От 15 години борбата на Ерез Бенари срещу неговия диабет тип 2 е загуба. Софтуерен инженер в Microsoft в Сиатъл, Вашингтон, Бенари, спазва ограничителна диета, която го предпазва от повечето въглехидрати, заедно с редовни инсулинови тампони. Но високата му кръвна захар никога не спада, тъй като здравето му продължава да се влошава. През 2013 г. тогава 39-годишният Бенари получи инфаркт. През май 2016 г. Бенари получава процедура, известна като стомашен байпас, лапароскопска операция, която му дава няколко от 30 милиона безжизнени диабетици с инсулинова терапия и други лекарства.
„Диабетът ми влезе в ремисия почти веднага, почти същия ден и достигнах осем месеца инсулин“, каза Бенари Гизмодо през февруари. "Това не само подобрява здравето ми, но и подобрява психическото ми състояние, защото не трябва да се тревожа за смъртта през цялото време."
На пръв поглед решението на Бенари да избегне заобикалянето не е толкова специално. Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия изчислява, че близо 200 000 американци получават някаква форма на загуба на тегло или бариатрична хирургия всяка година. Но Бенари, който сега е на 44 години, очевидно е бил много необичаен пациент: той не е бил със затлъстяване.
Но Бенари не иска да бъде прекалено. И може би изненадващо, много лекари и хирурзи са съгласни, че операцията трябва да се счита за нещо повече от крайна мярка за отслабване. Вместо това трябва да се разглежда като ключов аспект на грижите за диабета и може би най-доброто лечение, което имаме за хронично, често влошаващо се състояние. "Хората не знаят, че има лек за диабет", каза Gimmodo Vivek Kumbhari, директор на бариатричната ендоскопия в Johns Hopkins Medicine. "Ние не го правим."
Първите бариатрични операции са извършени през 60-те години на миналия век след откритието, че отстраняването на части от болното черво бързо води до загуба на тегло при кучета, заедно с жалки последици като недохранване. В лекарите оттогава обаче лекарите са разработили по-безопасни и по-малко инвазивни, макар и често радикални процедури. Хирурзите запечатват голяма част от стомаха с катарами и оставят малка горна торбичка, дренирайки част от тънките черва и заобикаляйки останалите в нов джоб. Крайният резултат е, че по-малко желатин може да попадне в стомаха и има много по-малко време тази храна да се превърне в калории, преди да напусне тялото. Гастростомията, най-популярната хирургия през последните години, работи само със стомаха и използва скоби, за да се превърне в малък орган с форма на банан. (Има по-малко постоянни методи от една лента, но тя изчезва поради тяхната неефективност.)
Тези операции все още имат значителни странични ефекти днес. Хората трябва да внимават, за да си набавят нужните хранителни вещества, тъй като много от тях не могат лесно да бъдат усвоени от храната. Други вещества се усвояват твърде лесно от организма, особено лекарства като алкохол. Тогава тази уязвимост може да доведе до злоупотреба с алкохол и дори да помогне да се обяснят леко увеличените нива на самоубийство и самонараняване, които пациентите изпитват малко след операцията. Тревожно е също така, че приблизително 10 пациенти няма да загубят или влошат теглото си в дългосрочен план, докато други може да се нуждаят от допълнителна операция за коригиране на усложнения като стомашен изтичане.
С всички тези рискове бариатричната хирургия остава единственият надежден начин да се помогне на хората да загубят и поддържат голямо количество тегло. Пациентите губят средно 30% от първоначалното си тегло, обикновено през първата година, докато рискът и тежестта на свързаните със затлъстяването здравословни проблеми намаляват.
През 1991 г. Националният здравен институт предпазливо излезе с консенсус, препоръчващ операцията като лечение на хора с болезнено затлъстяване, което означава, че те имат индекс на телесна маса или ИТМ на възраст над 40 години. За хората, които имат здравословни усложнения, свързани със затлъстяването, като диабет тип 2, границата на ИТМ е 35. Въз основа на тези насоки застрахователните компании и публичните платци като Medicaid и Medicare обикновено покриват само операция за хора с диабет, които попадат в тази категория .
ИТМ на Бенари е бил на 28 години преди операцията, което го прави малко наднормено, но не и наднормено тегло.
