Ендометриозата е диагноза, която много жени чуват, независимо дали копнеят за майчинство или вече са имали няколко раждания. Страхът и безпокойството, които ги обземат, често произтичат от неизвестното.
Какво е ендометриоза
Ендометриозата се класифицира като т.нар доброкачествени (доброкачествени) гинекологични заболявания. Характерно е за него наличие на тъкан подобно на нормалния ендометриум, т.е. лигавицата на матката в т.нар извънматочна локализация, t. j. извън обичайното място в маточната кухина.
Просто казано поява на маточна лигавица (= ендометриум) в други тъкани. Изкълчената тъкан е в състояние да функционира и също така участва в менструалния цикъл.
Лигавица на матката (ендометриум) е лигавицата на маточната кухина, това е най-вътрешният му слой претърпява хормонални промени по време на менструалния цикъл.
Под влиянието женски хормони (естрогени и прогестагени) лигавицата расте и е готова да приеме оплодено яйце. Ако оплождането не настъпи след овулация, лигавицата ще се отдели чрез кървене по време на менструация и изграждането на нова лигавица ще започне незабавно.
Той може да преодолее и всички тези промени ендометриозна лезия, т. j. увеличаване, разпадане, кървене с последваща възпалителна реакция, която при продължително действие води до увреждане на околната тъкан.
В или извън утробата
Лигавицата на матката се среща при ендометриоза:
- в мускула на матката - т.нар. вътрешна ендометриоза
- извън матката - в различни органи на тялото - т.нар външна ендометриоза - е в състояние да функционира и преодолява промените по време на менструалния цикъл като нормална маточна лигавица.
Най-често срещаното е:
Може да се появи навсякъде в тялото, напр. също върху червата, пикочния мехур, хирургичната рана, но също и в белите дробове. Типичните клинични признаци за заболяването са преди всичко тазова болка а нарушения на плодовитостта.
Поява на болестта
В литературата има широк диапазон от 5 до 50 процента честота на заболяването, средно около 10%, в зависимост от метода на диагностика.
Въпреки това, точни данни за честотата на заболяването не съществуват, тъй като т.нар асимптоматични състояния, които обикновено не изискват лечение и са по-скоро психологически проблем. Вероятността от заболяване се увеличава с възрастта до началото на менопаузата и след това бързо намалява.
Диагнозата обикновено се поставя между 20 и 40 годишна възраст. Значителното нарастване на честотата през последните 20 години вероятно отразява напредъка в диагностиката, а не реално нарастване на броя на заболяванията.
Състоянието на имунната система е от решаващо значение за прикрепването на ендометриални клетки извън матката, тъй като имунните нарушения са често срещани при жени с ендометриоза.
Причини за ендометриоза
Няколко теории обясняват произхода на ендометриозата. В миналото е обсъждана възможността за образуване на ендометриоза чрез трансформация от други видове тъкани - т.нар. метаплазия. Други теории предполагат въвеждането на ендометриални клетки чрез кръвта или лимфните пътища, напр. в белите дробове.
Най-старият е т.нар. теория на имплантацията, което обяснява образуването на отлагания от ендометриоза обратно през фалопиевите тръби по време на менструация или по време на гинекологични процедури.
Симптоми на заболяването
Трудностите, причинени от ендометриозата, са свързани върху менструалния цикъл на жената, и следователно обикновено започват да изчезват с настъпването на менопаузата. Степента на тежест на заболяването и локалната находка може да не са свързани с интензивността на трудностите. Повече от една трета от засегнатите са без типични затруднения. Те зависят преди всичко от мястото на лезията на ендометриозата.
- Болезнено менструално кървене (наречена дисменорея) - е основният симптом. Болката започва малко преди началото на менструацията и се усилва през следващите няколко дни. При определени обстоятелства може да бъде интензивност на болката към причината за неработоспособност. Понякога тези болки продължават дълго време или се появяват съвсем независимо от цикъла. Причината за болката е увреждане на тъканта, в която се намират отлаганията на ендометриоза.
