Инфекции на пикочните пътища/IMT/при децата са втората по честота след респираторни инфекции. До 50% възникват на базата на вродени аномалии на уропоетичния тракт/UT /. Курсът им се характеризира с тенденция към рецидив. Те могат да доведат до постепенно разрушаване на бъбречния паренхим, което се проявява в хипертония и развитие на бъбречна недостатъчност. Те включват много клинични единици с различна патогенеза и широка вариабилност на симптомите.

инфекции

Видът и ходът на инфекцията зависят от защитните сили на гостоприемника и микробно-индуциращата вирулентност.

Защита на домакина засяга: поток на урина, UT обструкция, плътност на рецепторите на P fimbria върху уроепител, бактерицидна активност на уроепител, наличие на секреторни имуноглобулини А в урината и хуморален имунитет/способност на организма да произвежда антитела /.

Предизвикващият микроб са най-често срещаните Escherichia coli, при рецидиви на щама Protea, по-рядко Streptococcus fecal, Pseudomonas, при новородени Klebsiel. Фактори на вирулентност. coli/зависят от антигенната структура на Е. coli.Автоматичният O антиген произвежда ендотоксин, капсулният К антиген предотвратява фагоцитозата. От голямо значение за вирулентността е наличието на фимбрии, особено Р фимбрии, космените фоликули на повърхността на бактериите, които имат адхезини на върха си, улесняват прикрепването на бактериите към рецепторите на уроепителните клетки.

Патогенеза на IMT: Бактериалните ендотоксини, които действат на мястото на проникване на бактерии, и двете водят до прилепването на гранулоцитите в капилярите и причиняват бъбречна исхемия и стимулират производството на простагландини и цитокини. От цитокините интерлевкин 1 (IL 1) стимулира IL 6 чрез верижна реакция, която индуцира образуването на реактори с остра фаза (CRP, орозомукоид, Le, FW) и IL 8 - хемотактичен цитокин, който активира фагоцитозата. По време на фагоцитозата от възпалението на увредените клетки се отделят токсични кислородни радикали и лизозомни ензими, които допълнително влошават увреждането на тъканите.

Въз основа на клиничната картина IMT може да бъде разделен на

1. симптоматични инфекции със специфични симптоми на възпаление на бъбреците -Пиелонефрит или долните пикочни пътища - Цистоуретрит.

2. Инфекции с неспецифични симптоми

Лабораторни находки: Основният диагностичен критерий за IMT е констатация значителна бактериурия в количество над 10 5 бактерии/ml урина в съответствие с принципите на правилното събиране на урина При по-големи, сътрудничещи деца, след почистване на гениталиите, средна струя урина се събира директно в хранителната среда (тест Spofa) . При кърмачета и малки деца урината се събира в стерилни найлонови торбички, които не трябва да се залепват върху гениталиите повече от 60 минути, за да се предотврати бактериалният растеж. Дори при кърмачета, при добро сътрудничество с майката, е възможно да се вземе проба от средната струя урина, която е най-надеждна. В случай на симптоматична инфекция, броят на бактериите вече е значителен в размер на 10 3/ml урина, а в случай на събиране на урина чрез надпубисна аспирация (при новородени и момчета с фимоза) всяка поява на бактерии.

Друга находка е присъствието левкоцити в уринарна утайка . При изолирана левкоцитурия трябва да се изключи възпаление на външните гениталии (вулвитит при момичета, баланит при момчета) .Може да се открие и протеинурия и/или лека хематурия, особено при пиелонефрит. Увеличаването на NAG в урината (над 5) показва освобождаването на лизозомния ензим от увредените бъбречни тубуларни клетки при пиелонефрит.

IN кръв при пиелонефрит има повишена седиментация, брой левкоцити, CRP, които са непроменени при инфекция на долните пикочни пътища. Промени в биохимията на кръвта /creatinin.urea,Ca,P,Astrup/ не са налице, освен ако това не е стадий на бъбречна недостатъчност.

От тестовете за бъбречна функция, тубулната функция е засегната при пиелонефрит, по-специално тя е намалена бъбречна концентрация. Това може да бъде оценено чрез изследване на спонтанна осмолалност в ранна проба от урина и проверка при ниски нива след приложение на Adiuretin./при нормална бъбречна концентрация се постига осмоларност над 900 mOsm/kg.

Клинична картина: Най-важното е да се разграничи бъбречната инфекция - пиелонефрит от инфекция на долните пикочни пътища - уретроцистит, тъй като сериозни усложнения възникват от късното диагностициране и неадекватното лечение на бъбречното възпаление. Диагностицирането на бъбречно заболяване не е проблем, ако се проявява със специфични симптоми. Въпреки това, при деца и особено в най-младата възрастова група тези специфични симптоми липсват и диагнозата е трудна, ако не се вземат предвид. Във всеки случай, когато бъбречното възпаление не може да бъде изключено със сигурност, когато симптомите са неспецифични, трябва да се предполага бъбречно увреждане и да се предприеме подходящ диагностичен и терапевтичен подход.

Остър пиелонефрит се характеризира с промяна на общото състояние с температура над 38 0 C, анорексия, летаргия, болка в лумбосакралната област, положително изтичане или дори симптоми на нарушения на долните пикочни пътища като често и болезнено уриниране.

