Хипофизни и хипоталамусни заболявания V. Катедра по вътрешни болести LFUK Проф. MUDr. Juraj Payer, CSc.
Хипофизна жлеза Ендокринен орган, съхраняван в основата на черепа в турско седло. Той има 2 части: Аденохипофиза (предна част) - произвежда хормони Неврохипофиза (задна част) - премахва хормоните вазопресин и окситоцин, образувани в хипоталамуса Производството на хормони в аденохипофизата се контролира от хипофизни хормони от хипотиреоидни хормони
Хипофизни хормони Хормон на растежа (GH) Пролактин Адренокортикотропен хормон (ACTH) Тиротропен хормон (TSH) Лутеинизиращ хормон (LH) Фоликулостимулиращ хормон (FSH)
Хипофизните заболявания се проявяват чрез: Недостатъчна функция на един или повече хипофизни хормони хипопитуитаризъм Свръхпроизводство на хипофизни хормони от потискащи симптоми - периметърни нарушения, главоболие Diabetes insipidus
Хипопитуитаризъм Недостатъчна секреция на един, повече или всички хормони (панхипопитуитаризъм) Различаваме хипопитуитаризъм: Хипофиза (разстройство директно в хипофизата) Хипоталамус (нарушение на нивото на хипоталамуса) Загуба на функция в ред: соматотропни, гонадотропни, тиротропни, кортикотропни кортикотропен
Причини за хипопитуитаризъм инвазивна аденоми на хипофизата, краниофарингеома, първични тумори на ЦНС, MTS лезии, анатомични малформации инфаркт - синдром на Sheehan, хипофизната апоплексия инфилтрационна саркоидоза, хемохроматоза, Лангерхансовите хистиоцитоза Idiopatic изолирани monotropic дефицити на отделните хормони генни мутации, лимфоцитни hypophysics, хронични заболявания, лекарства
Диагностика на хипопитуитаризъм Определяне на нивата на базовия серумен хормон Динамични тестове за стимулиране ACTH синтетичен ACTH, ITT, тест за метирапон, CRH тест за стимулиране GH ITT, тест за GHRH-аргинин TSH TRH тест FSH и LH - GnRH Тест Проблеми при оценка на затлъстяването на хипоталамо-хипофизната ос, DM, уремия, глад и нервна анорексия, депресия, лекарства и екзогенни хормони, методи за ядрено-магнитен резонанс на алкохол, по-малко CT
Растежен хормон Растежният хормон (RH) е най-разпространеният хипофизен хормон, произвеждащ RH клетки. 50% от аденохипофизата RH + свързани протеини, кодирани от 5 гена на хромозома 17q22, действат по два начина: директно чрез рецептори, медиирани от IGF-I (произведени главно в черен дроб, по-малко в костите) скелетни мускули) повечето от стимулиращите растежа ефекти на GH се медиират чрез IGF-I IGF-I циркулира в кръвта с IGF BP (инсулиноподобен растежен фактор, свързващ протеин) и ALS (киселина лабилна субединица ) IGF BP-3 е основният носител на IGF-I Дори в циркулиращата кръв, неговите ниски нива в кръвта са свързани с дефицит на RH Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson и Joseph Loscalzo, Eds. Харисънови принципи на вътрешната медицина, 17-то издание, 2008 г.
Ефектите на растежния хормон индуцират протеосинтеза намалява глюкозния толеранс, стимулира липолизата, което води до повишени нива на циркулиращи МК, намалява мастната тъкан и увеличава обезмаслената телесна маса Подпомага задържането на Na, K и H2O и повишава нивата на неорганични фосфати RH стимулира секрецията на колагеназа I алкален основният резервоар на IGF-I, който в комплекс с хормона стимулира линеен растеж на костите Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson и Joseph Loscalzo, Eds. Харисънови принципи на вътрешната медицина, 17-то издание, 2008 г.
Ефекти на растежния хормон
Дефицит на растежен хормон в зряла възраст - определение Дефицитът на растежен хормон (GH) е състояние, при което по различни причини в организма не се произвежда достатъчно растежен хормон, което води до ненормална структура на тялото при възрастни, промени в липидния спектър, намаляване на костите плътност, сърдечно-съдова дисфункция.система и намалено качество на живот.
