хранително

  • елементи
  • Въведение
  • Хранене, хранене и растеж на деца с ХП
  • Бяха оценени нуждите от психосоциална подкрепа за детето, семейството и болногледачите?
  • бебето расте правилно?
  • Безопасност: храненето е безопасно?
  • Ефективност: храненето е ефективно за детето и семейството?
  • Начин на хранене: как трябва да се храни бебето?
  • Хранителни изисквания: от колко се нуждае детето?
  • Хранителна подкрепа: какво трябва да получи детето?
  • обобщение

елементи

  • Хранене
  • Детски неврологични разстройства
  • Поправка на тази статия е публикувана на 18 декември 2013 г.

В тази добавка събрахме доказателства и най-добри практики по отношение на управлението на храненето на деца с церебрална парализа (CP), за да предоставим на неспециалистите набор от прости, практически предложения, които да им помогнат да се справят по-добре със сложните и взискателни нужди на тези деца . Всяка статия съдържа специфики по отношение на хранителната оценка и/или управлението на тези деца.

Успехът на неонаталната интензивна терапия и напредъкът в поддържащите грижи доведоха до появата на голяма група деца с KO, които са изложени на риск от недохранване. Хранителният дефицит и растежът при тези деца често не се признават или не се считат за страни с нисък приоритет. Недохранването при деца с ХП може да има различни неблагоприятни последици, включително неуспех в растежа, намалена мозъчна функция, нарушена имунна функция, съкратена циркулация и намалена сила на дихателните мускули. Това е особено убедително предвид данните, че лошият растеж при деца с МС е свързан не само с лошо здраве и социално участие 1, но и с повишена смъртност. 2 Вниманието към хранителния статус на децата с ХП трябва да бъде съществена част от цялостното им управление.

Хранене, хранене и растеж на деца с ХП

По различни причини, особено поради намалена подвижност и недохранване, децата с ХП растат по различен начин от невротипичните деца. С нарастващите нива на двигателни щети растежът се разширява много повече. Храненето и храненето са тясно свързани с растежа и представляват някои много специфични предизвикателства пред тази популация. Засега няма „златен стандарт“ за управление на храненето, растежа и храненето при деца с ХП; Все още обаче има достатъчно доказателства в подкрепа на най-добрите практики. Нашата способност да разбираме, измерваме и да се намесваме в оптимизирането на храненето и растежа на тези деца е резултат от изследователските усилия през последните 20 години.

В идеалния случай децата с CP ще бъдат обгрижвани в мултидисциплинарна среда с достъп до различни специалисти. В такава среда „екипът за хранене“ трябва да включва експерти, които да разберат ефекта от здравословните проблеми, да измерват растежа, да управляват механизмите за хранене и хранене и да предоставят социална подкрепа. Понякога здравните специалисти се оказват да управляват тези деца изолирано или да ръководят екип, който няма опит с това население.

Както в повечето лекарства, няма подход „универсален за всички“, затова ви препоръчваме да зададете следните общи въпроси относно храненето, храненето и растежа на отделно дете с ХП, което трябва да ви помогне да вземете решение.

Бяха оценени нуждите от психосоциална подкрепа за детето, семейството и болногледачите?

Първата стъпка в оценката на растежа и храненето е да се разгледа перспективата на детето и неговото семейство. Храненето е ключов социален компонент в живота на детето и родителите/гледачите могат да възприемат растежа на детето като отражение на способността му да се издържа.

Структурираната подкрепа трябва да бъде интегрирана в пътя на лечение и да бъде включена в плана за грижи преди и след интервенциите и редовно през целия живот на детето. Трябва да бъдат назначени експерти с подходящо обучение и разбиране, за да се гарантира, че се разглеждат всички емоционални, практически и финансови проблеми.

бебето расте правилно?

Антропометричната оценка е крайъгълният камък на оценката на растежа. Измерването на растежа на дете с ХП обаче може да бъде предизвикателство, тъй като инструментите за измерване не винаги са на разположение в обща педиатрична клиника. Като надежден и валиден метод за получаване на прогнозна височина за деца, които не могат да получат надеждна височина, се препоръчва да се използват сегментни мерки. В някои възрастови групи са налични уравнения за изчисляване на височината от дължината на лакътната кост, височината на коляното и дължината на пищяла. 3, 4, 5, 6 Теглото трябва да бъде получено в цифров мащаб и да се вземат предвид теглото на дрехата и бельото. Везните за инвалидни колички или претеглянето на детето с родителя и изваждането на родителските тежести осигуряват надеждно тегло, ако детето не може да стои на кантара.

