MUDr. Томаш Янкович

респираторни

BaMaMed s.r.o., Nitra

COVID 19 е първично респираторно заболяване. Клинично се проявява главно с главоболие, суха дразнеща кашлица, нарушено дишане, болки в гърлото, мускулни болки, загуба на обоняние и вкус. Състоянието е придружено от температури и треперене.

Сериозните екстрапулмонални симптоми на COVID 19 включват сърдечни заболявания (аритмия, остър коронарен синдром), остра бъбречна недостатъчност, тромботични усложнения и хепатоцелуларни увреждания.

Клинично по-малко тежките симптоми на заболяването, които се проявяват със симптоми извън дихателните пътища, включват:

1. Стомашно-чревни симптоми - диария, гадене, повръщане, анорексия
2. Кожни клинични признаци - акрална инфлация - "COVID пръсти"
3. Очни клинични признаци - конюнктивит
4. Неврологични клинични признаци - загуба на обоняние, слух, вкус, "мозъчна мъгла"
5. Нарушение на метаболизма на глюкозата - хипергликемия, кетоза, кетоацидоза

Ходът на заболяването често е непредсказуем. От асимптоматичното протичане на заболяването, през различни тежки степени на клинично проявяващи се симптоми, до сърдечно-белодробна недостатъчност. Мултиорганното участие отчасти се обяснява с т.нар, "Белодробно-черва-мозъчна ос" (фиг. 1). Същността е активирането на ACE2 рецепторите от вируса SARS-CoV-2 в чревните епителни клетки, индуциране на възпаление и нарушаване на чревния микробиом. Резултатът е активиране на възпалението не само в червата (ентерит, диария), но на практика в цялото тяло (1).

Фигура 1. "Оста на белия дроб-червата-мозъка" (1)

Стомашно-чревни симптоми на заболяването

Стомашно-чревните симптоми на COVID 19 често предшестват дихателните симптоми. В американското проучване - изследване на Stanford Medicine - разпространението на храносмилателните разстройства е 31,9%. При 89,2% от пациентите те определят своите затруднения като умерени. Най-често описвани: анорексия (22,3%), гадене/повръщане (12%) и диария (12%) (2). При тежко болни пациенти вирусът е дори открит в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и ректума, което доказва, че вирусът присъства в стомашно-чревния тракт. Точната етиология на диарията при пациенти с COVID 19 е неясна. Важен момент в развитието на стомашно-чревни проблеми е увреждането на ентероцита. Чрез увреждане на пропускливостта на клетките, активиране на възпалителни медиатори, локалната инфекция бързо се превръща в системен възпалителен отговор. Естественият микробиом се уврежда в червата. Резултатът е чревна дисмикробия.

На молекулярно ниво афинитетът и активирането на ACE2 рецепторите от вируса SARS-CoV-2 играят ключова роля. Клетките, които могат да бъдат заразени с вируса, се намират в целия храносмилателен тракт - от хранопровода до ректума (3). Нарушение на абсорбцията на течности, респ. нарушение в секрецията на епителни клетки води до диария, повръщане и гадене. Заедно с температурите и главоболието, те допринасят за анорексия, загуба на тегло и анорексия. Диарията трае средно 4 дни, а средният брой изпражнения е 9. Изпражненията са воднисти (4). Според няколко проучвания наличието на стомашно-чревни симптоми влошава хода на заболяването и увеличава риска от усложнения на COVID 19 (3.4).

Кожни клинични признаци

Кожните промени, които настъпват по време на инфекция с COVID 19, са неспецифични и тяхната променливост и експресия са разнообразни. Техният произход все още не е обяснен ясно, но се предполага връзката с АСЕ2 рецепторите, които се намират в кожата и мастната тъкан. Самите промени впоследствие са обусловени от патологичния отговор на имунната система (5). Анормална инфилтрация от Т лимфоцити (CD3 +), особено CD4 + Т-хелпери (65%), наличието на Т-цитотоксичен CD8 + (35%) и наличието на В-лимфоцити (CD20 +) са идентифицирани в имунохистологичните препарати ( 6).

Първо бяха описани кожни симптоми от типа perniones. Това са акрални изригвания на червено-виолетови папули и макули с булозно развитие и подуване на пръстите (фиг.2) (6). В английската литература те се наричат ​​"COVID пръсти". Типични са сърбеж, парене и спонтанна ремисия.

Фигура 2. Кожни промени при пациенти с COVID 19 (6)

Променливостта на кожните промени, свързани с инфекция с COVID 19, е относително значителна. Най-често откриваме уртикария, livedo, петехии и булозни промени (Tab.1) (7). Въпреки това, важен фактор за развитието на кожни промени е не само самият вирус, но и наличието на други фактори, участващи в развитието на кожни лезии - употребата на лекарства, използването на защитни средства, дезинфекционни разтвори и обостряне на други кожни заболявания.

