абстрактно

Арлекиновата ихтиоза (HI) е рядка и тежка форма на вродена ихтиоза. Във връзка с делецията и съкращаването на мутациите на кератиноцитен липиден транспортер, HI се характеризира с дифузна епидермална хиперкератинизация и грешна десквамация. При раждането HI фенотипът е белязан от груби хиперкератотични тромбоцити с дълбоки кожни цепнатини, силен ектопион и еклобиома. През първите месеци от живота хиперкератотичната обвивка се прелива, разкривайки дифузен еритематозен люспест епидермис, който продължава до края на живота на пациента. Въпреки че децата от детството са се поддали в перинаталния период на техния дълбок епидермален компромис, прогнозата на децата с HI се е подобрила значително през последните 20 години. Тук представяме случай на HI, лекуван с ацитретин, който се фокусира върху многостранното управление на болестта в болнична среда. Представен е и преглед на литературата за лечение на HI през перинаталния период.

Арлекиновата ихтиоза (HI) е най-рядката и най-тежка форма на вродена ихтиоза. Вроден по автозомно-рецесивен начин, H1 се свързва предимно с мутации, които причиняват функционални дефекти в липидния транспортер на кератиноцитни липиди в аденозин трифосфатни свързващи касети A12. 1, 2 Дисфункционална или липсваща аденозин трифосфат А12 протеинова свързваща касета причинява нарушение в транспорта на ламеларни гранулирани липиди и протеази в гранулираните слоеве на кератиноцити, което води до епидермална хиперкератинизация и дефектна десквамация. 3, 4 При раждането новородените с HI са покрити с плътно хиперкератотично покритие на роговия слой с дълбоки кожни пукнатини. Други находки, които се случват с това разстройство, включват тежък ектопион и екбадий, алопеция, дигитални контракции и забавяне на растежа. През първите месеци от живота хиперкератотичната обвивка се разсипва, докато кожата е дифузно еритематозна и люспеста - фенотипично показателна за невенозна вродена иктососиформна еритродермия. Тази последна презентация доминира до края на живота на пациента.

Бебетата с HI в миналото са били подложени на сепсис, дихателна недостатъчност и инфекции, недохранване и електролитен дисбаланс през перинаталния период. През последните 20 години обаче прогнозата на децата с HI се е подобрила поради напредъка в интензивното лечение на новородените и целенасочената орална терапия с ретиноиди. Независимо от това, в ранния етап на хоспитализация, се съобщава малко за ежедневното управление на HI бебета. Представяме случай на HI, лекуван с ацитретин, с акцент върху многостранното лечение на болестта в болнична среда. Надяваме се, че поради рядкостта на заболяването и липсата на инструкции за лечение, нашият опит ще бъде полезен, за да помогне на бъдещите екипи, които се грижат за тези специални пациенти.

случай

Испанско мъжко дете на 34 [фракция 6 над 7] е доставено във външна болница чрез цезарово сечение (за рецидив) след преждевременно разкъсване на мембраните. Той е роден в безсмислена двойка, която няма фамилна анамнеза за кожни заболявания или предишни деца с кожни заболявания. Той имаше неусложнен пренатален курс в допълнение към ултразвук на плода и беше интерпретиран като показващ аномалии на лицето и крайниците. Резултатът му за APGAR беше 5 и 9 за 1 и 5 минути. При раждането тежа 2, 58 кг.

При раждането е установено, че тя има генерализиран оток с груби хиперкератотични плаки по цялото тяло и скалпа и свързани дълбоки еритематозни фисури (Фигура 1). Лицето му беше изкривено поради напрегнато тегло, а ушите му бяха вързани за скалпа с твърда кожена кожа, покриваща върховете (Фигура 2). Той също имаше тежък ектопион, екбадий и дифузна алопеция. Ръцете и краката му бяха стегнати и едематични, номерата бяха прибрани, показваха тъмни заострени участъци в дисталните краища и намалено попълване на капилярите. Той беше намалил дифузно обхвата на движение, особено в цифрите, китките, лактите, коленете и глезените, вторични за напрежението на кожата. Тъй като диагнозата не беше необходима, хистопатологията не беше извършена.

доклад

Пациент при раждане: генерализиран оток с груби хиперкератотични плаки по цялото тяло и скалпа и свързани дълбоки еритематозни фисури.

