори, многовариантният анализ на линейна регресия показа положителна връзка между изходното намаляване на SBP и SBP на 12 месеца и отрицателна връзка между възрастовата група, ИТМ, диабет и намаляване на SBP на 12 месеца. Намаленият SBP след 12-месечно лечение е положително корелиран с повишен SBP на изходно ниво, по-млада възрастова група, намален ИТМ и отсъствие на диабет (Таблици 2а и b). Пол, значимост на последната консултация и брой антихипертензивни средства на последната консултация не показват линейна връзка с SBP или DBP на 12 месеца.

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

Рискови фактори за LTFU

Общо 2778 пациенти с хипертония, записани между 2002 и 2008 г., бяха включени в анализа на рисковия фактор за LTFU и участваха в поне две клинични консултации. Всички фактори със стойност P от 64 години), неконтролиран DBP (90 mm Hg) при последната консултация и пристигащи със закъснение за последната консултация бяха значително свързани с LTFU. Коморбидността при диабет е важен защитен фактор за поддържане. Пациентите без диабет са 1,5 пъти по-склонни да се провалят от пациентите с диабет (95% CI: 1, 3–1, 7).

Маса в пълен размер

дискусия

Оригиналните проучвания за връзката между контрола на хипертонията и пола са противоречиви. Няколко проучвания съобщават, че мъжете са постигнали по-добър контрол, други са показали, че женският пол е предиктор за успех на лечението, а някои не са идентифицирали половите разлики. 34, 35, 36, 37, 38 В нашето проучване не са установени значими разлики в контрола на АН между лекуваните мъже и жени с течение на времето. Въпреки това, 70% от нашите пациенти са жени и това откритие е в съответствие със систематичен преглед, който показва, че в развиващите се страни жените обикновено са по-осведомени за своята хипертония и по-вероятно да получат фармакологично лечение. 10

Причините за по-малко от оптималните резултати от контрола на АН са многофакторни и включват лоша адхезия на лекарството, лош контрол на теглото, половин промяна в начина на живот и липса на засилване на лечението. Последното може да се разглежда от клиницистите като комбинация от ниска агресивност при лечението на хипертония и затруднения с въвеждането на нови класове антихипертензивни средства, които са или недостъпни, или недостъпни в среда с ограничени ресурси. Придържането е централен въпрос за дългосрочния контрол на кръвното налягане, но често по-малко от 50% или дори по-малко от 30% от пациентите приемат редовно лекарствата си. В нашата група една трета от пациентите са били с диабет и контролът на АТ сред тях е бил по-лош в сравнение с пациенти без диабет. Тази разлика може да бъде обяснена отчасти с по-строги цели за лечение на пациенти с диабет с хипертония (130/80 срещу 140/90). Освен това е добре известно, че ефективен контрол на диабета може да бъде трудно постижим при диабет. 17

Повечето от нашите пациенти бяха с наднормено тегло или затлъстяване при първата консултация. Резултатите от контрола на теглото в нашата група бяха лоши, особено по отношение на диабета (данните не са показани) и това може да се дължи отчасти на недостатъчно и недостатъчно образование на пациентите. Известно е, че промените в начина на живот, които означават промени в поведението и околната среда, са трудни за ефективно насърчаване в клиничните условия. Освен това в нашия контекст не бихме могли да изключим културно нежелание за отслабване, тъй като в тази страна няма препоръки за хранене или насърчаване на физическите упражнения.

В нашите условия бяхме силно ограничени до скрининга и лечението на основните усложнения, свързани с хипертония, особено сърдечно-съдови заболявания. Липсата на опитни лекари и липсата на достъп до адекватна диагноза може да доведе до сериозни пропуски в диагностиката на такива усложнения. Ограничените финансови ресурси също ни попречиха систематично да въвеждаме вещества за намаляване на мазнините в нашите протоколи, тъй като тези лекарства остават непропорционално скъпи в Камбоджа и не са широко достъпни.

Това проучване имаше някои ограничения. Първо, въпреки че данните бяха събрани на стандартизирани формуляри за пациенти и въведени за перспектива в специално разработена софтуерна програма, може да възникнат грешки или пропуски, тъй като данните бяха събрани от рутинна клиника, а не специално за изследователски цели. Второ, ние признаваме, че използвахме само биологични измервания като сурогатни маркери за резултатите от лечението на хипертония. Липсата на достъп до специализирана диагностика и грижи за усложнения и липсата на стандартизирани дефиниции на случаите ни попречиха да събираме информация за тях, както беше споменато по-горе. Трето, смъртните случаи в нашата група вероятно бяха подценени и погрешно класифицирани като LTFU, тъй като не разполагахме със средства за контрол на неизпълнителите. Четвърто, ние признаваме, че регресията към средната стойност и навика на многократни измервания на АН може да са имали ефект върху намаляването на АН, наблюдавано по време на проследяването. 42 Без контролни случаи специфичният ефект от антихипертензивното лечение не може да бъде напълно оценен. Въпреки тези ограничения, силните ни страни бяха големи размери, относително продължително проследяване, евентуално събиране на данни и използването на специализиран софтуер.

Констатациите от това проучване показват, че подобрен контрол на АН може да бъде постигнат при лица с есенциална хипертония, лекувани в среда с ниски ресурси. Въпреки че точният размер на намаляването на АН поради антихипертензия с течение на времето не може да бъде еднозначно оценен без контролна група, нашите резултати предлагат насърчение за разширяване на грижите за хронични заболявания като хипертония, тъй като те са основна и нарастваща тежест на заболяванията в развиващите се страни.