абстрактно
Разбирането на патогенезата на цьолиакия постигна огромен напредък през последните години. Заболяването се причинява от неподходящ имунен отговор на диетични глутенови протеини. Този имунен отговор се задвижва от CD4 + Т клетки в lamina propria, които разпознават глутеновите пептиди в контекста на HLA-DQ2 и HLA-DQ8 предразполагащи заболявания. 1, 2 Тези Т клетки са специфични за богатия на пролин и глутамин глутен, които са устойчиви на протеолиза и които са дезаминирани от ензима трансглутаминаза 2 (TG2). Пациенти с цьолиакия, които са изложени на хранителен глутен, произвеждат антитела срещу този ензим. Тук обсъждаме как нова перспектива за патогенезата е довела до разработването на нова диагностика и изследвания в областта на новите лечения.
диагностика
Клинични аспекти
Целиакия е често срещано разстройство (1% разпространение) при популации с предимно какао. Болестта се развива във всички възрастови групи и повечето пациенти се диагностицират в юношеска възраст. Заболяването се причинява от анормален имунен отговор на протеини от пшеничен, ръжен и ечемичен глутен. Настоящото лечение е елиминирането на глутена през целия живот от диетата. Повишената заболеваемост и смъртност са свързани с целиакия, но по-малко, отколкото се смяташе първоначално. Изглежда, че лечението с диета без глутен намалява тези рискове.
Целиакия има разнообразна клинична картина, от осезаеми симптоми като малабсорбция, диария, загуба на тегло и остеопороза до по-неясни симптоми като дефицит на желязо и фолиева киселина, артралгия, умора и дискомфорт в корема. Целиакията често се проявява без диария и пациентите с цьолиакия могат дори да са със затлъстяване. Могат да бъдат открити безсимптомни пациенти. Следователно е невъзможно да се диагностицира това заболяване само по клинични причини. Диагностичната обработка се извършва с редица тестове, много от които имат имунологична основа.
Чревна биопсия
Общоприето е, че диагнозата на цьолиакия може да бъде поставена само ако морфологията на тънките черва показва интраепителна лимфоцитоза, инфилтрация на ламина проприа с Т-клетки и плазмени клетки, атрофия на вили и хиперплазия на крипта 3 (Фигура 1). Предлаганият от Марш етап на промени в лигавицата сега се използва широко. По-рано се смяташе, че при частичната диагноза трябва да присъства поне частична вилозна атрофия (Marsh 3A), но мнозина сега смятат дори най-малките промени (Marsh 1) за съвместими с активна цьолиакия. Важно е, че когато лигавичните промени са дискретни, е важно да се вземат предвид клиничните признаци, серологията и морфологията. 4 
Установената лезия на целиакия показва сложно взаимодействие на възпалителни промени и типични морфологични характеристики, включително увеличен брой интраепителни лимфоцити (IEL), намалена височина на ентероцитите, атрофия на вили и хиперплазия на криптата. В lamina propria плътността на активираните Т клетки и плазмените клетки се увеличава. Движещият антиген на процеса, глутенът, се представя от антиген представящи клетки (APC) в lamina propria CD4 + Т клетки след дезаминиране от трансглутаминаза 2 (TG2). Повишено локално производство на антитела. Антителата на имуноглобулин А (IgA) се секретират в лумена на червата като секреторен IgA (SIgA) и антителата навлизат в кръвта. Антитела, реагиращи с TG2 и дезамидиран глутен, са типични за активната целиакия. Анти-TG2 IgA антителата, които реагират с извънклетъчния TG2, образуват имунни комплекси, които се намират точно под епитела. Епителното отделение показва няколко признака на вроден имунитет с епителна експресия на IL-15 и активиране на интраепителни Т клетки, експресиращи рецептори на естествени убийци (NK) като NKGD2 и NKG2C.
