Бременност и захарен диабет тип 1 - риск от предаване на диабет на детето:
- ако майката има захарен диабет - рискът детето да има диабет е 2%
- ако бащата има захарен диабет - рискът детето да има диабет е 4-6%
- ако и двамата родители са диабетици - рискът детето да има диабет е 10-30%
След раждането е възможно да се извърши специален преглед на бебето, за да се оцени рискът от развитие на диабет и, ако се потвърди висок риск, да се повлияе на факторите, които допълнително го увеличават. В случай на бременна жена с диабет, екипната работа на диабетолог, гинеколог, неонатолог и евентуално други специалисти/нефролог, офталмолог и невролог/е необходимост.
Бременност на жена
- триместърът продължава от 1-ва до 12-та седмица на бременността - жените страдат от ранно гадене. През този период ембрионът се превръща в плод. Всички органи се развиват, включително гениталиите до края на 12-та седмица. В края на първия триместър плодът има практически човешки вид и расте главно през следващите два тримесечия.
- триместърът продължава от 13-ти до 24-ти/27-ми/седмица - бременната жена започва да усеща нежни движения на плода. С увеличаване на закръгляването на корема се появяват първите стрии. Тези червеникави или синкави ивици са резултат от разширена съединителна тъкан и отново стават малко избледнели по време на бременност. По време на бременност може да се появи и високо кръвно налягане.
- триместърът на бременността обикновено продължава от 25-та/28-та/40-та седмица - подготовка за раждане. Приблизително на 38 гестационна седмица може да се препоръча изследване на таза, за да се определи степента на дилатация на шийката на матката.
Класификация на диабета при бременност
- Предгестационен диабет - захарен диабет (тип 1, тип 2, други видове диабет), диагностициран преди бременност
- Гестационен захарен диабет/бременност диабет/- диагностицира се по време на бременност
Класификация на Уайт за диабет по време на бременност/система от категории на диабета при бременност въз основа на възрастта в началото, продължителността на заболяването и наличието или отсъствието на съдови усложнения /, коригирана според Pedersen:
- Клас А: адекватно диетично лечение, всяка продължителност на диабет и поява на всяка възраст
- Клас B: начало ≥ 20 години и продължителност 500 mg/ден
- Клас RF: Критериите за клас R и F са налице
- Клас Н: клинично очевидна исхемична болест на сърцето
- Клас Т: предишна бъбречна трансплантация
За класове от B до T. се изисква лечение с инсулин.
Въглехидратният и мастният метаболизъм по време на бременност
Въглехидратният метаболизъм - Бременността се счита за диабетогенно състояние. Причини за нарушен глюкозен толеранс при бременни жени:
- повишена инсулинова резистентност и намален панкреатичен бета-клетъчен резерв/влошаване при затлъстяване /
- повишено производство на ендогенна глюкоза в черния дроб
- повишено производство на хормони от плацентата/естрогени, прогестерон, кортизол, лептин, тумор-некротичен фактор/- развитие на гестационен диабет
| Естроген | Подобряване на инсулиновата чувствителност/1. триместър / | |
| Прогестерон | Повишено производство на чернодробна глюкоза/глюконеогенеза / | |
| Кортизол | Повишено производство на глюкоза в черния дроб - повишена инсулинова резистентност | се увеличава 2,5 пъти |
| Човешки плацентарен лактоген hPL | Намален транспорт на глюкоза в клетките, но не променя свързването на инсулина с рецептора (пост-рецепторно разстройство) | максимум между 24 - 30 седмици |
| Пролактин | Не засяга въглехидратния метаболизъм | се увеличава 5 - 10 пъти |
| Тумор-некротичен фактор-алфа | Повишава инсулиновата резистентност/пострецепторно разстройство / | се увеличава през втората половина на бременността |
| Лептин | Повишава инсулиновата резистентност | се увеличава през 2 и 3 триместър |
Мастната обмяна - запасите на гликоген в черния дроб намаляват и в същото време делът на липолизата за покриване на енергийните нужди нараства. Липолизата произвежда неестерифицирани мастни киселини, кетонни тела, триацилглицероли и холестерол.
