Цезаровото сечение е алтернатива на естественото раждане. А там, където има алтернатива, липсва сигурност. И там, където няма сигурност, винаги има място за спорове, съдебни дела и жалби.
Цезарово сечение се определя като раждане на бебе през отвора на коремната кухина и стената на матката. Интересното е, че раждането на плод от коремната кухина при разкъсване на матката или рядкото раждане на дете, което расте в корема на майката извън матката, не е цезарово сечение, тъй като не отговаря на условието за прерязване на маточната стена. Произходът на името цезарово сечение не е напълно изяснен, предполага се, че Гай Юлий Цезар е роден чрез тази операция, но е малко вероятно, тъй като майката на Юлий е извършвала през живота му, а цезаровото сечение ще бъде последната операция за нея, както в този момент време такива операции завършиха смъртоносно за хората. Впрочем нито Хипократ, нито Гален споменават тази операция. Сега се смята, че името на операцията произлиза от императорски указ през Средновековието, когато всички плодове след смъртта на бременна жена трябва да бъдат отстранени от утробата, за да бъдат кръстени и да се отмие оригиналът грях.
Цезаровото сечение е животоспасяваща процедура, която дава шанс на здраво дете дори на майките с висок риск. В някои случаи единственото възможно спасяване за новородено с риск от липса на кислород в матката. При жени с плацента (плацентата е в родовия канал) и напречно положение на плода, това е единственият шанс за успешно прекъсване на бременността. Има и ситуации, които позволяват естественото управление на раждането, но съществува определен риск от сериозни усложнения за майката или детето. Примери за това са спешността на плода със задните части и по-висока оценка на теглото на плода, позицията на сблъсък на близнаците, когато съществува риск от взаимно заклиняване, или дори някои инфекциозни заболявания, чийто риск от предаване на плода се увеличава по време на естествено раждане. В тези случаи със сигурност никой разумен акушер не се колебае и изцяло информира жената за рисковете и предлага управление на раждането чрез планирано цезарово сечение.
Въпреки факта, че раждането трябва да се счита за нормална част от нашето същество, през последния период процентът на цезаровите сечения рязко нараства, особено т.нар. първични цезарови сечения, т.е. оперативни раждания при жени, които дори не са имали шанс да раждат по естествен път. Професор Климек от Полша нарече тази тенденция малко груба: „тероризъм срещу жените“.
Дълго известен факт е, че ако при дадена популация от майки (болница, град, регион, държава) повече от 12-15% от ражданията завършват с цезарово сечение, това вече не носи никакви ползи за новородените (намаляване на неонаталните смъртност или заболеваемост). С увеличаването на процента на цезаровите сечения, честотата на ранна и късна майчина заболеваемост, а за съжаление и смъртност, рязко се увеличава. В момента процентът на цезарово сечение в Словашката република е около 26%, а в Чешката република 22%. Крайности в Европа са Кипър, където над 50% от майките раждат чрез цезарово сечение, докато традиционните скандинавски страни имат честота под 20% (с най-ниската дългосрочна неонатална смъртност). Цезарово сечение е операция, която има своите усложнения, рискове и краткосрочни и дългосрочни последици.
Рискове, усложнения и последици от цезарово сечение
Цезаровото сечение има значително по-висока честота на голям брой усложнения в сравнение с естественото раждане. Ранните усложнения възникват по време на операцията - околните органи могат да бъдат наранени, най-често пикочния мехур, който може да бъде силно прикрепен към предната стена на матката и понякога е проблем да се разхлаби внимателно. Уретера или червата също могат да бъдат наранени. Ако матката е сериозно наранена по време на операцията, съществува риск от повишено кървене, до риска от необходимостта от отстраняване на матката. 2/3 от отстраняването на матката след раждането се извършват във връзка с цезарово сечение.
По-късните усложнения са главно тромбоза и инфекциозни усложнения. Рискът от съдова тромбоза е 3 пъти по-висок след цезарово сечение, отколкото след вагинално раждане, тромбоемболичните събития заедно с кървенето са най-честата причина за майчината смъртност. Рискът от инфекция и сложно зарастване на хирургичната рана е 30 пъти по-често при цезарово сечение в сравнение с естественото раждане. Рискът от инфекция на матката също е по-често срещан.
Белегът на матката след цезарово сечение понякога може да причини дългосрочни проблеми. Ако не се излекува правилно, може да причини нередовно кървене, „зацапване“ и проблеми с плодовитостта. Жена след цезарово сечение има 16% по-малък шанс да има друго дете.