Изображение в пълен размер
- Изтеглете слайд на PowerPoint
Понастоящем чревните биопсии винаги се вземат чрез гастродуоденоскопия, но често това се прави при недостатъчен брой и размер на биопсии. Трябва да се вземат поне четири биопсии, тъй като типичните целиакиални лезии могат да бъдат нередовни. Друг важен въпрос е правилната хистологична интерпретация от патолога. Имунохистохимията, която може да демонстрира Т-клетки, експресиращи γ/δ Т-клетъчния рецептор, рядко се използва в клиничната практика.
Откриване на антитела
Серологичните тестове са ключови инструменти за откриване на цьолиакия. 3 Нелекуваните пациенти с целиакия обикновено имат повишени антитела към имуноглобулин А (IgA) и имуноглобулин G (IgG) към пшеничен глутен и автоантиген трансглутаминаза 2 (TG2). Тези антитела изчезват, особено когато пациентите започнат диета без глутен. Преди идентифицирането на TG2 като мишена за автоантитела при цьолиакия, т.нар Ендомизиев анализ, базиран на имунофлуоресцентно оцветяване на тъканни субстрати. Ендомизният анализ е трудоемък и сега се предпочитат базирани на ELISA анализи, използващи рекомбинантен човешки TG2 като антиген. Анализите, базирани на ELISA, също се използват предимно за откриване на антитела към субединицата на глиадин глутен. Както анти-глиадиновите, така и TG2 IgA антителата имат по-висока специфичност на заболяването, отколкото съответните IgG антитела. Следователно откриването на IgG антитела срещу двата антигена е с малка клинична стойност, освен при пациенти с дефицит на IgA. Това разстройство е свръхпредставено при пациенти с цьолиакия. Следователно измерването на общия IgA трябва да бъде включено в лечението на целиакия. Ако се диагностицира IgA дефицит, IgG антителата към TG2 и глиадин трябва да се измерват.
Съобщава се, че производството на IgA ендомизиални автоантитела (анти-TG2) и глутенозависими симптоми може да се появи при индивиди с HLA типове, типични за целиакия, дори без ясни морфологични промени. Това наблюдение доведе до въпроса дали чревната биопсия трябва да продължи да бъде златният стандарт за диагностика на цьолиакия. 7
TG2 е ензим с много функции и участва пряко в патогенезата на целиакия, като модифицира глутеновите пептиди в процес, при който остатъците от глутамин се дезамидират до глутаминова киселина. Дезаминираните пептиди се свързват по-добре с молекулите HLA-DQ2 и HLA-DQ8, а чревните Т клетки на пациенти с целиакия предпочитано разпознават такива дезаминирани глутенови пептиди. 1 Имунното разпознаване на дезаминираните глутенови пептиди засяга не само Т-клетките, но и В-клетките. 8 Серумни анализи за IgA антитела към дезамидирани глиадинови пептиди показват специфичност и чувствителност към цьолиакия, което е много подобно на анализите за TG2. Изглежда, че комбинацията от тези два теста е малко по-висока и от двете тестове, 10, 11, 12, но при увеличени разходи.
Откриването на антитела срещу TG2 е включено в три иновативни системи за анализ. (1) Разработен е тест за допир. Ефективността е много добра и тестът е лесен за използване и изисква само капка кръв на пациента. Опитната документация и тълкуването на резултатите от неспециалисти обаче може да бъде проблематично. (2) Серумните IgA-TG2 антитела представляват "изтичане" от червата, тъй като антителата обикновено са предназначени да се секретират в чревния лумен и тъй като първо реагират с TG2-антигена, присъстващ в лигавицата. Следователно, IgA анти-TG2 отлаганията в лигавицата им могат да се използват за диагностика дори при наличие на нормални серумни нива на същото антитяло14, но изисква биопсиите да бъдат замразени бързо в течен азот. Това рядко се предлага в ендоскопски единици. (3) IgA-TG2 антителата се произвеждат локално в лигавицата на тънките черва. Наличието на глутен ex vivo ще индуцира В клетки в биопсии за секреция на анти-TG2 IgA. Тези антитела могат да бъдат открити в супернатантите на културата. Диагностичната процедура, основана на последното наблюдение, все още не е достигнала до общоприето.