Предаване на вещества, които осигуряват растежа и развитието на плода през плацентата:
- активен насочен глюкозен транспорт
- активен транспорт на аминокиселини
- активен транспорт на мастни киселини
- дифузия на триацилглицероли и кетонни тела/кетонните тела могат да навредят на плода /
Грижа за бременни диабетици
Грижите започват преди зачеването и от началото на фертилната възраст диабетиците трябва да се ръководят, за да постигнат възможно най-добрата метаболитна компенсация. Родителството трябва да се планира във време, когато компенсацията е възможно най-добра (включително чрез контрацепция). Недостатъчната компенсация води до
- безплодие/невъзможност за раждане и раждане на здраво дете /
- спонтанен аборт
- фетални малформации/вродени малформации /
- тератогенен ефект върху плода по време на образуването на органи/през I триместър /.
Препоръчва се диабетикът да има:
- гликиран хемоглобин 8,5%/DCCT /
- ако има диабетна нефропатия - креатинин над 140 μmol/l
- ако диабетикът има хипертония и се лекува с три антихипертензивни средства (1 от които е ACEI)
- ако протеинурия е налице преди бременност 1 g/l
- ако има диабетна ретинопатия и не е лекувана с лазер
- ако има диабетна макроангиопатия/засягане на коронарните съдове и долните крайници /
- ако е налице вегетативна невропатия - рецидивираща гастропареза
Лечение на бременна жена с диабет
Диетичното лечение на бременна диабетичка трябва да се коригира според индекса на ИТМ преди зачеването. Диетата е предназначена за предотвратяване на хипергликемия след хранене, която допринася най-много за диабетната фетопатия.
| Жени с ниско тегло | 11,5 - 16 кг | 36 - 40 kcal/kg | |
| Жени с нормално тегло | 10 - 12 кг | 250 - 300 g/ден | 30 kcal/kg |
| Жени с наднормено тегло | 7 - 11,5 кг | 225 г/ден | 24 kcal/kg |
| Затлъстели жени | 7 - 9 кг | 12 kcal/kg |
Състав на храната:
- въглехидрати 40 - 50%
- протеин 20%
- мазнини 30 - 40%
Въпреки това, за да се поддържа правилно гликемичният контрол, според някои мнения съдържанието на захар в диетата не трябва да надвишава 40% от приема на калории. Това се дължи на факта, че захарите най-значително повишават нивата на глюкоза в кръвта след хранене, които са пряко свързани с развитието на диабетна фетопатия.
Препоръчителното наддаване на тегло е около 300 - 400 g на седмица, като общото наддаване на тегло през цялата бременност трябва да бъде 10 - 12 kg. Бременната жена трябва да се храни 5-6 пъти на ден. Намаляващи диети не се препоръчват по време на бременност. По същия начин вегетарианската диета крие риск от недостатъчен прием на незаменими аминокиселини, желязо или. мастни киселини, необходими за нормалното развитие на плода. При новородените момчета на майки - вегетарианци се наблюдава по-честа поява на хипоспадия/цепнатина на уретрата /, вероятно свързана с увеличения прием на т.нар. фитоестрогени. Ако наддаването на тегло през третия триместър не е достатъчно, хоспитализацията е подходяща, в противен случай съществува риск от ниско тегло при раждане на плода. По време на кърменето диетата трябва да се обогати с 500 kcal/ден.
От началото на бременността е необходимо да се прилагат:
- Фолиева киселина/Acidum folicum /
- Калиев йодид - освен ако няма противопоказания
- Желязото - играе ключова роля за правилното развитие на плода, плацентата и дори червените кръвни клетки на майката. Общата му нужда по време на бременност и кърмене ще се увеличи с около 1000 mg, така че се препоръчва да приемате 15-30 mg желязо на ден в диетата. В случай на анемия по време на бременност е необходимо да се увеличи приемът й до 30 - 120 mg/ден.
- Калций - нуждата му по време на бременност и кърмене се увеличава до 1200 mg/ден. Адекватното развитие на скелета на плода по време на бременност изисква общо около 30 g калций.
Както при лечението на диабет, има строга забрана за тютюнопушене и употреба на алкохол по време на бременност.
Физическа дейност
Доказан е благоприятният ефект от физическата активност при бременни жени. По време на физиологично протичаща бременност се препоръчва умерена физическа активност (по отношение на микроваскуларните усложнения на СД). При упражнения бременната жена трябва да избягва легнало положение, нестабилност и риск от падане. Например ходенето поне 30 минути на ден е подходящо (възможно е да го разделите на няколко по-кратки интервала). Проследяването на кръвната захар и профилактиката на хипогликемия са от съществено значение.