Дефицит на растежен хормон - класификация Начало в детството Вродено (най-често това е изолиран дефицит на растежен хормон, който може да бъде коригиран спонтанно в зряла възраст чрез узряване на оста на хипоталамуса и хипофизата). облъчване Идиопатично начало в зряла възраст Вторичен аденом, посттравматичен, следоперативен, след RAT, инфекция Многоосен дефицит Идиопатичен
Клинични прояви на промяна на дефицита на GH на нивата на липидния спектър преждевременна атеросклероза висцерално затлъстяване инсулинова резистентност анормална сърдечна структура и функция намаляване на мускулната маса намалена костна плътност, честота на фрактури нарушена бъбречна функция намалено качество на живот
Ефект върху телесния състав Повечето проучвания се занимават с модел с 2 отделения, включващ МАСА НА МАСЛАТА И МАСА НА МЯСЛО ТЯЛО Обезмаслено месо без мазнини месото е важна характеристика на дефицита на RH при възрастни (7-8%) Мастна маса Мастната маса е по-висока от нормата със 7% за пациенти с дефицит на RH (съотношение талия/ханш, дебелина на кожните водорасли, CT, MRI)
Ефект върху сърдечно-съдовата система Повече от двукратно увеличение на сърдечно-съдовата смъртност Rosen et al. сравнение на известни сърдечно-съдови рискови фактори при 104 възрастни с дефицит на RH: по-висок BMI по-висок плазмен триацилглицероли по-нисък HDL-холестерол Оценка: по-висока честота на хипертония, дилатация на сърдечните отдели, намалена дебелина на вентрикуларната стена и намален праг на миокардното мъждене
Дефицит на растежен хормон при възрастни и метаболизъм на костите BMD за предпочитане при пациенти с детски дефицит намаление на костния неоплазмен маркер Забавена минерализация на остеоидите Abrahamsen, B. et al. Евро. J. Край. 137.1997
Терапията с растежен хормон увеличава КМП B a l n a h l a d i n a L-гръбначен стълб BMD месеци Bex, M., JBMR, 17,2OO2
Показания за изследване на дефицит на растежен хормон в зряла възраст Тестване на възрастни пациенти с известен или подозиран дефицит на GH (главно пациенти с анамнеза за хипоталамо-хипофизна болест, лъчетерапия, приложена върху областта на главата или травма на главата) Тестване на пациенти с дефицит на GH в детска възраст и вече лекувани с GH
Тестове за дефицит на GH IGF-1 и IGF Свързващ протеин 3 (IGF BP3) Тестване на GH Отговор на стимулационни тестове Стимулационни тестове Тест за толерантност към инсулин (ITT) - Тест за инфузия на аргинин от златен стандарт Тест за глюкагон Клонидин Тест GHRH Дефицит на GH при възрастни се диагностицира поне на основа на инсулинов тест!
Изследването на IGF-1 и IGF свързващ протеин 3 нива се счита за намалено ниво на IGF-1 от 1 см. Лека уязвимост на кожата При деца, с наднормено тегло и недостатъчен ръст за дадена възраст
Симптоми чести, но не особено специфични Дорзоцервикална мастна гърбица Месечно лице Коремно затлъстяване Сукраклавикуларна мастна тънка кожа, лошо заздравяване на рани Периферни отоци Акне Хирзутизъм или плешивост при жени Менструални нарушения При деца анормална вирилизация на гениталиите, преждевременно пубертетно развитие, недостиг на пубертет
Болести, свързани с CS: Хипертония Вертебрална остеопороза Синдром на поликистозните яйчници Тип 2 захарен диабет Хипокалиемия Уролитиаза Необичайни инфекции
Диагностични тестове CS Безплатен кортизол в 24-часова урина (поне 2 измервания) Нощен кортизол в слюнка (2 измервания) Профил на дневен кортизол 1 mg тест за депресия на дексаметазон (DST) 2 mg по-слаба блокада на дексаметазон
Диагностичен алгоритъм за съмнение за CS
Тестове за определяне на причината за серумния ACTH-кортизолизъм CRH тест, който не е наличен в Словашката република След приложение на CRH, пациентите с болестта на Кушинг изпитват повишаване на серумния ACTH и кортизол (за разлика от периферните и паранеопластичните форми) 8 mg по-силна блокада на дексаметазон C по-висока продукция на дексаметазонова болест, ако няма потискане, много вероятно е извънматочна продукция на ACTH Образни методи ЯМР на хипофизната жлеза КТ на надбъбречните жлези
Диагностичен алгоритъм при определяне на причината за CS
Лечение на болестта на Кушинг Трансфеноидална хирургия RAT (линеен ускорител, гама нож на Leksell) Адреналектомия Медикаментозно лечение (предоперативно) - кетоконазол Успешното лечение води до постоянен дефицит на кортизол и следователно е необходима заместителна терапия с кортикостероиди през целия живот
Хипоталамус Част от средния мозък Основният регулатор на ендокринните събития в тялото Засяга автономната нервна система (симпатиков и парасимпатиков тонус), чрез която регулира вегетативните функции на тялото (налягане, пулс, терморегулация, сън, бодърстване), метаболитните функции (течност прием и разход, храна, регулация на тялото) маси) Произвежда хормони- хипоталамус е началото на оста хипоталамус-хипофиза-периферен ендокринен орган
