MUDr. Татко Geist, MUDr. Игор Мартуляк, д.м.н. Павол Шварч; Център за изследване и лечение на болка, NsP Ф. Д. Рузвелта, Банска Бистрица
Въведение
Епидуралните инжекции в по-голямата част от случаите се използват за анестезия за операция, акушерска аналгезия и управление на болката. Редица ферми се прилагат към епидуралното пространство за осигуряване на самата аналгезия (аналгетици, местни анестетици) или за подпомагане на техния аналгетичен ефект (кортикоиди, адреналин, катапрезан и др.).
В опит да минимизират последиците от по-радикалното лечение на болки в кръста, анестезиологичните процедури излизат на преден план след „бума“ на неврохирургичното лечение в миналото. За разлика от хирургичното лечение, приложението им е по-малко взискателно за пациента и лекаря, то носи със себе си по-малък брой усложнения, може да се извършва и амбулаторно, по-евтино е. Най-малкото обаче те имат много добър и дълготраен благоприятен ефект върху проблемите на пациента. Те се използват главно за решаване на проблема с лумбосциатен синдром (LIS) - компресия и псевдорадикуляр. Епидуралните блокажи се открояват сред анестезиологичните процедури. Те обикновено се прилагат в лумбалната част на гръбначния стълб. Прилагането им по каудален подход - т.е. през canalis sacralis - все още се вижда рядко.
Защо каудални епидурални блокажи ?
При синдрома има дразнене и по този начин болка в мястото, където твърдата мозъчна обвивка и кората се дразнят механично, съответно. химически - чрез възпаление. Следователно в случай на целенасочено лечение с епидурално приложение е желателно те да бъдат максимално приближени до засегнатата област, в най-подходящата форма на приложение. При пациент с LIS се предпочита каудален подход множество причини: 1. анатомията на каудалния канал значително намалява възможността за интратекално приложение на разтвора, 2. разтворът, приложен от лумбалния подход, се разпространява в посока на по-малко съпротивление - т.е. краниално - и не достига зоната на компресия, 3. в случай на въвеждане на катетър каудален достъп до зоната на компресия 1 .
От анестезиологичните процедури, използвани за лечение на болка с ниско ниво, епидуралните блокажи в лумбалната област са най-често използвани или веднъж и многократно, но по-често с въвеждането на епидурален катетър за дългосрочно приложение. Използва се и техниката на транскутанното перирадикулярно и фасетирано пръскане. Много малко работни места в света (при лечение на болка в кръстната област) се възползват от каудалното епидурално приложение на лекарства, т.е. към canalis sacralis. Една такава техника е прилагането на т.нар каудални блокажи под налягане.
Механизъм на действие
По този начин прилагането на разтвора чрез каудален подход ще осигури добър достъп на фермерите до засегнатите нервни корени и по този начин по-добро влияние върху патологичните процеси на мястото на компресия. Въпреки това, в случай на каудални блокажи под налягане, механизмът на действие е сложен. Прилага се разтвор на местна упойка и кортикостероид, разреден с физиологичен разтвор под налягането на накапания обем.
Местна упойка ще осигури прекъсване на патологичните гръбначни вериги и актуална аналгезия в засегнатия дерматом. Нервните окончания на дълбоките структури на гръбначния стълб (външният пръстен на фиброза и капсулите на фурнирните стави) са част от проприоцептивна система, която отговаря за тонуса на паравертебралните мускули. Дразненето на тези нископрагови нервни окончания може да доведе до мускулни спазми, които са трудни за въздействие 2. Именно на това ниво по време на многократно прилагане на локални анестетици се прилага прекъсването на активирани гръбначни вериги и по този начин се осигурява постепенно отпускане на съкратените паравертебрални мускули. Това е много важно в случай на болка в кръста, тъй като соматичната мускулна болка често е най-важният компонент в цялостната картина на болката на пациента и често формира една от причините за хирургична недостатъчност 3. След проникване в тъканта, местните анестетици, поради алкалната си природа, също имат положителен ефект върху възпалителните реакции на мястото на компресия, които могат да бъдат потенцирани чрез добавяне на малко количество бикарбонат.
Кортикостероиди - като втори компонент - той играе значителна роля в каудалните блокажи под налягане. Той е доминиран от неговия противовъзпалителен, антидим мембрани стабилизиращ ефект. Прилагането на стероиди върху епидуралното пространство има доказан, несъмнено добър ефект при лечението на болки в кръста в продължение на 40 години. В скорошно проучване от Медицинския колеж на Wincosin 4 те разгледаха ефекта на епидуралните кортикостероиди при пациенти с болки в кръста в продължение на една година след приложението. Установено е, че пациентите, които реагират добре на това лечение в началните му етапи, се връщат на работа с висок процент след една година, спят по-добре, съобщават за значително по-висок процент на намаляване на болката и обезболяване, отколкото пациенти или пациенти, подложени на лечение.