Лечение през 1 триместър
Хипогликемията може да се появи по-често през първите месеци на бременността. По-специално, появата им през нощта може да избегне вниманието. Чест симптом е ранната хипергликемия, свързана с главоболие. Понякога е придружено от нарушения на съня и повишено изпотяване. Ситуацията ще помогне да се изясни определянето на гликемията през нощта между полунощ и 3 часа сутринта. Рискът от хипогликемия се увеличава дори при класическо гестационно гадене с повръщане и намален апетит.
- Средната глюкоза в кръвта трябва да бъде в диапазона от 5,6 - 6,7 mmol/l
- Глюкоза на гладно 4000 g /
- Хипомагнезиемия/дефицит на магнезий /
- Вътрематочна смърт
Раждане
Няма повишаване на инсулина около 14 дни преди раждането. Дори ако бременността е била без усложнения, 1-2 седмици преди раждането е необходима хоспитализация. Това е така, защото в края на бременността бебето може да има остри проблеми, които изискват незабавна медицинска помощ. Следователно, ако раждането не протича спонтанно, е необходимо да се извърши „цезарово сечение“ около 38-та - 39-та седмица. След раждането всичко се нормализира много бързо, както беше преди бременността/консумацията на инсулин намалява /. Ако се развият хронични диабетни усложнения, които изискват лекарства, се препоръчва кърмене.
Рискове за майката и плода
- хипертония/високо кръвно налягане /
- прееклампсия/плацентарна съдова болест, проявяваща се с хипертония, наличие на протеин в урината, подуване /
- еклампсия/тонично-клонични припадъци, главоболие, замаяност, гадене, повръщане /
- наранявания по време на раждането на голям плод
- по-висока честота на хирургично прекъсване на бременността/цезарово сечение /
- по-висока честота на инфекции
- влошаване на микроваскуларните усложнения
Рискове за майката - диабетни усложнения и бременност
Бременността може да причини колебания в нивата на кръвната глюкоза и също могат да възникнат хронични усложнения на диабета. Бременните диабетици са по-податливи на инфекции и възпаления на пикочните пътища. Усложнения могат да възникнат и по време на самото раждане. Всички тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез добра компенсация на диабета.
Диабетна ретинопатия
Бременността е независим рисков фактор за развитие или влошаване на ретинопатията. Консултация с офталмолог е необходима преди началото на бременността, особено в по-напредналите стадии на ретинопатия. Дори при жени без ретинопатия или само с находката на микроаневризи, находката на задната част на окото може да се влоши (при 10 - 15%). В по-напредналите стадии на непролиферативна ретинопатия влошаването е 50-60%, като 30% от бременните пациенти влизат в стадия на пролиферативна ретинопатия. При по-леки форми на ретинопатия промените в очния фон след раждането се подобряват. Рязкото подобрение на компенсацията на диабета също е рисков фактор за влошаване на ретинопатията.
Тиреопатия
Важен е скринингът преди бременността. Трябва да се изследват нивата на TSH и анти-TPO и anti-TG антитела. Нелекуваното заболяване на щитовидната жлеза има неблагоприятен ефект върху компенсацията на диабета и хода на бременността и съдбата на новороденото.
Хипертония
Класификация на хипертонията при бременност/според J. Marek et al./
- Съществуваща хипертония: високото кръвно налягане се открива преди бременността или се диагностицира преди 20-та седмица от бременността, продължава повече от 42 дни след раждането, може да е от съществено значение и вторично.
- Гестационна хипертония - диагностицира се след 20-та седмица на бременността, обикновено изчезва в рамките на 42 дни след раждането, може да бъде: без протеинурия, с протеинурия/екскреция на протеин в урината /.
- Предшестваща хипертония с гестационна хипертония с протеинурия - съществуваща хипертония с допълнително повишаване на кръвното налягане и протеинурия (3 g/ден) след 20-та седмица на бременността.
Диабетна нефропатия
Съществува определен риск от усложнения на бременността:
- Високо кръвно налягане
- Прееклампсия
- Преждевременно раждане
- Ниско тегло при раждане/Благодаря на всички, които участват в производството, транспортирането, разпространението и продажбата на инсулини и медицински изделия за диабетици по време на пандемията на COVID-19. Благодаря на всички, които участват в производството, разпространението и продажбата на инсулин и други медицински изделия за диабетици по време на пандемията на COVID-19.
Основна информация за диабетици на уебсайта на Словашката диабетологична асоциация. Повече ▼