Изображение в пълен размер

Пациент при раждане: изкривяване на лицето вследствие на напрегнати везни с тежка ектопия, екбадий и дифузна алопеция.

Изображение в пълен размер

Бебето беше преместено в нашето отделение за интензивно лечение за новородени в рамките на часове след раждането. Пациентът беше последван от медицински екип, състоящ се от неонатолози, дерматолози (консултиран ден от живота (DOL) 1), специалист по инфекциозни болести (консултиран с DOL 11), пластични хирурзи (консултиран с DOL 7) и офталмолози (консултиран с DOL 2) . Той също така се грижеше за помощния персонал, включително физиотерапевти и професионални терапевти, социални работници, диетолози и медицински сестри. Основните елементи на терапевтичния план през неонаталния период включват грижа за кожата, мониторинг и лечение на сепсис, контрол на болката и управление на ектропия и дигитални контрактури.

Пациентът е бил стабилен от раждането в стаен въздух, но е бил задържан в мъгливо положение в продължение на няколко седмици. Той бързо премина от нищо през устата и завърши парентерално хранене към целевите си ентерални храни DOL 8. Поради повишените метаболитни изисквания, той първоначално беше хранен с формулата 26 kcal, но премина към стандартно недоносено бебе (22 kcal). преди изписване.

При DOL 1 пациентът е започнал лечение с ацитретин (1 mg kg-1 на ден) с редовно проследяване на чернодробни функционални тестове, липиди, триглицериди и пълна кръвна картина. В допълнение към фармакотерапията, бял вазелин се прилага върху цялата телесна повърхност на всеки 6 часа. Други локални лекарства или препарати бяха избягвани поради вероятността от системна абсорбция и опасенията за тяхната очна безопасност в светлината на двустранен ектропион. Къпането на пациента беше ограничено до веднъж дневно с нормален физиологичен разтвор. След няколко седмици пациентът започва да отделя груби хиперкератотични тромбоцити, които разкриват кожата в съответствие с генерализирана еритематозна ихтиоза. Люспите на корпуса и висулките по същество бяха решени с DOL 30, докато мократа скала остана по-дълга по лицето и скалпа.

Шумове и тахикардия са докладвани при DOL 13. На този ден той получи първо кръвопреливане и второ при DOL 25 поради хематокрит 29, 4 (нормален диапазон от 31 до 55). Той започна с железен мултивитамин за преждевременна анемия, който беше прекратен поради стабилни хематокрити преди изписването. Ехокардиограмата на DOL 13 показва лека стеноза на белодробната артерия и късо от ляво на дясно през атриума в съответствие или с патента на foramen ovale, или с дефект на предсърдната преграда. Повторната ехокардиограма на DOL 27 показва патент на foramen ovale, който е клинично наблюдаван без допълнителна намеса.

Пациентът е преместен в болница в близост до семейния дом на DOL 39, където е бил стабилен и подобни интензивни медицински грижи продължават. Той получи рутинна преждевременна ваксинация приблизително по график, включително хепатит В, респираторен синцитиален вирус, дифтерия на тетанус коклюш, инактивиран полиомиелит, хемофилен грип и пневмококов (конюгат). При DOL 72 той беше заменен от Lacri-lube на карбоксиметоцел.

дискусия

Ихтиоза на арлекин е рядко генетично заболяване, характеризиращо се с неправилна кератинизация и десквамация на епидермиса. Генетичните мутации, лежащи в основата на HI, водят до дисфункция на свързващата касета на аденозин трифосфат А12, протеин, участващ в вътреклетъчния липиден транспорт, и причиняват анормална секреция на ламеларни гранули в епидермиса. 2, 3, 5 В резултат на това важните липиди и протеази не се секретират в интерстициалното пространство между гранулираните слоеве на кератиноцитите. Липсата на интерстициална доставка на липиди води до дълбоко ненормална епидермална бариера на пропускливост и увеличени транскутанни загуби на вода. Тялото реагира чрез стимулиране на цитокинови каскади и епидермална хиперплазия, което води до епидермална хиперкератоза и възпалителни характеристики на HI. 7 По същия начин се смята, че съпътстващото отсъствие на интерстициални протеази предотвратява появата на корнеодесмозоми, които свързват повърхностните кератиноцити с основни кератиноцити. В резултат на това тези повърхностни кератиноцити не могат да претърпят нормална десквамация, което води до натрупване на роговия слой.