Таблица 2. Кожни симптоми на COVID 19 (7)

Очни клинични признаци

Резултатите от проучванията предполагат, че вирусът SARS-CoV-2 може да причини лек фоликуларен конюнктивит, но практически не се различава от други вирусни конюнктивити. Честотата му се съобщава при до 1% от пациентите (8). Все още не е ясен точният механизъм, по който възниква инфекцията. Както и в други органи, има връзка с АСЕ2 рецепторите. Някои автори са на мнение, че шлюзът е ACE2 рецептори, които се намират в конюнктивата. Вероятно е да се получи инфекция при контакт на аерозола с съединителя (9). Друго проучване съобщава, че ACE2 рецепторите са открити само в камерна течност и експресията на ACE2 рецептори в предните тъкани на окото, като конюнктивата и роговицата, не е демонстрирана (10). Пациентите с Covid-19 имат очни прояви, свързани с конюнктивит, идентични с пациенти без данни за COVID 19. Това са главно симптоми на конюнктивална хиперемия, хемоза и епифора (повишено сълзене) (Фиг.3). (9).

Фигура 3. Конюнктивит при пациент с COVID 19 (9)

Неврологични и психологически клинични симптоми

Болестта на Covid-19 може да се прояви както от свързани, така и изолирани неврологични симптоми. Неврологичната форма на COVID-19 не съществува (не е доказана), но има неврологични симптоми и усложнения, които могат да характеризират увреждането на нервната система като част от това ново заболяване. Невроинвазията възниква или по хематогенен път, или чрез ретрограден аксонен транспорт през някои черепномозъчни нерви като обонятелния нерв, тригеминалния нерв, блуждаещия нерв, глософарингеалния нерв или периферните нерви. (10). Въз основа на анатомо-патологичното увреждане и локализацията на симптомите, можем да разделим неврологичните увреждания на три основни групи (11):

1. засягане на централната нервна система - главоболие, световъртеж, промяна на съзнанието, халюцинации, атаксия, остро мозъчно-съдово заболяване и епилептични припадъци
2. Засягане на периферната нервна система - хипогевзия (намалено вкусово усещане), хипосмия (намалено обоняние), аносмия (загуба на обоняние) и невралгия, хипакуза (нарушение на слуха)
3. участие на скелетните мускули - миалгия

Главоболието, загубата на мирис и вкус и миалгията са относително чести симптоми на COVID 19. Наборът от симптоми може да продължи след излекуване от остра инфекция и се нарича „мозъчна мъгла“. Доминира умората, нарушават се физическите и когнитивните (психологическите) способности. Това разстройство се проявява с бавно мислене и възприятие, затруднена концентрация, объркване и забрава. Психичните промени могат да доведат до халюцинации. Не е ясно как възниква това явление, но вероятно има няколко причини. Стресът, продължителната хоспитализация, намалената оксигенация на мозъка и температурата могат да стоят зад промените в психичното състояние.

Загубата на слух от различна степен е рядък симптом на заболяването. Това е сенсоневрална загуба на слуха. Както и при други органи, загубата на слуха е свързана с афинитета на вируса към ACE2 рецепторите, които в този случай се намират в епителните клетки на средното ухо. С развитието на възпалителната реакция се уврежда вътрешното ухо (охлюв). Състоянието е придружено от шум в ушите, виене на свят, болка и загуба на слуха от различна степен (12).

Нарушение на метаболизма на глюкозата

Захарният диабет и затлъстяването са високорискови фактори при пациенти с COVID 19. В Центровете за контрол на заболяванията в САЩ до 24% от пациентите с COVID 19 са лекувани от различни видове захарен диабет и до 32% от пациентите, които трябва да бъдат проветрени имал захарен диабет. (13). Нарушен метаболизъм на глюкозата се съобщава и при пациенти, които преди това не са били лекувани от захарен диабет. Важно е обаче да се отбележи, че хипергликемията обикновено придружава инфекциите. В допълнение към хипергликемията, пациентите също са имали евгликемична кетоза и диабетна кетоацидоза. Предполагаемият механизъм на това състояние отново е свързан с наличието на АСЕ2 рецептори в ендокринната част на панкреаса. Резултатът е дисфункция на бета клетките до тяхната апоптоза. Други механизми на това състояние са нарушена имунна система, нарушена регулация на производството на чернодробна глюкоза, кетогенеза и инсулинова резистентност. (14).

Литература