Хората с диабет не могат да контролират кръвната си захар, обикновено поради нарушение в начина, по който тялото им използва хормонален инсулин. Не е ясно как затлъстяването може да допринесе за диабет, но е известно, че затлъстяването е свързано с хронично възпаление и нарушен метаболизъм. И тези фактори от своя страна улесняват някой да реагира на присъствието на инсулин толкова лесно, колкото преди. Така че при хирургическа намеса, която помага на хората с наднормено тегло с диабет да отслабнат, логиката е, че можете индиректно да лекувате или предотвратявате това състояние. Но лекари като Дейвид Къмингс, старши изследовател в Центъра за върхови постижения за диабет и затлъстяване във Вашингтонския университет, настояват срещу това мислене.
Повече от десетилетие Камингс и други се опитват да предефинират термина бариатрична хирургия (те предпочитат „метаболитна хирургия“). Тяхната работа показа, че тези процедури не променят колко храна може да поеме стомахът; Те предизвикват каскада от метаболитни и физически промени, много от които помагат на хората с диабет тип 2 да контролират естествено нивата на кръвната си захар. Някои промени се случват дори преди пациентът да отслабне, като производството на пептиди с по-високи чревни функции, което изглежда възстановява чувствителността на пациента към инсулин.
"Не че теглото няма значение", каза Къмингс. "Той е само един играч сред много."
През 2015 г. Къмингс организира конференция на експерти и изследвания за грижа за диабета, Втората среща на върха на диабет (DSS-II). Повече от 40 специалисти, две трети от които не са лекари, прегледаха клиничните изпитвания на бариатрична хирургия за лечение на пациенти с диабет, четири от които бяха само с леко затлъстяване, което означава ИТМ 30-35.
Прегледът потвърди колко ефективна е операцията при лечение на диабет (дори диабет тип 1). Около две трети от пациентите с диабет имат пълна ремисия малко след операцията, докато останалите често са по-способни да контролират кръвната си захар чрез диета, упражнения и лекарства. По-нататъшни проучвания показват, че диабетиците, които са оперирани, преживяват тези, които не го правят. Някои дългосрочни изследвания показват, че една трета от тези успехи ще се върнат към активен диабет след пет години, но в по-малка степен, отколкото без операция. За разлика от това, проучване от 2014 г. установи, че по-малко от 2 процента от диабетиците са отговорили в рамките на седем години.
През 2016 г. втората среща за диабет с хирургия публикува свои собствени насоки, аргументирайки, че операцията трябва да бъде широко препоръчвана за хора с леко наднормено тегло с диабет, които не са се повлияли добре от други лечения. Те също се съгласиха, че това трябва да се обмисли за хора с леко наднормено тегло. И предвид факта, че рентабилните операции, особено в сравнение със стандартното лечение, застрахователите трябва да бъдат готови да платят сметката, каза той.
Той направи същото потвърждение на първата втора среща на върха по диабетна хирургия, която също беше организирана от Камингс през 2007 г., но страната се промени оттогава. В допълнение към по-натрупаните изследвания, тазгодишната позиция се подкрепя от повече от 50 международни професионални организации, включително Американската диабетна асоциация. И докато други медицински общества и организации отдавна подкрепят хирургията като опция за диабет, насоките DSS II са първите, които ръководят клиничната практика.
„Можем да потвърдим най-високото ниво на съответствие с всички насоки на DSS-II“, каза Къмингс. Насоките, ако са общоприети, биха засегнали до една четвърт от американците, живеещи с диабет, чийто ИТМ е между 30 и 35 години. въздействието ще бъде още по-голямо, тъй като повечето от 422 милиона души с диабет имат ИТМ под 35 години. За хора от азиатски произход, които са се съгласили на DSS-II, може да се обмисли операция за хора до 27,5 ИТМ, тъй като много пациенти с азиатски хора са развили по-нисък ИТМ при диабетици.
Бенари, категория евреи от Ашкенази. Но Къмингс и други експерти по бариатрия, с които говорих, казаха, че хирургията трябва да бъде възможен избор за всеки, който не подобри диабета си. В момента самият Къмингс работи по клинично изпитване при бариатрични пациенти с ИТМ с ниско тегло в Индия. И той очаква подобни изследвания да бъдат на преден план.
Въпреки че възприятията на лекарите за хирургическа намеса са се променили при по-слаби хора, Бенари разбра, че води до заплащане за това.
