Кистозна хиперплазия на ендометриума - преглед на литературата
Кистозна ендометриална хиперплазия при кучета: преглед
Проф. MVDr. Д-р Ярослав Хаюрка.
Университет по ветеринарна медицина и фармация в Кошице
Komenského 73, 041 81 Košice
Обобщение
Кистозната ендометриална хиперплазия (CHE) е прогресивно дегенеративно заболяване на ендометриума (хронично протичане), причинено от прогестерон по време на диестер. Типични патологични находки са пролиферацията на ендометриума и кистозната дегенерация на ендометриалните жлези, понякога съчетани с повишена секреторна активност на жлезите и натрупване на слуз (мукометър, хидрометър), рядко от кръв (хематометър/хемометър) в лумена на матката. Въпреки че заболяването може да започне в по-млада възраст с постепенното му развитие, клинични признаци като нарушения на плодовитостта или вагинални секрети от лигавицата обикновено се появяват при по-възрастни кучки. Естрозният цикъл на кучка с CHE обикновено е редовен (кучки от по-млада възраст). Консервативното лечение е неуспешно.
В оправдани случаи ще извършим стерилизация.
Ключови думи: кучка, кистозна ендометриална хиперплазия
Обобщение
Кистозната ендометриална хиперплазия (CEH) е прогресивно развиваща се дегенеративна ендометриална болест (хроничен ход), която се индуцира от прогестерона по време на диеструса. Типични патологични находки са пролиферацията на ендометриума и кистозната дегенерация на жлезите на ендометриума, понякога съчетани с повишена секреторна активност на жлезата и натрупване на слуз (мукометра, хидрометра), рядко кръв (хемометри) в лумена на матката. Въпреки че заболяването може да започне в по-млада възраст с постепенното му развитие, клинични симптоми като нарушения на плодовитостта или лигавично вагинално отделяне обикновено се появяват при по-възрастни кучки. Естрозният цикъл на кучките с CEH е предимно редовен (кучки от по-млада възраст). Консервативното лечение е неуспешно. В оправдани случаи ще извършим овариохистеректомия.
Ключови думи: кучка, кистозна ендометриална хиперплазия
Кистозната хиперплазия на ендометриума (CHE) -пиометър е най-често срещаното заболяване на матката при интактни кучки и котки на средна възраст и по-възрастни (непокътнати - с гениталиите; без стерилизация). Много автори разделят тези две патологии поотделно, тъй като всяка от тях може да възникне независимо една от друга, но и поради различните им клинични и хистопатологични находки. CHE е предимно субклинично заболяване без клинични признаци, различни от безплодие; няма хистологично възпаление (Schlafer and Gifford, 2008).
Независимо от възрастта, при прогресивна патологична ендометриална хиперплазия тя става кистозна, наричана ендометриална кистозна хиперплазия. Удебеляването на ендометриума се дължи на увеличаване на размера и броя на ендометриалните жлези, които могат да проявяват секреторна активност. Лигавичните епителни клетки обикновено са зигзагообразни, с хипертрофична и прозрачна цитоплазма. Стромата става оточна с нестабилното присъствие на възпалителни клетки. CHE понякога се свързва с натрупване на водна или вискозна течност в лумена на матката. Съдържанието на матката не е заразено и матката, пълна с течност, се нарича хидрометър или мукометър според степента на съдържание на муцин.
Определение
Кистозната ендометриална хиперплазия се дефинира като пролиферация на ендометриална жлеза, хиперплазия на ендометриума с образуване на кисти и възможност за натрупване на течно съдържание в матката (Dow, 1959; Ortega-Pacheco et al., 2012).
При CHE ендометриумът е удебелен поради увеличаване на размера и броя на ендометриалните жлези. Хиперпластичните и хипертрофираните жлези увеличават секреторната активност с натрупване на стерилна течност в жлезите и лумена на матката с образуване на мукометри (серомуцинозни до муцинозни) или хидрометри (серозни), в зависимост от вискозитета на маточното съдържание (De Bosschere et al. . 2001). Хемометърът е състояние с хеморагично съдържание в маточната кухина. Тази патология е рядка (Troxel et al., 2002; Barrand, 2009).