Показания TKB
Поради сложния им ефект, TKB може да се прилага не само при компресионен корен, но и при псевдорадикуларни синдроми. Тук ефектът на локален анестетик се използва главно за прекъсване на патологичните гръбначни проприоцептивни вериги, което отпуска спастичните паравертебрални мускули и позволява мобилизирането на функционални блокажи на гръбначните стави. Но дори и тук точната диагностика е много важна. Независимо от това, по-голямата част от пациентите, показани за прилагане на серум TKB, са изразили кортикални симптоми. Споменахме, че най-честата причина за компресия на нервното ядро в областта на LS е хернията (изпъкналостта) на междупрешленния диск. Следователно, за тази диагноза, в сътрудничество с невролози и неврохирурзи, разработихме следните индикации за приложението на TKB 8:
1./Не работи пациенти (оптимално с проверен HID):
- остра компресивна LIS (с изключение на синдрома на кауда и пациенти с остра инвалидност с бързо прогресиране на обострени симптоми)
- хронична компресия LIS след неуспех на нормалното фармакологично-рехабилитационно лечение.
2./Хирургия пациенти:
- с рецидив на клинични затруднения, но с изключение на рецидив на HID, в рамките на 3 месеца след ламинектомия (при тези пациенти това вероятно е потискане на корена от образуващия се белег)
- пациенти от 3 месеца след операция с КТ проверен, но не потвърден хирургически HID (отново това е компресия на нервния корен в срастванията)
- пациенти с нов остър HID в същата или различна област.
Тези показания се отнасят не само за пациенти с проверен HID, но също така и за пациенти с следоперативни сраствания в епидуралното пространство, остеофити и евентуално и за пациенти с по-тесен гръбначен канал и стеснена странична рецесия (тук е посочено хирургично лечение).
По принцип може да се каже, че TKB е показан при всички пациенти с LIS, както остри, така и хронични, компресивни и псевдорадикуларни, с изключение на тези, които са спешно показани за хирургично лечение или за които приложението на TKB е невъзможно. Основното условие във всички случаи е определянето на диагнозата, включително CT (NMR) изследване, ако е възможно.
Техника на приложение
Многократно прилагаме разредена местна упойка върху епидуралното пространство, чийто обем постепенно се увеличава. Обикновено използваме 2% артикаин (Ultracaine), разреден във физиологичен разтвор до 0,5% (2,5 ml артикаин + 7,5 ml F1/1). по-рядко бупивакаин Тук е по-изгодно да има по-бърз и по-кратко действащ артикаин. Ако искаме по-дълъг ефект от локалната анестезия, използваме 0,5% бупивакаин (Marcain - разреден до 0,125%) или комбинация от бупивакаин с артикаин, или добавяме към разтвора около 0,2 - 0,3 ml 8,4% NaHCO3. В първото и обикновено също и в последното приложение ние също прилагаме епидурални кортикоиди, но никога с интервал по-малък от 10 дни и общо максимум 3 пъти в един серум. Използваме Diprophos (бетаметазон) в доза от 2 mg главно защото има бърз и дълготраен компонент и по-малък размер на кристалите от други стероиди.
Цялата методология на приложение е индивидуална за всеки пациент. Изпълняваме 3 - 9 приложения в поредицата, средно около 5, с различни интервали от време. При остри състояния ги прилагаме ежедневно (3 - 4 дни подред), след това постепенно удължаваме интервалите (до 3 - 2 пъти седмично), при хроничните състояния интервалите са по-дълги: след 2 - 3 приложения над l. Обикновено продължаваме със скорост l x седмично с почивки. Също така, обемът на прилагания разтвор е индивидуален. Обикновено прилагаме 20 - 30 ml по време на първото приложение, което увеличаваме нередовно при следващи приложения до около 70 ml в края. Приложихме максимум 90 мл. При пациенти след операция за HID, обемът на гръбначния канал значително намалява, понякога е проблем да се инжектират 5 ml разтвор с болка. Цялата поредица от приложения, според субективните нужди на пациента и обективните неврологични находки, се повтаря при някои пациенти около два пъти годишно, рядко по-често.
При пациенти, които многократно имат лошо поставена игла (болка, страх от многократно приложение, лоши анатомични условия) или компресия на нервен корен в следоперативния белег, ние не правим единични инжекции с иглата, а въвеждаме епидурална в сакралния канал.