Откриване на глутеноспецифични Т клетки след приложение на глутен
Диагностицирането на цьолиакия, когато пациентът вече е започнал безглутенова диета без правилна диагноза, може да бъде трудно. Клиничните признаци, серологията и морфологията се нормализират с диетата. Стандартната настояща практика в тези случаи изисква орално приложение на глутен в продължение на няколко месеца. Много пациенти не са склонни да имат дългосрочно предизвикателство към глутена. Последните наблюдения показват, че не може да се изисква продължително предизвикателство. След перорално приложение на глутен само за 3 дни, изглежда, че повечето пациенти с целиакия имат Т-клетки в периферната си кръв, които са специфични за дезаминираните глутенови пептиди. Такива Т клетки могат да бъдат открити чрез ELISPOT 16 или чрез оцветяване с HLA-DQ2-глиадин пептидни тетрамери. 17 Колко добре тези функции на клиничните изпитвания все още не са установени.
HLA въвеждане
По-голямата част от пациентите с цьолиакия носят варианта HLA-DQ2 DQ2.5. (DQA1 * 05/DQB1 * 02) и повечето от останалите пациенти са HLA-DQ8. Много малко пациенти с целиакия, които не попадат в нито една от двете категории по-горе, носят една от двете вериги на хетеродимера DQ2.5, т.е. DQA1 * 0201/DQB1 * 02 (DQ2.2) или DQA * 05/DQB1 * 0301 ( DQ7). Липсата на DQB1 * 02 е силен отрицателен предиктор на заболяването и по този начин HLA типизирането може да се използва като диагностичен инструмент.18 Въпреки това, откриването на DQ2.5 или DQ8 няма клинична стойност, тъй като и DQ2.5 и DQ8 са много често при нормалната популация.
Установено лечение
Диета без глутен
Безглутеновата диета е в основата на цялото лечение на целиакия и трябва да се препоръчва на всички пациенти, след като диагнозата бъде поставена правилно. Безглутеновата диета включва диета без пшеница, ръжен ечемик и всички сродни зърнени храни, включително спелта (варианти на пшеница). Овесът е свързана с житни култури, която се понася от почти всички целиаки, въпреки че са докладвани спорадични случаи на непоносимост към овес. Много овесени продукти за общия пазар са замърсени с други зърнени култури. Поносими са и други зърнени култури, включително царевица, ориз, сорго и теф.
Беше много трудно да се демонстрира определен праг на безопасно ниво за прием на глутен от целиакия, което вероятно е свързано с полигенния и мултифакторния характер на разстройството. Количество глутен в диапазона от 50-100 mg на ден изглежда безопасно за повечето пациенти с цьолиакия. 19 Напълно безглутенова диета е трудно постижима поради ниските нива на замърсяване в международните търговски храни в насипно състояние и използването на глутен в хранителната индустрия. Използването на пшенично нишесте като основа за хляб също добавя малко глутен към общото натоварване, а пшеничното нишесте е „разрешено“ в някои, но не във всички страни. Бирата е друг източник на глутен поради съдържанието на протеини в малцовия ечемик.
Нова терапия
Има незадоволена необходимост от алтернативно лечение на цьолиакия. Нов поглед върху патогенезата донесе редица нови цели за намеса. Няколко нови терапии са постигнали клинични изпитвания (Таблица 1).