Доставчиците на грижи за деца използват описателни криви на растеж, за да преценят дали детето расте адекватно. Въпреки че децата с CP могат да бъдат по-малки и по-леки с по-малко мускулна и костна маса от невротипичните деца, няма достатъчно доказателства, които да подкрепят използването на специфични за CP криви (те описват как група деца са нараснали, а не по лекарско предписание, отколкото трябва да растат.) Най-важното е да наблюдавате бебето с течение на времето и да се уверите, че то расте по собствената си крива на растеж. При кърмачета се препоръчва растежът да се оценява на всеки 1-3 месеца; в случай на по-големи деца, честотата на оценяване може да варира в зависимост от техния хранителен статус и здравословно състояние.

Методите, използвани за оценка на телесния състав, като индекс на телесна маса или височина, не са валидни при деца с CP, тъй като те не вземат предвид променения телесен състав. 7, 8, 9 Това означава, че може да са необходими специални инструменти за реална оценка на телесните мазнини. Подводното претегляне и енергията на двойно рентгеново поглъщане не са осъществими в повечето центрове като инструменти за редовно оценяване, но когато се грижите за популация от деца с ХП, може да е разумно да инвестирате в ограничаване на стремето или мониторинг на биоелектричния импеданс. Поради тенденцията за централно съхранение на мазнини, намаленият състав на периферната кожа не означава непременно запасите с ниско съдържание на мазнини. Разработени са уравнения за изчисляване на процента телесни мазнини от няколко кожни водорасли и тяхната валидност се оценява в текущи проучвания. 10

Безопасност: храненето е безопасно?

Много деца с CP имат някаква степен на орофарингеална дисфагия, която може да бъде по-изразена при определени текстури. Проблемите с орално и фарингеално заболяване при деца с ХП включват намалено затваряне на устните, лоша функция на езика, сцепление на езика, преувеличен рефлекс на ухапване, тактилна свръхчувствителност, забавено начало на преглъщане, намалена подвижност на фаринкса и лигавене.

На родителите/полагащите грижи трябва да бъдат зададени четири ключови въпроса, за да преценят дали детето има проблеми с храненето/преглъщането и дали се нуждае от по-изчерпателна оценка на храненето (вж. Таблица 1).

Маса в пълен размер

Доставчиците може да поискат проучване на поглъщането, ако съществува риск или история на аспирация или необичайно качество на гласа (дъх, хъски и призрачен), което би означавало опасно преглъщане. Забележително е обаче, че няма пряка връзка между дозата и способността за поглъщане.

Дори при „опасно“ поглъщане повечето деца могат да участват в нехранителна орална стимулация и всички деца трябва да бъдат включени в семейните ястия, ако е необходимо. Нехранителната орална стимулация е важна за развитието на устни умения и за удоволствие. При деца, хранещи се в епруветка, сесиите за „вкус“ трябва да са възможни за 2 до 5 минути, няколко пъти на ден. Няколко капки лимонов сок или ледена вода, дадени с лъжица, могат да помогнат за стимулиране на преглъщането и да доставят удоволствие, без да увеличават риска от аспирация. Рядко се случва детето да приема нещо през устата. Важно е обаче децата да не са изложени на риск от аспирация.

Адекватното настаняване и физическата подкрепа по време на хранене са важни за осигуряване на безопасно хранене. Много деца с CP имат свои собствени персонализирани места за сядане и/или скоба, но може да се нуждаят от допълнителна опора за тялото и главата, за да ги поддържат стабилни и удобни (избягвайки свръхразтягане или огъване) и осигурявайки безопасно преглъщане.

