електрокардиографско

  • елементи
  • абстрактно
  • Въведение
  • Предмети и методи
  • Изследване на населението
  • електрокардиограма
  • CMR протокол
  • CMR анализ
  • Статистически анализ
  • резултатът
  • демография
  • Диагностично представяне на критериите на ECE LAE
  • Анализ на подгрупата на затлъстяването в диагностичните показатели на ЕКГ критериите за LAE
  • Индексиран размер на LA при субекти с положителни ЕКГ критерии
  • Разпространение на LAE при пациенти без хипертонична LVH
  • Предиктори на фалшиво положителни ЕКГ критерии за LAE
  • дискусия
  • ограничения
  • заключение

елементи

  • диагноза
  • високо налягане
  • Рискови фактори

абстрактно

Затлъстяването и хипертонията са често срещани съпътстващи заболявания. Първият също беше свързан с LAE. 21 Въпреки това, доколкото ни е известно, нито едно предишно проучване не е изследвало ефекта на затлъстяването върху диагностичните показатели на ЕКГ при откриване на LAE. Следователно целта ни беше да направим цялостна оценка на диагностичните показатели на пет ЕКГ критерия за откриване на LAE в кохорта пациенти с хипертония с високо разпространение на LAE в сравнение с измерванията на обема на LA, получени от CMR. Също така се опитахме да определим ефекта на затлъстяването върху диагностичната ефективност на ЕКГ при откриване на LAE.

Предмети и методи

Изследване на населението

В нашето съоръжение CMR се използва рутинно в клиничната обстановка на третична хипертония за откриване на хипертонично увреждане на крайните органи и за скрининг на потенциални вторични причини за хипертония. 22 В това проучване включихме всички подходящи последователни пациенти с хипертония, препоръчани от CMR от Третичната хипертонична клиника на Bristol Heart Institute в югозападната част на Англия от януари 2011 г. до февруари 2015 г. (Фигура 1). Субектите са били изключени от анализа, ако са имали някаква съпътстваща сърдечна патология, която може да обърка етиологията на LAE, като предишен инфаркт на миокарда, други кардиомиопатии и/или умерено заболяване на сърдечната клапа.

Блок-схема, показваща критерии за изключване от проучването и окончателен размер на извадката (n = 130). * Артефакт на изображение от имплантируемо устройство за запис на цикъл, което изключва оценката на обема от куп SSSP късоосни SS кина. AVR, подмяна на аортна клапа; CMR, ядрено-магнитен резонанс на сърцето; DCM, идиопатична дилатативна кардиомиопатия (CMR диагноза); HOCM, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия (клинична и/или CMR диагноза); LVNC, некомпактна кардиомиопатия на лявата камера (CMR диагноза); ИМ, инфаркт на миокарда (дефиниран като субендокардиално късно увеличение на гадолиний по CMR); Mod AR, средна аортна регургитация.

Изображение в пълен размер

Документирани са демографски и изходни клинични данни. Използвана е дефиницията на СЗО за индекс на телесна маса при затлъстяване (ИТМ)> 30 kg m -2. 23 Средните стойности на систоличното кръвно налягане и кръвното диастолично кръвно налягане от многократни показания от двете ръце, ако са налични, са записани с разумно голям маншет на BP по време на придобиване на ЕКГ след 5-минутна почивка.

Субектите са дали писмено съгласие да използват изображенията си за изследвания.

Проучването беше в съответствие с механизмите за управление на комитетите за изследователска етика.