Поява
Moxon et al. (2016) в проба от 240 кучки от големи породи (лабрадор, златен ретривър, немска овчарка, гладък ретривър и хибриди) изследва потенциалната връзка между възрастта и потвърждаването на кистозна ендометриална хиперплазия чрез ултрасонография. Тридесет и две кучки бяха изследвани всяка година от 3-годишна възраст до 6-годишна възраст и повече (на 6-годишна възраст кучките бяха изключени от активно размножаване). Разпространението на CHE за тези кучки е 56,3% (n = 18). Възрастта при поставяне на диагнозата варира от 3,8 до 7,3 години (средно 5,8 ± 0,25 години).
Авторите заключават, че разпространението на хиперплазия се увеличава с възрастта всяка година, така че броят на кучките, засегнати от CHE, се е увеличил от 6,3% на 3-годишна възраст до 56,3% на 7-годишна възраст (Moxon et al., 2016). Появата на CHE souk е обобщена от авторите в Раздел № 1.
Maya-Pulgarin et al., (2017) установяват патология на матката и яйчниците при 2,11% (Колумбия) при превантивна овариохистеректомия при 3600 клинично здрави кучки. Според тези автори патологията на маточните кучки се увеличава с възрастта им (кучки до 1 година 6,6%, от 1 до 3 години 44,7%, 4 до 6 години 31,6% и над 7 години 17,1%). От микроскопски потвърдените лезии на матката, кистозната ендометриална хиперплазия представлява 19,7%.
Етиопатогенеза
Пролиферацията и апоптозата участват в циклични промени в ендометриума на кучките по време на естрозния цикъл (Van Cruchten et al., 2003; Van Cruchten et al., 2004). Типични патологични находки са пролиферацията на ендометриума и кистозната дегенерация на ендометриалните жлези, понякога съчетани с повишена секреторна активност на жлезите и натрупване на слуз в лумена на матката (мукометър, хидрометър). Въпреки че заболяването може да започне в по-млада възраст и може да прогресира бавно, клинични признаци като нарушения на плодовитостта или вагинални секрети от лигавицата обикновено се наблюдават в по-напреднала възраст.
Еструсният цикъл все още може да бъде редовен (Egenvall et al., 2001). Патогенезата на CHE все още не е изяснена в достатъчна степен, но е добре известно, че по време на естралния цикъл матката е засегната от естрогени (E2), които задействат пролиферацията на ендометриума и увеличават броя на прогестероновите рецептори (P4; Фиг. № 1).
Фиг. No1 - Две микрофотографии показват напречни сечения на маточни рога на еднакво големи възли с различни етапи от цикъла на естроза.В горната снимка на възела в анестерата луменът на матката е заобиколен от неактивен ендометриум. Долната фигура показва удебеляването на хиперпластичния ендометриум на кучката в началото на естера. Фигурата показва периферната лента на хиперпластичния секреторен жлезист епител, съседен на лумена. Тъй като цикълът на хипертрофия и хиперплазия продължава, той се разпространява в целия ендометриум. Оценката на хистологичните характеристики на ендометриалната тъкан при биопсия дава информация за етапа на цикъла. Източник: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/rda.12064
Диагностика
Клиничен преглед
От общата медицинска история собствениците обикновено не съобщават за нарушаване на цялостното здравословно състояние. Гинекологичният преглед може да открие вагинално отделяне от лигавицата. Репродуктивната анамнеза при разплодни кучки съобщава за безплодие (малък брой кученца) до безплодие (неуспех на оплождането; England et al., 2012; Mir et al., 2013).
Много кучки с възпаление на матката нямат симптоми на заболяването и вагиналната цитология е нормална в повечето случаи (Verstegen et al., 2008; Mir et al., 2013).
Промените в ендометриума въз основа на клиничните симптоми се класифицират в четири типа (Dow, 1959). То е:
- Кистозна ендометриална хиперплазия тип 1 (CHE) без възпалителен процес и без клинични признаци.
- CHE тип 2 с остър ендометрит. В повечето случаи присъстват жълти тела. Левкоцитоза. Клиничните признаци зависят от степента на ендометриален отговор и разтягане на матката, но като цяло кучките показват признаци на заболяване.