Може да се наложи да се коригират текстурите на храната и дебелината на течността под ръководството на специализиран терапевт за хранене, за да се осигури безопасност на дихателните пътища, да се максимизира диетичната ефективност и да се намали умората по време на хранене. Проблемите с течностите са често срещани и обикновено включват проблем с времето със забавено начало на преглъщане на фаринкса. Проблемите с плътните гладки, бучки или смачкани храни включват остатъци във фаринкса, когато мобилността на фаринкса е намалена. Размерът на болуса може да се манипулира за безопасност при някои деца. Малките болуси са по-лесни за много деца, отколкото за големи деца, въпреки че за някои може да е обратното. Редовната и задълбочена грижа за устната кухина също е от съществено значение за всички деца.

Ефективност: храненето е ефективно за детето и семейството?

По принцип индивидуалното хранене не трябва да отнема повече от 30 минути и болногледачите не трябва да прекарват прекомерно време в хранене (с изключение на други дейности). Някои болногледачи прекарват много часове на ден в храненето на детето си с увреждания и качеството на живот на родителите на деца с ХП може да бъде значително влошено. 11.

Храненето не трябва да бъде стресиращо за болногледача или детето. В идеалния случай диетата ще бъде приятна за детето и семейството. Когато тези условия са изпълнени, детето все още трябва да расте правилно и следователно трябва да получи адекватни хранителни вещества, за да поддържа растежа.

Начин на хранене: как трябва да се храни бебето?

Пълноценното орално хранене не е реалистична цел за всички деца с ХП, но целта трябва да бъде въвеждането на физиологично възможно хранене, което съответства на социалното положение на детето и неговото семейство. Въпреки че повечето деца с ХП ще могат да приемат (някои) храна през устата, други ще изискват алтернативни методи на хранене поради дисфагия, продължително време за хранене и/или недохранване. Лицата, които се грижат за тях, трябва постепенно да бъдат въведени в алтернативни методи на хранене, с чувствителност и внимателно проучване и подкрепа на системата за убеждения в храненето.

Трябва да се обмислят алтернативни методи за хранене, ако детето е погълнато опасно или ако храненето е неефективно и/или недостатъчно. Решението за хранене на детето по алтернативен ентерален път (назогастрална, гастростомия със или без антирефлуксна терапия или постпилорично хранене) трябва да се обмисли с приноса на целия екип, включително семейството. Лицата, които се грижат за тях, може да почувстват невъзможността да хранят детето си „нормално“ като провал и трябва да имат достатъчно и подкрепени възможности за проучване на хранителните възможности.

Хранителни изисквания: от колко се нуждае детето?

Оценката на хранителните нужди на дете с ХП не е лесна. Много деца с CP имат намалени енергийни нужди в сравнение с невротипичните деца и тези разлики се увеличават с нарастващата тежест на двигателните увреждания. Посочва се, че енергийните нужди на деца с тежка CP, които използват мобилност на инвалидни колички, представляват 60 до 70% от нуждите на невротипичните деца. 12, 13, 14 Участието във физическа активност може да увеличи енергийните нужди на деца с ХП и трябва да се вземе предвид при оценка на енергийните нужди.

Съществуват редица методи за изчисляване на енергийната интензивност на деца с CP, въпреки че нито един от тях не е перфектен. Препоръчваме да изберете метод за изчисляване на нуждите и да го използвате като отправна точка. За да се избегне прекомерно или недостатъчно хранене, е необходимо постоянно да се оценява и следи наддаването на тегло и хранителния статус. Ако едно дете расте по своята крива на растеж, това трябва да се счита за успешно. Ако бебето расте адекватно, растежът трябва да се следи на всеки 3-6 месеца, в зависимост от възрастта на детето. Ако растежът расте, може да е необходимо по-често наблюдение.

Няма доказателства, които да предполагат, че нуждите от протеин на деца с ХП се различават от нуждите на типично развиващите се популации и следователно могат да се използват препоръки за типично развиващите се деца. При силно недохранени деца с ХП може да са необходими допълнителни протеини и енергия за подпомагане на растежа. В тези случаи приемът на протеин от 2,0 g/kg на ден и допълнително увеличаване на енергийния прием от 20% трябва да са достатъчни.

Стандартните препоръки за микроелементи (витамини, минерали и микроелементи) трябва да се следват с особено внимание към витамин D, като се има предвид рискът от недостиг на лекарства и недостатъчна слънчева светлина.