Нашият опит - набор от пациенти
Прилагаме каудални блокади на натиск върху нашите пациенти от май 1994 г. Те обикновено се изпращат в нашия Център за болка със затворена диагноза, главно от неврологията на 126 пациенти (72,4%), неврохирургия 8, областния лекар 23, а също и от вътрешния отдел. 6, от друга амбулатория на болка 2, ортопедия 5 и отделението по трудова медицина 3 пациенти. От 565 нови пациенти, прегледани в нашия център през 1996 г., пациентите с LIS представляват 18,6%. Нашите файл 174 пациенти ние го разделихме на 3 групи:
А - неоперативен остър (страдащи от LIS за по-малко от година) = 51 пациенти,
B - неопериран хроничен (страдащи повече от 1 година) = 62 пациенти a
C - операция за HID = 61 пациенти. Имаше 77 мъже (44,25%), 97 жени (55,75%) със средна възраст A: 47,4 години (72-23), B: 47,0 години (72-26) и C: 45,3 от годината (68 - 25 ).
Среден брой приложения е в група А: 4.8 (9-1), В: 4.9 (8-2), С: 4.8 (8-1) в един серум. При 13 пациенти повторихме серума още веднъж, за да влошим състоянието, при 2 пациенти още два пъти.
Среден максимален обем от приложения разтвор е в група А: 51,1 ml (90-20), B: 53,0 ml (80-30), C: 50,6 ml (80-20). В групата от 30 оперирани пациенти, след 1 операция: 46 пациенти, след 2 операции: 13 пациенти и след 3 операции: 2 пациенти.
Средният брой години от първата операция е бил 5,6 години (0,5-30,0).
Оценихме ефекта от лечението при следващия преглед след края на приложението на TKB, т.е. след 2-3 седмици, или полученият ефект беше коригиран при следващи посещения. Пациентите оценяват промяната в болковия статус, промяната в качеството на живот и общата полза от това лечение. Използвахме 4-степенна т.нар. устна скала за оценка (Вербална рейтингова скала), пациентите биха могли да оценят ефекта от лечението като степен I - състояние без проблеми, II.- значително подобрение, III.- леко подобрение и IV.- без подобрение. Желаният ефект от терапията е степен I или II. 9 .
Резултатите
Ние обобщихме ефекта от нашето лечение в следните таблици:
Таблица No. 1: Ефект от лечението в група А (неопериран остър - 51 пациенти).
Таблица No. 2: Ефект от лечението в група В (неопериран хроничен - 62 пациенти).
Таблица No. 3: Ефект от лечението в група С (хирургия - 61 пациенти).
Таблица No. 4: Сравнение на ефекта на TKB и при трите групи пациенти.
Таблица No. 5: Ефект от лечението в цялата група (174) от пациентите.
Оценка и дискусия
Тези данни показват, че ефектът от TKB е значително по-добър при пациенти, които не са оперирани за HID. Няма значителна разлика между групите с остър и хроничен LIS, при които сме постигнали желания ефект при до три четвърти от пациентите. Дори при приблизително 50% от оперираните пациенти ефектът от това лечение е отличен. При цялата група пациенти (174) постигнахме желания ефект от лечението (I + II) при 64,4% от пациентите. Не забелязахме сериозни странични ефекти и усложнения при прилагането на TKB.
Въпреки използването на епидурален подход при лечението на болки в кръста в продължение на около 40 години, каудалният подход към епидуралната блокада все още се подценява. Той се използва широко само за анестезия при деца. В обширната налична литература успяхме да получим само 2 материала за използването на каудални епидурални блокади при лечението на LIS 1.10 и за прилагането на каудална блокада под налягане или с обем по-голям от 20, 30 ml не открихме всяко споменаване в литературата. На нашето работно място използвахме методологията според Vondráčková и Miloschewský (FNsP в Буловка, Прага), когато прилагахме TKB.
Разбира се, изолираното прилагане дори на най-добрата методология на лечение не би имало дългосрочен ефект. Следователно е необходимо да се прилагат други налични фармакологични и нефармакологични процедури за лечение като част от комплексното лечение.
Заключение
По-голямата част от нас поне веднъж в живота си страда от болки в кръста. Това заболяване може, като се вземат предвид задействащите фактори и условията на неговото възникване, можем спокойно да причислим към т.нар болести на цивилизацията. Това е една от най-честите причини за дългосрочна неработоспособност в страните от Европа и Северна Америка, с преобладаване от 80 до 100% сред производителното население 11. Следователно, всяка нова процедура или техника, насочена към лечение на лумбага или LIS, трябва да бъде въведена в обширна клинична практика и проверена в полза на всеки пациент, страдащ от болки в кръста, след проверка на тяхната ефикасност и безопасност.