Остър цистоуретрит налице са само локални симптоми, често и болезнено уриниране без общи прояви.Инфекциите на долните пикочни пътища са чести при момичетата, поради анатомичните условия в гениталната област.

Неспецифични симптоми,което IMT се проявява при кърмачета и деца най-младата възрастова група са субфебрилитет, анорексия, неуспех в процъфтяването, неопределена коремна болка, енуреза, повръщане, диария, сепсис.

Безсимптомна бактериурия/ABU / е констатацията на изолирана бактериурия, която се открива най-вече при скрининг, независимо дали на бебета или деца в училище, при които се извършва такъв скрининг. Ако се спазват условията за правилно събиране на урина, същият микроб трябва да бъде намерен в значителни количества в три последователни проби от урина. Констатациите от скрининга на ABU са деца без субективни затруднения с отрицателна обективна находка по време на физически преглед. В повечето случаи ABU изчезва спонтанно в рамките на няколко месеца. Само в малък процент от случаите при тези деца се открива вродена деформация на UT, което трябва да се изключи при всеки случай на потвърдена ABU чрез извършване на сонографско изследване на бъбреците. Лечението при липса на вродена аномалия не е необходимо и може да навреди. Това твърдение се основава на хипотезата, че ABU са причинени от ниско вирулентни бактерии, които заемат рецептори върху уроепителните клетки. По време на лечението с антибактериални лекарства тези бактерии се унищожават, освобождавайки рецептори за по-вирулентни бактерии, които водят до клиничната проява на заболяването (пиелонефрит).

IMT лечение: Прилагат се общите принципи на всички форми на инфекция режим на пиене с много течности, често уриниране, че бактериите нямат време да се размножават в урината на пикочния мехур, която е подходяща хранителна среда, и за която се грижат редовен стол.

Специфично антибактериално лечение има за цел да премахне инфекцията и да предотврати увреждане на бъбреците. Лечението се урежда от резултата от изследване на урина, но в много случаи при високи температури и промени в общото състояние не можем да чакаме резултата, но трябва незабавно да започнем лечението въз основа на емпиричния опит.

Остава проблем в момента избора на правилното лекарство както и дължина на сервиране за всеки вид инфекция. Като цяло изборът на подходящо лекарство трябва да се ръководи от микробиологичната ситуация в региона. При пиелонефрит трябва да се използва антибактериално лекарство с бактерициден ефект. Сред антибиотиците цефалоспорини (Zinacef, Zinat), аминопеницилини, потенцирани от бета-лактамазни инхибитори (Augmentin, Unasyn) или аминогликозиди (Gentamycin, Netilmycin) са подходящи лекарства. Понастоящем флуорохинолоните са много ефективни, но те могат да се използват само при деца на възраст над 12 години. При инфекции на долните пикочни пътища това са предимно химиотерапевтици (сулфонамиди в комбинация с триметоприм, бисептол, флуорохинолони с посоченото ограничение). Винаги е необходимо да се реши или премахне или модифицира настоящият вроден дефект.

Продължителност на лечението при Острият пиелонефрит се съкращава до 10 до 14 дни, Динамиката на маркерите за остро възпаление е добър ориентир. При септични температури, по време на повръщане и при кърмачета, избраният антибиотик се прилага интравенозно през първите 2-3 дни и продължава през устата през следващите дни. Поради известното увреждане на бъбречната тъкан от токсични кислородни радикали, се обмисля предварително лечение малко преди употребата на антибиотика дексаметазон. Подходящи са и т.нар чистачи на кислородни радикали, особено витамин Е.

За лечение инфекции на долните пикочни пътища само краткосрочно 3 дни терапия.

Препоръчва се за юноши и юноши единично лечение,при които се прилага пълна дневна доза от избраното лекарство в единична доза.

В допълнение към лечението на остри инфекции при IMT се използва профилактично лечение, при които се прилага дълго време в продължение на 6 седмици-6 месеца или по-дълго, за да се предотврати рецидив на лекарството вечер в доза, която е 1/3 -1/4 от целодневната доза. Показания за такова лечение са кърмачета след остър пиелонефрит, по-големи деца след рецидив на пиелонефрит в продължение на 6 седмици и деца с везикоренален рефлукс за продължителността на рефлукса, което не е безусловно, като в този случай трябва да се проследява клиничното състояние и наличието на инфекция.

Възможни са и повтарящи се инфекции, които застрашават пациента с увреждане на бъбреците имуномодулиращо лечение,за които има наличен препарат Urovaxom,който съдържа различни видове микробни антигени или Автоваксина направен чрез отслабване на собствения бактериален щам на пациента, получен от урината на пациента. Тези имуномодулатори се прилагат непрекъснато в продължение на 3 месеца или от 3 до 6 месеца в продължение на 10 дни на месец.

Заключение: Инфекциите на пикочните пътища при деца са особено сериозни в млада възраст, когато бъбречната тъкан е най-уязвима към инфекция. Необходимо е да се мисли за IMT при деца, особено при неспецифични прояви, да се диагностицира IMT възможно най-скоро и да се лекува правилно . Винаги имайте предвид честото присъствие на вродени малформации, които трябва да бъдат открити чрез подходящи не обременяващи изследвания.

Децата с IMT трябва да бъдат лекувани. Само спазването на правилните процедури ще предотврати появата на необратими промени и по този начин ще предотврати развитието на хронична бъбречна недостатъчност.