- Възпалителна реакция и дразнене - възникват на места, където кръвта не може да се отцеди по анатомични причини, кървенето се повтаря и отлагането се увеличава.
- Болка в кръста и болезнен полов акт - са симптоми на огнища, които лежат в малкия таз между матката и дебелото черво.
- Нарушения на менструалното кървене - са друг важен симптом на ендометриозата. Пациентите се оплакват от междуменструално кървене, или т.нар оцветяване извън цикъла. Когато локализирате лезия в маточния мускул, менструацията може да бъде тежка и продължителна.
При ендометриоза на пикочния мехур са типична болка при уриниране, често уриниране и намиране на кръв в урината. Ендометриоза на червата от своя страна те са придружени от кръвни съсиреци в изпражненията и нарушения на изпразването.
Всички тези проблеми обикновено изчезват по време на бременност или изчезват напълно поради липсата на менструация. Те обикновено се появяват отново след раждането, въпреки че това не е правило.
Пример от практиката:
28-годишният пациент имаше второ раждане със секцио. След около година тя усети болезнена бучка на мястото на хирургичната рана с диаметър около 1,5 см, която постепенно се увеличаваше и беше по-болезнена преди и по време на менструация.
След изследване се подозира ендометриоза в подкожната тъкан и на пациента се препоръчва хирургично отстраняване на цялата лезия. По време на операцията типичен отлагане на ендометриоза се отстранява върху здравата тъкан. Хистологичното изследване потвърждава клиничната диагноза.
Понастоящем пациентът е без проблеми за втората година след хирургичното лечение, не е настъпил рецидив.
Риск от сраствания и кисти
Повтаря се чрез кървене ендометриоза На места, където кръвта може да се отцеди твърдо, възниква трайно дразнене на тъканите. В резултат на това те могат да бъдат сраствания и белези, което води до силна болка и ограничена функция на органите.
Така възникват например кръвни кисти в случай на отлагания в яйчниците, които също се наричат шоколадови кисти (т.нар. Сампсън) според цвета на натрупаната разложена кръв.
Във фалопиевите тръби могат да възникнат белези стеснения (стеноза) до запушване на фалопиевите тръби.
Всички тези усложнения могат да причинят безплодие на жената. От една страна, стерилността се обуславя от растежа и образуването на белези от важни за бременността органи, т.е. локални промени, от друга страна, споменатото имунно разстройство също играе важна роля.
Ранното и целенасочено лечение обаче може да предотврати или премахне стерилитета.
Пример от практиката:
Нашето работно място беше посетено от 23-годишна млада жена, която още не е родила. Причината е постоянна болка във времето преди и в първите дни на менструацията, която не отговаря на конвенционалното аналгетично лечение или инжекция. Пациентът също е опитал хормонална контрацепция, но без значителен ефект. Подходящи са палпация, ултразвук и лабораторни находки. Препоръчва се лапароскопия за подозрение за ендометриоза.
По време на операцията е открита типична находка за повърхностна ендометриоза на перитонеума в малък таз в пространството зад матката и на маточните връзки. Така нареченият електрокоагулация на видими огнища и след операцията пациентът започва 6-месечно хормонално лечение.
По време и след лечението пациентът няма проблеми. Тя продължава да приема хормонално лечение, тъй като не планира бременност.
Диагностика на заболяването
Първите индикации за наличие на ендометриоза произтичат от описанията субективни затруднения на пациентите. Тежките болки по време на менструация, които се появяват само в зряла възраст, са типично за ендометриоза (така наречената вторична дисменорея). По време на гинекологичния преглед може да се види във влагалището и шийката на матката сини огнища на ендометриоза.
Що се отнася до яйчниковата ендометриоза, има огнища предимно разширени и очевидно са обект на осезаеми нодуларни промени. Образни методи, като ултразвук или компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, се използват най-вече за определяне степента на промени в органите.
Диагнозата се потвърждава лапароскопски, с едновременно вземане на проби от тъкани за хистологично потвърждение на заболяването. Има четири етапа на заболяването според степента на засягане на тъканите.