Когато се идентифицират нуждите на детето от енергия, протеини и микроелементи, в идеалния случай диетологът (или здравен специалист с добри хранителни познания) трябва да работи със семейството, за да оптимизира приема на детето през орални или ентерални тръби, ако е необходимо.

Хранителна подкрепа: какво трябва да получи детето?

Видът на хранителната подкрепа ще зависи от хранителния статус на детето, способността на детето да консумира достатъчно храна и течности през устата и риска от белодробна аспирация. Лечението от първа линия трябва, когато е възможно, да включва хранителна подкрепа през устата, за да се увеличи съдържанието на енергия, протеини и микроелементи в консумираните храни и течности.

Ако след подходящ период от време (1-3 месеца в зависимост от възрастта и хранителния статус на детето) хранителният статус не се подобри, трябва да се обмисли добавяне с перорални хранителни добавки и/или снабдяване с ентерална тръба. Предлагат се в търговската мрежа редица орални хранителни добавки (глътки), включително продукти на основата на мляко или сок, със или без фибри. Храненето на тези заглавия има предимството, че допринася значително за приема на микроелементи (и потенциално също от фибри), както и осигурява допълнителна енергия и протеини. Подходящото време за тестване на пероралното хранене зависи от възрастта и хранителния статус на детето. Първоначалното проследяване след 1-3 месеца обикновено е достатъчно; децата и децата с лош хранителен статус обаче ще трябва да се проверяват по-често. 15

Ако въпреки оралната хранителна подкрепа наддаването на тегло е недостатъчно, може да се наложи да се обмислят ентерални епруветки. Храненето с ентерална сонда е показано при деца с ХП, които въпреки оралната хранителна подкрепа не са в състояние да задоволят хранителните си нужди през устата; хора с по-тежко недохранване и хора с тежка дисфункция при хранене и преглъщане (което води до риск от белодробна аспирация или продължително и стресиращо хранене през устата). 15, 16 Може да се използва като единствен източник на хранене за деца с опасно поглъщане или за допълване на приема през устата. Линията за ентерално доставяне може да се прилага като болус, периодично или непрекъснато, като се използва ентерална помпа за подаване. Може да е необходима комбинация от продължително хранене през нощта с болуси през деня, за да се осигури адекватно хранене за някои деца. Изборът на подход за ентерални сонда зависи от очакваната продължителност на храненето и клиничното състояние на детето и може да включва назогастрално, гастростомично и постпилорично хранене.

Предлагат се много търговски ентерални фуражи, включително полимерни, полуелементални и елементарни рецепти, адаптирани за различни възрастови групи. Те се различават по енергийна плътност, съдържание на фибри, състав на макроелементи и микроелементи, осмоларност и опаковка. За деца с повишени енергийни нужди или ограничение на течности може да бъде полезна високоенергийна формула. За деца с по-ниски енергийни нужди може да се използва формула с по-ниска консумация на енергия. 14 Хранителните храни с фибри имат потенциални благоприятни ефекти за предотвратяване на диария и запек. Препаратите на основата на суроватка могат да бъдат полезни за деца с лоша поносимост към хранене поради забавено изпразване на стомаха. 18.

обобщение

Накратко, доставчиците, които се грижат за деца с ХП, са отговорни за оценка, преоценка и понякога интервенции, за да помогнат на всяко дете да поддържа оптимален растеж във времето. Това изисква често наблюдение (поне на всеки 3-6 месеца), обширни знания и индивидуализиран подход, който отчита специфичните нужди на всяко дете в неговото или нейното семейство. Детето и семейството трябва да се радват на безопасна диета, диетата трябва да се отглежда, за да осигури адекватни макро- и микроелементи, както и фибри, а детето не трябва да страда от дехидратация. Чувствителният и внимателен подход към всички тези проблеми може да насочи личните лекари при вземането на решения относно храненето, храненето и растежа на тези деца със сложни нужди. Основата на успешното управление е дългосрочен, съвместен, семейно-ориентиран подход, който е "голяма картина".

Тази добавка се предоставя от отдела за професионални педиатрични услуги на Nutricia Advanced Medical Nutrition.