електрокардиограма

По време на дишане в покой е записана стандартна ЕКГ с 12 отведения (скала: 10 mm = 1 mV, скорост: 25 mm с -1). Анализиращият лекар беше заслепен за всички останали CMR и клинични данни. Критерият за изключване е наличието на пълен блок на клон. Петте оценени критерия за ЕКГ LAE бяха: (1) P-вълна> 110 ms, (2) P-предавател (назъбена P-вълна с продължителност на интерпикета> 40 ms), (3) оси на P-вълна 40 ms.mm и ( 5) положителна β-терминална сила в увеличения вектор вляво (aVL) (PPTF-aVL)> 0,5 mm. 9, 12, 24, 25

CMR протокол

CMR се извършва с обекти, лежащи по гръб при 1,5 T (Avanto, Siemens, Erlangen, Германия), с предни осем-елементални и задни оселементни намотки на тялото. Бяха получени клетки в стационарно състояние без прецесия (SSFP) (време на ехо 1,07 ms, разделителна способност на времето 38,1 ms, равнинен размер на пикселите 2,0 x 2,0 mm и матрица 156 x 192) с ЕКГ обратна връзка и задържащо дишане. Цялата LV е изобразена с помощта на SSFP с къса ос с дебелина на сечението 8 mm и без междина между секции. Стандартните три дълги оси (четирикамерна, двукамерна и трикамерна гледка) са получени под ъгъл 60 ° една от друга. В допълнение, забавеното изобразяване на миокарда на гадолиний е рутинно получено, като се използва бърза градиентна ехоградиентна последователност с бърза инверсионна градиентна последователност, както и фазочувствителна обратна възстановителна последователност, 10-15 минути при 0,1 mmol на kg интравенозен гадобутрол (Gadovist, Bayer Pharma )., Леверкузен, Германия). Времето за преобразуване е оптимизирано за всеки пациент, за да се осигури адекватен нормален миокарден клирънс. Субекти със субендокардиално забавено подобрение на миокарда, в съответствие с предходния миокарден инфаркт, бяха изключени.

CMR анализ

Измервания на ядрено-магнитен резонанс на сърцето от изображения на прецесионния калай в стационарно състояние на максималната площ на лявото предсърдие (A1) и дължина LA (L1) на 4C-кино ( а ) и области (A2) и дължини (L2) на 2C-кина б ). Обем на лявото предсърдие = 8/3 π [(A1) (A2)/L, където L е най-краткият от L1 или L2.

Изображение в пълен размер

Измерва се маса на лявата камера (LV), както е описано по-горе. 29, 30 Накратко, LV ендокардиални контури са създадени върху SSFP купчини семена с къси оси на крайната диастола, като се използва предварително валидиран 31 софтуер за откриване на кръвен праг (CMR42, Circle Cardiovcular Imaging Inc.) Епикардни контури бяха изчертани маникюр. Масата на LV се получава чрез умножаване на общия миокарден обем, включително трабекули и папиларни мускули, по специфично тегло на миокарда (1,05 g ml -1), както е описано по-горе. Теглото от 29 LV е индексирано към телесната повърхност. LV хипертрофия (LVH) се дефинира като LV маса/телесна повърхност> 95-и персентил от установените CMR референтни граници (жени = 77–78 g m −2 и мъже = 89–93 g m −2). 29

Статистически анализ

Маса в пълен размер

Анализ на подгрупата на затлъстяването в диагностичните показатели на ЕКГ критериите за LAE

Специфичността е била значително по-ниска при лица със затлъстяване в сравнение с лица със затлъстяване за P-вълна 40 ms.mm (не-затлъстяване: 89% спрямо затлъстяване: 78%, P = 0,06) и PPTF-αVL> 0,5 mm (не-затлъстяване: 96% спрямо затлъстяване: 88%, P = 0,07) за затлъстели в сравнение с лица, които не са със затлъстяване.

Маса в пълен размер

Площта под стойностите на работната крива на приемника е по-ниска за всички критерии на ЕАГ ЕАЕ и за съставния ЕКГ критерий, състоящ се от всякакви положителни индивидуални ЕКГ критерии за затлъстели лица в сравнение с индивиди без затлъстяване (Таблица 3).