Лечение на ендометриоза
По принцип е възможно хирургично и медикаментозно лечение и в много случаи тяхната комбинация е подходяща.
Хирургично лечение
Хирургията е най-ефективната форма на лечение, особено в по-напреднали форми и където плодородието трябва да бъде възстановено. В зависимост от степента на заболяването са възможни различни хирургични техники - обикновено лапароскопски.
(Забележка: лапараскопия - метод за оптично изследване на коремната кухина и нейните органи без отваряне чрез класически разрез, който може да бъде придружен от вземане на проби за хистологично изследване или самата операция. Повече в отделна част от тази поредица в един от следващите броеве .)
Възможности за хирургично лечение:
- лагери ендометриоза достъпни през вагината могат да бъдат отстранени директно чрез операция;
- лагери в малък басейн се отстраняват чрез коагулация, лазер или т.нар хармоничен скалпел, обикновено по лапароскопски път, като отстраняването на лезията върху здравата тъкан е важно.
- за големи и неблагоприятно монтирани лагери е необходима класическа операция с използване на коремен разрез. В тези случаи или ако жената вече е спряла да планира бременност, се препоръчва по-радикална процедура, за да се спре хормоналният цикъл на жената и по този начин съпътстващите симптоми на ендометриоза.
Медикаментозно лечение на ендометриоза
Прилага се като допълнително лечение преди или след операция. Той обаче може да се прилага и като отделно лечение. Нейната цел е блокада на хормоналния цикъл, овулация, водеща до потискане и намаляване на огнищата на ендометриоза.
Те се използват или естрогени и прогестагени (самостоятелно или в комбинация), хормонална контрацепция и т.нар Аналози на GnRH, които са най-ефективни и причиняват преходно състояние у пациента, т.нар "Псевдоменопауза". Лечението е дългосрочно.
Ако жената не иска да забременее - препоръчително е да продължите поддържащото лечение след края на лечението. Като алтернатива може да се извърши втори лапароскопски преглед за проследяване на лечението, тъй като рецидивите на заболяването не са необичайни.
Ако жената планира бременност - Бременността е най-естествената форма предотвратяване на рецидив на заболяването. Препоръчва се да забременеете веднага след края на лечението.
За съжаление, бременност при ендометриоза може да е трудно въпреки хирургично или хормонално лечение до такава степен, че в много случаи не може да се избегне някаква форма на асистирана репродукция.
Пример от практиката:
30-годишна пациентка се опитва неуспешно в продължение на 6 години след първото си раждане в продължение на две години. След посещение в нашата амбулатория като част от алгоритъм за изследване, базиран на клинично, лабораторно и ултразвуково изследване, беше изразено съмнение за ендометриоза и за точна диагноза беше препоръчана лапароскопия.
По време на лапароскопията бяха открити обширни огнища на ендометриоза в смисъл на шоколадови кисти и множество сраствания на двата яйчника. Вдясно яйчникът беше напълно унищожен от болестта и трябваше да бъде отстранен, от друга страна, беше отстранена само кистата, оставяйки останалата част от здравата яйчникова тъкан, с нормална находка върху фалопиевата тръба. Обработени са и други находища в района на малкия басейн.
След операцията на пациента се препоръчва да планира бременността, която е била успешна в третия цикъл след операцията, и пациентът успешно е родил бременността. След раждането няма субективни трудности, няма нужда от по-нататъшно лечение.
Предотвратяване
Превантивни мерки за защита срещу ендометриоза понастоящем не са известни. В клиничната практика е необходимо да се мисли по-често, да се диагностицира навреме, да се лекува оптимално и да се предотврати по-нататъшното му развитие с подходящо хормонално лечение.
За рисковете, които това заболяване - до голяма степен поради броя на стерилитета - носи, как се проявява и какви са възможностите за лечение, експертът по лечение на нарушения на плодовитостта, MUDr. Ян Пружински, ръководител на отделението по гинекология и акушерство в болница „ňubovňa“, n. относно. в Stará ňubovňa.