Хипоталамусни хормони I Тиролиберин - стимулира производството на TSH и пролактин Кортиколиберин - стимулира производството на ACTH Гонадолиберин - стимулира производството на FSH и LH Соматолиберин - стимулира производството на растежен хормон Соматостатин - инхибира секрецията на STH и TSH Пролактостатин (допамин) инхибира секрецията
Хипоталамусни хормони II Антидиуретичен хормон (ADH, вазопресин) действа в дисталния канал и събирателния канал на бъбреците и задържа H 2 O, има вазоконстриктивен ефект, подпомага секрецията на АСТН, подпомага образуването и обработката на следи от паметта Окситоцинът предизвиква контракции на гладката мускулатура на матката по време на раждане и свиване на миокарда гърдата след раждането, като по този начин се насърчава лактацията
Хипоталамус - клинични единици Diabetes insipidus недостатъчна секреция на ADH SIADH- може да бъде обусловено от свръхпродукция на ADH в хипоталамуса, но по-често това е паранеопластичен хипоталамусен хипопитуитаризъм - недостатъчно производство на т.нар. освобождаване на хормони (включва тумор, възпалителни, травматични процеси и генетични единици) Истински преждевременен пубертет (свръхпроизводство на гонадолиберини)
Diabetes insipidus centralis Недостатъчно производство на ADH в хипоталамуса Етиология: Фамилна хипоталамусна DI AD генна мутация Солидни тумори и хематологични злокачествени заболявания Травма или операция Грануломатозни заболявания Лимфоцитна инфундибуло-хипофизна болест DI при бременност Идиопатична Клинична картина: Полиурия 8 20 л/ден Полидипсия
Лабораторна диагностика безвкусен диабет Течен баланс Ниско специфично тегло на урината до 1010 g/l, хипотонична урина под 300 mosm/l Висока серумна осмолалност над 295 mosm/l Динамични тестове за потвърждаване на dg: Тест за жажда десмопресинов тест
Диференциална диагноза DI Нефрогенен DI (аквапорини в бъбреците са устойчиви на ADH), вродени или придобити чрез тест с десмопресин Метаболитни причини за полиурия Хипергликемия (DM) Хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм) Хронична хипокалиемия Хипноза Синдром полиурия (литий)
Лечение на централен безвкусен диабет Ако е възможно, лекувайте основната причина Адиуретин (десмопресин) назално 1-2 дози или 2-3 таблетки дневно PVT, йонограма и осмолалитет по време на лечението
SIADH Характеризира се с повишена секреция на ADH, която продължава дори при плазмена хипоосмолалност Повишената секреция на вазопресин води до прекомерно задържане на бъбречна вода в организма и натриуреза
SIADH- етиология Ектопична продукция от бронхогенен карцином, дванадесетопръстник, панкреас, урина. пикочен мехур, простата, уретер, матка, лимфом, сарком на Юинг, мезотелиом Индуциран от лекарства SIADH карбамазепин, клофибрат, екстази, SSRI, трициклични антидепресанти, MAOI. Поражение на барорецепторната система на белодробната болест пневмония, белодробни абсцеси, туберкулоза, аспергилоза, бронхиална астма, пневмоторакс, положителна белодробна вентилация с положително налягане ЦНС заболявания енцефалит, менингит, травма на главата, абсцес на мозъка, синдром на подкожния хематом, мозъчен синдром, мозъчен атрофиум, тромбоза синус каверноз СПИН Остра психоза
SIADH- клинична картина тежка хипонатриемия при SIADH се наблюдава при пациенти, чиято възраст или медицинско състояние (деца, пациенти в напреднала възраст, пациенти в безсъзнание) не им позволяват да регулират приема на течности сами и течностите се прилагат основно парентерално Симптомите на хипонатриемия зависят от степента на скоростта на развитие хипонатриемия Стомашно-чревен невропсихичен мускулен оток е клинично неоткриваем, въпреки че пациентите често ретинират 4-5 литра вода
SIADH- диагностични критерии 1. Хипонатриемия (P Na 100 mosm/kg 5. Натриуреза (концентрация на урина Na> 20 mmol/l) 6. Корекция на хипонатриемия след ограничаване на водоснабдяването
CSWS - Синдром на церебрална загуба на сол Развитие на прекомерна натриуреза и последваща хипотонична дехидратация при пациенти с вътречерепно заболяване Диференциацията от SIADH, възможна причина за хипонатриемия при тези пациенти, може да бъде трудна, но важна поради различното лечение Точната причина не е ясна, една от хипотезите има повишено бъбречно налягане с прекомерна натриуреза с повишена симпатикова активност и освобождаване на допамин, друга е освобождаването на натриуретични пептиди от увредения мозък
CSWS - Мозъчен синдром на загуба на сол Етиология Травма на главата Тумор на мозъка Интракраниална хирургия NCMP Интракраниален кръвоизлив Tbc менингит Симптоматология Симптоми на хипонатриемия и намаляване на обема Лаборатория Хипотонична хипонатриемия Повишена осмолалност на урината За големи отпадъци
CSWS срещу SIADH с Na (mmol/l) с осем u Na (mmol/l) волемия FE H 2 O FE Na Отпадък Na в урина/24 h (mmol) CSWS под 135 под 280 над 25 хипо увеличен увеличен Над 150 SIADH под 135 под 280 над 25 норма/хипер норма/намалена норма/намалена 100-150
Лечение на SIADH и CSWS SIADH зависи от наличието на симптоми и тежест на хипонатриемия Ограничението на течностите е достатъчно при асимптоматични пациенти Хипертоничен разтвор на NaCl (3%) с контур диуретици достатъчно