Индексиран размер на LA при субекти с положителни ЕКГ критерии

Средно индексираният LAV не се различава значително между субектите с положителни ЕКГ в сравнение с отрицателните ЕКГ за всички критерии на ИКЕ, изследвани за LAE (Таблица 4). Няма връзка между броя на положителните ЕКГ критерии и абсолютните LAV (R =, 0,05, P = 0,66) или индекса на LAV (R =, 0,09, P = 0,4). При анализа на подгрупата на затлъстяването обаче има последователни тенденции към по-голяма абсолютна и индексирана LAV при затлъстели индивиди, които не отговарят на ЕКГ критериите за LAE, в сравнение със затлъстели индивиди, които не отговарят на ЕКГ критериите за LAE. В допълнение, затлъстелите индивиди, които не отговарят на критериите за ЕКГ за LAE, са имали значително по-големи абсолютни LAV в сравнение с подобни индивиди без затлъстяване, но тези значителни разлики не са се запазили след индексиране на LAV спрямо телесната площ.

Маса в пълен размер

Разпространение на LAE при пациенти без хипертонична LVH

От 130 хипертоници, 35% (46/130) и 65% (84/130) са имали LVH. LAE се наблюдава при 19% (16/84) от пациентите без LVH. Въпреки това, разпространението на LAE при субекти с LVH (39%, 18/46) е значително по-високо, отколкото при субекти без LVH (LAE и LVH: 39% в сравнение с LAE и без LVH: 19%, лявокамерна P 3 и предиктор за развитие на предсърдно мъждене, 4 застойна сърдечна недостатъчност/= 65 години с абнормно диастолично отпускане на лявата камера Am J Cardiol 2004; 93 (1): 54–58. "Href =/articles/jhh201663 # ref5 aria-label =" Справка 5 "data-track = click -track-label = link> 5 удара, 6 инфаркт на миокарда 7 и сърдечна смъртност 8 Неуспехът да се идентифицира LAE може да промени оценката на сърдечно-съдовия риск на индивида и теоретично може да има последици за лечението.1 Освен това в подгрупата анализ на проучването LIFE Wachtell et al 34 установи, че превенцията на предсърдно мъждене по време на антихипертензивно лечение може да бъде подобрена чрез антихипертензивна терапия, която намалява размера на LA в допълнение към контрола на BP, а ефектът на различни антихипертензивни средства върху размера на LA преди е бил разследван.

Чувствителността на ЕКГ към екскрецията на LAE в предишни проучвания варира от 6 до 69% в сравнение с ехокардиографията. 9, 10, 11, 12, 36 По отношение на отделните критерии за ЕКГ, открихме по-висока чувствителност към Р-вълната> 110 ms в сравнение с предишни ехокардиографски проучвания. 9, 10, 12, 25 В сравнение с най-новото проучване за ехокардиография с 261 рандомизирани пациенти, които са изчислили LAV, използвайки подобен анализ на двупланетен предсърден обем, ние демонстрираме по-висока чувствителност към P-Imital и NPTF-V1> 40 ms. mm. 2D ехокардиография. 36 Нашите открития са подобни на тези на Tsao et al. 14, които са извършили ЕКГ-CMR корелация, макар и при неселектирани пациенти.

Трябва обаче да се има предвид, че директното сравнение на съществуващите ехокардиографски изследвания и нашата работа е склонна към противоречия. Оценката на предсърдния размер чрез ехокардиография, както в М-режим, така и в 2D, може да бъде ограничена от лош акустичен прозорец и ограничена пространствена разделителна способност, което може да подцени размерите на LA. Всъщност беше установено, че предсърдният размер, измерен чрез измерване на CMR, надвишава LAV стойностите от ехокардиограф с 14-37%. 37, 38 В резултат на това праговете и точността за определяне на LAE ще варират между проучванията, използващи CMR и ехокардиография като златен стандарт за LAV, и следователно делът на лицата, класифицирани като носители на LAE, също ще се различава, засягайки анализа на чувствителността и специфичността. В допълнение, различното алометрично мащабиране на LAVs между изследванията може да бъде друга важна променлива.