Маса в пълен размер
- Изтеглете слайд на PowerPoint
Две от терапиите имат за цел да предотвратят контакта на глутена с имунната система на лигавицата; или чрез перорално добавяне на ензими, които увеличават разграждането на глутена на фрагменти, които вече не са имуностимулиращи20-21, или чрез добавяне на полимер, който ще изолира глутеновите протеини.22 В момента се разработват две лекарства за перорално добавяне на глутеназа,. на комбинация от глутамин-специфична цистеин протеаза (ЕР-В2) и пролин-специфична пролил ендопротеаза. Тези два ензима имат стомашна активност и действат в унисон. Друг ензим, който е ефективен при разграждането на глутена и който също има стомашна активност, е пролил ендопротеазата от Aspergillus niger. 21 Клиничните изпитвания при цьолиакия продължават или ще започнат за този клас съединения.
Подход, който също е насочен към самия глутенов антиген, е да се приготвят модифицирани зърна, които нямат имуностимулиращи последователности. Това може да се постигне чрез конвенционално размножаване или по-скоро чрез генетично модифициран подход на организма. Големият брой на различни пептидни епитопи, разположени в няколко класа глутенови протеини (α- и γ-глиадини, както и глутенини), които са кодирани в различни локуси в генома на пшеницата, представлява предизвикателство за успеха на този метод.
Друга стратегия се фокусира върху коригиране на дефекта на епителната бариера, който е свързан с цьолиакия. Повишеното изтичане на бариери ще доведе до повишена експозиция на имуностимулиращи глутенови пептиди, както и други съединения, които могат да участват в чревната хомеостаза. Зонулиновият инхибитор AT1001 намалява индуцираната от глутен 23 бариерна дисфункция и това съединение влиза във фаза II проучвания.
Също така е възможно да се обмисли лечението на цьолиакия, като се предотврати активирането на глутен-реактивни CD4 + Т клетки. Това може да се постигне чрез предотвратяване на образуването на дезамидирани пептиди или чрез блокиране на мястото на свързване на глутеновия пептид, представящ HLA молекулите DQ2 и DQ8. 24 Извършват се изследвания за разработване на лекарства, които ще повлияят на тези процеси. Разработени са няколко класа TG2 инхибитори 24, 25, 26, както и пептиди от подобни съединения, които специфично се свързват с HLA-DQ2 и инхибират разпознаването на глутеновите пептиди от Т клетките. 27, 28
Идентифицирането на глутеновите епитопи, които участват в отговора на CD4 + Т-клетките на глутен, също разкрива възможността за пептидна ваксинация, насочена към толериране на глутен-реактивни Т-клетки. Идентифицирането на доминиращи епитопи, на които реагират всички пациенти с целиакия, е важна стъпка в прилагането на тази концепция. За успех обаче този подход ще изисква индуциране на толерантност към всички епитопи (включително тези, които са по-рядко разпознавани) чрез ваксинация с няколко имунодоминантни епитопи. Очаква се този подход скоро да влезе в клинични изпитвания.
Провежда се също така продължаващо клинично проучване фаза II с целиакия, за да се провери дали инфекцията с чревна нематода променя локалния режим на имунен отговор и потиска глутеновата чувствителност при хора с целиакия. Ако е успешно при цьолиакия, това лечение е подходящо и за тестване за възпалителни заболявания на червата.
Терапията с цитокинови интерференции се прилага успешно при различни автоимунни заболявания и в тази област се разработват редица нови терапии. Въпреки това, поради ниското приемане на странични ефекти при лечението на целиакия, е малко вероятно целиакията да е основната индикация за повечето от тези терапии. Анти-IL15 терапията може да бъде изключение, тъй като анти-IL15 лечението е изследвано като рефрактерна терапия с целиакия. При успех при рефрактерна целиакия може да се посочи неусложнена целиакия.
Заключителни бележки
Появиха се няколко нови диагностични инструмента за цьолиакия и много аспекти на патогенезата са добре известни. Други аспекти се възприемат по-слабо и идентифицирането на нови рискови гени 30 вероятно ще увеличи представата ни за имунния механизъм на това завладяващо разстройство. Лечението с безглутенова диета все още е единствената клинична възможност, но може да се очаква, че в близко бъдеще могат да бъдат въведени няколко нови терапевтични възможности.