Пациент след 4 месеца: след отстраняване на люспи, епидермалната повърхност на дифузния еритем с фино лющене е изложена.

Изображение в пълен размер

Дълбоките HI кожни пукнатини са много болезнени, така че управлението на болката е важен въпрос в грижите за тези пациенти. Острата болка, свързана с фисурите на багажника, обезсърчава дълбокото дишане и увеличава риска от белодробни усложнения. В дългосрочен план лошият контрол на новородената болка е свързан със забавяне на развитието и необичайни стресови реакции. 10, 11, 12 Важно е обаче да се балансират болката и прекомерната седация, тъй като прекалено лекуваното новородено може да има проблеми с храненето и да страда от респираторна депресия.

Някои от другите съпътстващи заболявания, свързани с HI, може да изискват консултация с други медицински специалисти. Екоропионът е обща характеристика, свързана с HI и присъства във всички случаи, описани в литературата. Въпреки че с офталмолозите най-добре се справят с ектропното лечение, екипите за перинатална грижа могат да започнат лечение с изкуствени сълзи (Lacri-lube), нанесени върху окото и открита конюнктива на всеки 2 часа и антибиотичен мехлем, докато може да се направи консултация с офталмолог. Ръчните контракции, друго усложнение, свързано с HI, може да изискват хирургична консултация, тъй като гангрена от дистални числа може да възникне, ако контракциите не се лекуват. Освен това физиотерапията е важен аспект на ранните и дългосрочни грижи, тъй като намалява контракциите и насърчава увеличения обхват на движение.

Както е вярно за нашия пациент, сепсисът остава постоянна заплаха през първия месец преди заздравяването на дълбоки пукнатини и продължава да бъде водещата причина за смърт при тези пациенти през детството. Следователно, от голямо значение е внимателното проследяване на симптомите на сепсис и агресивното лечение на бактериални или гъбични инфекции. Поради този риск някои терапевтични екипи са надхвърлили засиленото наблюдение, което подкрепя профилактичното лечение. Въпреки че профилактиката с антибиотици и/или противогъбични средства може да изглежда интуитивна при пациенти със силно увредени кожни бариери като HI, има малко клинични доказателства за такава профилактика. Въпреки че няма изследвания, насочени директно към HI, целесъобразността на антибиотичната профилактика е изследвана при пациенти с изгаряния с подобен бариерен компромис. Тези проучвания показват, че профилактиката на антибиотици при педиатрични изгаряния не намалява скоростта на инфекция на раната или последващ сепсис. 13, 14, 15 Всъщност антибиотичната профилактика може дори да бъде вредна, тъй като насърчава растежа на P. aeruginosa при изгаряния и увеличава риска от кандидоза. 15 В един от докладваните случаи на HI, при който е проведена антибиотична профилактика, детето на HI почина на 21 ден от системна инфекция с P. aeruginosa. 16.

Противогъбичната профилактика също е обсъждана при новородени популации. Убедителни доказателства сочат, че локалната нистатинова профилактика значително намалява честотата на Candida инфекция и системна кандидоза при пациенти с изгаряния. За разлика от това, стойността на системната противогъбична профилактика не е доказана при пациенти с изгаряния. Има обаче убедителни данни за честотата на повторна инфекция и последваща смърт, която е много по-висока при пациенти, които са имали епизод на Candida инфекция. По този начин, продължителната противогъбична терапия или дори системната профилактика може да бъде от полза за HI бебета с потвърдена инфекция с рани Candida. Въпреки това, влошената бариера при пациенти с изгаряния е различна от тази при пациенти с HI и не може да се очаква пряка корелация.

Маса в пълен размер

Накратко, HI е тежко кожно разстройство, което представлява впечатляващо предизвикателство дори за най-способните перинатални екипи. Ние обаче вярваме, че цялостното управление на тези пациенти може да бъде постигнато най-добре чрез мултидисциплинарен подход, характеризиращ се със силна комуникация между медицинския екип и семейството. Въпреки че HI е много рядко, с изключение на оралните ретиноиди, описаният по-горе общ подход за лечение може да бъде приложен при лечението на други нарушения на кератинизацията, засягащи новородените.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират никакъв конфликт на човешки отношения.