Очакваните средни разходи за бариатрична хирургия са около $ 15 000, според проучване от 2017 г. Но дори тези прогнози могат да бъдат подценявани. Бенари си спомня, че текущите му разходи преди и след годината са били около 35 000 долара без застраховка. Ценовата цена го държеше в процес почти десетилетие.
"Разбира се, не можах да спечеля 40 килограма, за да бъда контролиран - това би било самоубийство." Просто се държах и се опитвах да мисля за това ", каза той. Много повече и повече, чрез гняв и хленчене, убедих отдела за човешки ресурси да преразгледа своята политика и да позволи на хората да извършат операцията в моята ситуация. "[19659004] Бенари първоначално извърши операцията, но Microsoft я върна изцяло и Microsoft отказа да отговори на искането на Gizmoda за настоящата политика на бариатрична хирургия.
Къмингс знае Човекът в Съединените щати, на когото операцията е платена със застраховката на работодателя на партньора си, въпреки че те имат само ИТМ от 31. И отбелязва, че много страни със здрави системи за обществено здравеопазване вече са намалили лимитите си за ИТМ на DSS-II. Med icare и Medicaid, за да обсъдят дали да приемат насоките на DSS II след проведените дискусии. "Не знам колко време ще отнеме, но стискаме палци и се надяваме", каза той. Представител на центровете Medicare и Medicaid Services обаче заяви, че Gizmodo не е „получил искане за проверка“, за да преразгледа покритието си за бариатрична хирургия. Gizmodo също така поиска от някои от водещите застрахователни компании, като Anthem, Aetna и UnitedHealthcare, да преразгледат покритието си. Само Aetna отговори, като постоянно оценява „нови публикувани, рецензирани проучвания и медицински изследвания в развитието на нашите клинични практики“. Изглежда обаче, че компанията не планира да прави промени.
"Трудно е да се получат много котки, които се движат в една и съща посока", каза Къмингс. "В сравнение със страните с национално застраховане е практически трудно да се направят промени в застраховането в Съединените щати."
Понастоящем много хора са изключени от студа. Например, проучване от 2016 г. установи, че в САЩ само 41 000 души получават бариатрична хирургия всяка година - по-малко от 5% от всички новодиагностицирани случаи всяка година. И колкото по-дълго някой има диабет, проучванията показват, че е по-малко вероятно да влязат в прошка, когато най-накрая се подложат на операция. За да се постигнат тези цифри, е необходимо да се промени не само мнението на застрахователите, но и общественото мнение.
"Полето е претърпяло нестабилна история от 20, 30 години, когато са се случвали опасни операции, но съвременната метаболитна хирургия е много безопасна", каза Къмингс. "Рискът от смърт от лапароскопски стомашен байпас е малко по-нисък от риска от смърт от жлъчния мехур или сляпото черво, но никога не смятаме тези рискови операции, те са напълно хляб и масло."
Също така няма реална загриженост за наднорменото тегло, тъй като може да подозирате, че операцията се използва по-често от по-млади хора. "Ако правите операция на човек с по-нисък ИТМ, той няма да отслабне много, колкото по-ниско започнете, толкова по-малко губите", каза Къмингс. "Но все пак е много антидиабетно."
Фактът, че тези подобрения могат да бъдат направени независимо от загубата на тегло, също трябва да означава, че ние концептуализираме затлъстяването и диабета по различен начин, каза Питър Билингс, бариатричен хирург в Сиатъл, който работи в Benari. Билингс, почти 20-годишен ветеран в района, започна операция на други по-нискокачествени пациенти с ИТМ, наподобяващ Benari, въпреки че те често плащат от джоба си.
Традиционно смятаме, че хората са диабетици, защото имат наднормено тегло, но всъщност са диабетици поради метаболитен процес, който не работи правилно и обикновено те са с наднормено тегло поради същия процес “, каза Билингс.
Разбирането как по-добре да се справим с тези метаболитни грешки може да позволи възникващи, по-малко радикални операции, които могат да лекуват диабет, без непременно да причиняват загуба на тегло. Напротив, това знание може също да помогне за разработването на лечение за отслабване или диабет, което имитира ефектите от бариатричната хирургия върху самата таблетка.
Бенари знае в момент на съпротива, че някои може да накарат хората да отидат под ножа. Но за него е решение, че той иска да бъдат създадени повече хора.
"Ще водя по-добър и по-дълъг живот", каза Бенари. "И аз искам да бъде достъпен и за другите."