По отношение на клиничните последици от нашето проучване, ние предлагаме ЕКГ да остане първоначално избраното изследване за оценка на LAE, както се препоръчва в международните насоки. 1, 2 Въпреки това, когато изследват ЕКГ за LAE, лекарите трябва да вземат предвид ИТМ на пациента. Например, ние показваме, че положителната прогностична стойност е значително по-ниска при лица със затлъстяване с хипертония в сравнение с индивиди с ненаднормено тегло за β-maxis o и PPTF-αVL> 0,5 mm. Чувствителността на изследването също е лоша както при затлъстели, така и при затлъстели хора. Очевидно е, че не е възможно да се извърши CMR при всички пациенти с хипертония. Лекарите трябва да обмислят изследване на пациенти с хипертония с други модалности, като например ехокардиография, за да потвърдят наличието на LAE при затлъстели индивиди с положителни критерии за P-ос от 0,5 mm и при пациенти, при които изключването на LAE е важно и може да има терапевтични последици, например при лица, при които няма допълнителни доказателства за крайно увреждане на целта, където демонстрацията на LAE би променила в достатъчна степен сърдечносъдовия риск, за да промени лечението. 1

И накрая, важно е да се отбележи, че аномалиите в предсърдната проводимост и по този начин електрическият сигнал, записан от атриума на ЕКГ под формата на Р-вълна, могат да бъдат независими от размера на предсърдията. 42, 43 Няколко етиологии могат да се проявят с подобни аномалии на Р-вълната на ЕКГ. В резултат на това ЕКГ при неизбрани популации е малко вероятно да има добра специфичност за LAE, тъй като промените могат да бъдат просто предсърдна аномалия, а не разширяване.

ограничения

Нашето клинично кохортно проучване имаше скромна проба от 130 пациенти. Повишената точност и възпроизводимост на CMR обаче в сравнение с ехокардиографията увеличава статистическата мощ на изследването. Освен това, нашето проучване беше върху избрана популация от добре характеризирани хипертоници и изключи пациенти с друга съпътстваща сърдечна патология. В резултат на това нашите резултати са по-приложими за общността на хипертониците, отколкото повечето предишни проучвания, които са били в неизбрани популации.

В нашата клинична практика обикновено не можем да изчислим общото тегло на телесните мазнини и тази променлива не може да бъде изследвана. ИТМ се използва като често съобщавано клинично заместващо лекарство. Теоретично увеличаването на мускулната маса може да доведе до ИТМ в диапазона на затлъстяването, но е малко вероятно да се случи при нашата група пациенти.

В това неинвазивно проучване не успяхме да се адаптираме към определени променливи, които могат да променят морфологията на Р-вълната, като предсърдно налягане. Диагностичната точност на ЕКГ при откриване на LVH при хипертония не е изследвана в това проучване, но наскоро е описана. 30

заключение

Преизчислихме петте критерия за ЕКГ за LAE спрямо настоящите неинвазивни златни CMR стандарти. Отделните критерии за ЕКГ са по-специфични, отколкото чувствителни при идентифициране на анатомични LAE в сравнение с CMR. Съпътстващото наличие на затлъстяване обаче намалява специфичността на повечето критерии за ЕКГ за LAE. Лекарите трябва да са наясно с тези различия при тълкуването на насоките на Европейското общество по кардиология/Европейското дружество по хипертония и Американското дружество по хипертония и Международното общество по хипертония и да коригират критериите за ЕКГ, като вземат предвид ИТМ на пациента. Въпреки че ЕКГ може да идентифицира LAE, тя има слаба чувствителност и следователно ЕКГ не трябва да се използва изолирано, за да се изключи LAE, ако това може да има последици за лечението.

Дебелите хипертоници са изложени на риск от фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати, ако ЕКГ се използва за LAE скрининг.