Най-сериозната последица са рисковете при следващата бременност. След операцията на матката остава белег, който представлява долна тъкан, която се разтяга и стресира през следващата бременност. Ако плодът бъде поставен в тази тъкан, неговият белег нараства с неговия растеж и съществува риск от много тежко кървене, което често завършва с необходимостта от хирургично отстраняване на матката. Още по-сериозно усложнение е свръхрастежът на плацентата през белега. Плацентарната тъкан расте много агресивно, нараства бързо през белега до околните органи - най-често до пикочния мехур. В тези случаи жената е изложена на риск от много тежко и бързо кървене и ако това не е известно преди раждането, тези случаи могат да завършат много нещастно. Рискът от разкъсване на маточния белег при следващото раждане е приблизително. 1,5%, за щастие предимно само частични некървящи пукнатини, които се откриват на случаен принцип след раждането. Тъй като и майката, и бебето се наблюдават по време на раждането, дори по-сериозните пукнатини при раждането обикновено завършват добре, тъй като се откриват навреме и акушерът се намесва. По-опасни са пукнатините, които се появяват преди началото на раждането, когато майката все още е извън полезрението на здравните специалисти.
Причини за увеличаване на броя на цезаровите сечения
За по-голяма яснота ще разделя тези причини, според мен, на оправдани, обосновани и други.
Мотивирани причини за увеличаване на броя на цезаровите сечения
Безспорен факт е промяната в състава на популацията на бременни и бременни жени. Възрастта на майките се увеличава, докато идеалната биологична възраст за първото дете е между 19-22 години,. Средната възраст на майките за първи път у нас е около 28 години. С увеличаване на възрастта честотата на някои общи заболявания също се увеличава, работоспособността на организма и цялостното състояние на майките намаляват. От общите заболявания бих искал да спомена затлъстяването, което носи сериозни усложнения на бременността и буквално се превръща в епидемия в някои страни. Само заради интереса, товароносимостта на раждането е стандартно 150 кг и вече съм срещал бременни жени, които значително са надвишили това тегло.
Драматичното увеличаване на броя на цезаровите сечения е в края на 70-те години, когато е въведено кардиотокографско изследване. Понастоящем този преглед представлява за нас единствения контакт с бебето по време на раждане и индиректно показва състоянието на кислород на мозъка на плода. Той има висока чувствителност, улавя до 98% от застрашените деца, но с много ниска точност, само 50% от децата с положителна кардиотокографска находка са наистина застрашени, другата половина са напълно здрави новородени, които толерират проблеми с раждането без проблеми и констатацията на кардиотокографа показва само компенсация, а не липса на кислород. Има и други методи за разследване, които усъвършенстват това изследване, но те са скъпи.
Последната причина за увеличението е и увеличаването на броя на възпроизвеждащите центрове. Тъй като броят на центровете за асистирана репродукция се увеличава, разбира се, се увеличава и броят на жените, подложени на лечение на безплодие, което не винаги е напълно показано. Броят на многоплодните бременности се увеличава и бременностите при жените след репродуктивния период.
Обосновани причини за увеличаване на броя на цезаровите сечения
Катедрата по гинекология и акушерство се атомизира и специализира. Появяват се подкомитети като гинекологична онкология, урогинекология, репродуктивна медицина. Не всеки гинеколог-акушер прекарва цялото си работно време чисто в решаване на трудни акушерски ситуации. Ето защо много гинеколози разумно ще оценят способностите си и в някои ситуации ще предложат на пациента по-малко сложно решение по отношение на цезарово сечение. Това са главно подтикването на плода от седалището, раждането на близнаци, естественото раждане на жена след цезарово сечение и други подобни. Поради тази причина аз лично виждам предимството, че мога да „договарям” акушер-гинеколога. По този начин майката ще има възможност дори извън работното време нейното раждане да бъде наблюдавано от опитен лекар, който е специализиран основно в работата в родилния дом. Когато преброих процента на цезарово сечение в спешните служби в клиниката в Прага, установих, че когато ръководителят на спешната служба е бил извършен от акушер, процентът на цезарово сечение е около 7-9% от ражданията, ако друг специалист (онкогинеколог, лапароскоп и др.), така че цезаровото сечение е 14-19%.
Отделна глава е оправданият страх на акушер-гинеколозите от съдебен надзор и тормоз в медиите. Акушерството е много специфично в това, за разлика от други дисциплини. Тук винаги се очаква положителен резултат и всеки друг резултат се счита за грешка на медицинския персонал. И сега попадам на уводното мото на блога - цезаровото сечение винаги е възможна алтернатива. Никой няма да съди акушерката за ненужна операция, но винаги „ex post“ ще реши защо тя не го е направила, или защо не го е направила преди. За справедливост трябва да кажа, че днешното акушерство никъде по света не може да гарантира 100% благоприятен резултат. И начинът за увеличаване на процента на ненужните цезарови сечения се оказа сляп. Дори при сравняване на две големи акушерства в Чешката република, разликата в честотата на цезарово сечение е почти 20% със същите резултати от неонаталната смъртност и заболеваемост.