- Субакутен ендометрит тип 3 с ендометриална инфилтрация от мононуклеарни клетки и кистозни промени в ендометриалните жлези. Клиничните признаци са по-изразени, отколкото при тип 2. Откриваме значително увеличение на броя на левкоцитите.
- Тип 4 Хроничен ендометрит с ендометриална атрофия. Тежестта на клиничните признаци зависи от степента на левкоцитоза. Настъпва раздуване на корема и увреждане на други вътрешни органи (бъбреци, черен дроб).
Хематологично/биохимично изследване
Понастоящем използваните параметри на хематологичното и биохимичното изследване, във връзка с произхода и персистирането на CHE, не се нарушават.
Ултразвуково изследване
Ултразвуковото изследване, което предоставя подробна информация, е най-подходящо за диагностика на CHE
за дебелината на ендометриума, външния му вид и наличието на фиброза или кисти. Сонографски е възможно да се видят пролифериралият ендометриум, множествените кисти в маточната стена и ендометриума, които понякога запълват лумена на матката, както и различните обеми течност в лумена. В много случаи присъстват кисти на яйчниците.
В клиничното си проучване Bigliardi et al. (2004) оценяват матката на 45 кучки след овариохистеректомия (OVHE) с диагноза CHE/пиометър. При ултрасонографската диагностика преди OVH авторите разделят кучките на четири групи:
- Група А: Липсват кисти на ендометриума, непроменена повърхност на ендометриума и анехогенно маточно съдържание.
- Група Б: Няколко малки кисти в ендометриума, нормален външен вид на ендометриума, анехогенно съдържание на матката.
- Група С: Голям брой големи ендометриални кисти, неправилна повърхност и хипертрофичен ендометриум.
- Група D: Голям брой големи ендометриални кисти във всички участъци на матката, неправилна повърхност и хипертрофичен или атрофичен вид на ендометриума, хипер-ехогенно съдържание на матката.
За всички възли авторите отчитат съдържанието в матката (65% гной, 25% слуз, 10% кръв).
Биопсия на матката
Възпалението и маточната инфекция могат да бъдат диагностицирани и чрез биопсия от черепната част на тялото на матката след трансцервикална катетеризация по време на естра, но също и на друг етап от цикъла. Съобщават се обаче усложнения след катетеризация и биопсия (хемомукометър и ендометрит; Günzel-Apel et al., 2001; Christensen et al., 2012; Mir et al., 2013).
Според Fontaine et al., (2009) най-доброто време за биопсия/промивка е ранната анеструса, когато съдържанието на прогестерон е нула и по този начин възможността за насърчаване на инфекцията е минимална.
Клинична картина
При мукометър, хидрометър и хематометър няма бактериална инфекция (Hagman et al., 2006b).
CHE може да причини безплодие или хроничен ендометрит.
При хематометъра наблюдаваме от време на време леко кърваво отделяне от гениталиите.
Външен вид на ендометриума при аутопсия на матката
Макроскопска патология
Хистологична находка
Класификация на патологичните промени в матката
Терапия
Овариохистеректомията и консервативното лечение са терапевтични възможности за кистозна хиперплазия на женския ендометриум. Консервативното лечение на CHE е възможно само в определени случаи. Консервативното лечение трябва да бъде ограничено до разплодни кучки с лека степен на заболяване и редовни цикли; и в случаите, когато овариохистеректомия не е възможна. Лечението на CHE кучки може да се извърши чрез многократно приложение на антипрогестерон (аглепристон) в комбинация с широкоспектърни антибиотици. Консервативно лечение е аглепристон 10 mg/kg, s.c. два пъти по 48 часа разлика. Ако сонографското изследване потвърди постоянството на находката в матката, можем да направим още две инжекции на 8 и 15 ден (Fieni, 2006). Болестта не може да бъде напълно излекувана по консервативен начин, а само забавя по-нататъшното й развитие. Англия и др. (2012) препоръчват краткотрайно приложение на системни антибиотици, което подобрява маточните контракции и перфузия след чифтосване и може да увеличи плодовитостта. Частична корекция на патологичните промени в матката може да настъпи в рамките на четири седмици. Прогнозата е лоша при по-възрастни кучки с напреднали състояния (висока пролиферация, ендометриални и яйчникови кисти) и нередовни цикли. Единственият възможен начин за лечение на тези кучки е само OVHE.