Страхът от увреждане на мозъка на плода поради липса на кислород играе специфична роля в това отношение. Трябва да кажа, че повече от 90% от децата, увредени по този начин, не са повредени по време на раждането. Дефицитът на кислород вече може да повлияе на плода в утробата и за съжаление нямаме метод за това. Ако спирането на подаването на кислород е дълго, плодът умира вътрематочно, но ако е преходен (позволява пъпната връв да се стегне чрез промяна на положението на плода), бебето ще оцелее и след това ще претърпи различна степен на мозъчно увреждане в зависимост от продължителността на оксигенацията. През последните 30 години честотата на мозъчните увреждания по света не се е променила по никакъв начин и когато сравняваме хода на раждането на здрави и засегнати деца, не откриваме никаква разлика. Дори ако всички деца са родени чрез цезарово сечение, ние няма да предотвратим тяхната вреда. Независимо от това, много често има дело и наказателна жалба срещу акушер-гинеколога. Вероятно доклад за разследване, особено в таблоидните медии.
Други причини за увеличаването на процента цезарово сечение
Цезарово сечение при поискване, т.е. „психологическа“ индикация за цезарово сечение.
Не акушерски показания за цезарово сечение
Това е доста голям проблем. Почти всички днес се чувстват призвани да съветват жените как да раждат. Например, офталмолозите обичат да посочват цезарово сечение поради диоптри, докато ако няма повишено вътреочно налягане или промени в задната част на окото, жената може да роди по естествен път. Алерголозите посочват поради астма с нормална находка на спирометрия. Често се случва специалистът да споменава това само за пациента (трябва да раждате чрез цезарово сечение), но когато поискаме писмено указание, той го формулира много внимателно или пише, че няма възражения срещу цезаровото сечение. Но майката вече е настроена психически и често, въпреки обяснението, изисква такова раждане. Дори някои областни гинеколози неправилно настройват психически майката на цезарово сечение, докато самите те не ходят на раждане дълго време. Тогава лекарите в родилния дом имат голям проблем с насочването на майката към спонтанно раждане.
Някои суеверия и митове за императорската секция
По-безопасно е за детето. Както казах, цезаровото сечение не намалява риска от мозъчно увреждане на плода. Стресът при раждането е дори много важен за узряването на плода, тъй като остатъците от околоплодната течност се изхвърлят от белите дробове, докато преминават през родовия канал. Децата, родени чрез планирано цезарово сечение, имат по-висок риск от алергии, астма, диабет и затлъстяване. Следователно някои работни места също позволяват на жените, които планират да раждат чрез цезарово сечение, да раждат поне за известно време - така че детето да се подложи на договорна дейност и да узрее. Този навик обаче е малко проблематичен, защото ако се направи цезарово сечение „непланирано“, някои рискове се увеличават.
Той предпазва от проблеми с изтичането на урина. Бременността и раждането са рисков фактор за нарушения на задържането на урина. Смятало се, че основната причина е преминаването на главата през родовия канал с последващо нараняване на мускулите на тазовото дъно. Много проучвания не потвърждават това твърдение, установявайки, че същата честота на нарушения на задържането на урина е при жени, които са родили по естествен път и чрез цезарово сечение. Установено е, че основната причина не е самото раждане, а фактът, че „сме застанали на задните си крака“ .- По време на бременност има дългосрочен натиск на бременната матка върху тазовото дъно. В нашето проучване установихме, че на 6 седмици до 3 месеца след раждането честотата на изтичане на урина е по-висока при жените след вагинално раждане, но половин година след раждането честотата е еднаква и в двете групи.
Заключение
Бих искал да насърча майките да не се възползват от правото на естествено раждане. Със сигурност не е правилният начин за раждане, планирано извън лечебното заведение, тъй като до 20% от ражданията на нерискови майки ще имат ситуация, която изисква медицинска намеса. Това съответства на процента трансфери в болницата по време на раждане вкъщи. Във всички публикувани проучвания поне 2-3 деца биха имали значително предимство при болнично раждане, но често този брой се вписва в статистическа грешка.
Но правото на информация за процента цезарово сечение в родилните болници и възможността да се избере не само родилно заведение, но и лекар е голямо удобство, от което майките не трябва да се отказват. Страхувам се, че епидемията от цезарово сечение няма да бъде спряна, но със сигурност можем да го забавим. Примерът може да бъде скандинавското акушерство, чиито принципи гарантират безопасността на майките и новородените и поддържат процента на оперативните раждания в приемливи граници. Точният анализ може да бъде тема на цял блог.