Белодробна аспергилоза
Резюме:
Белодробната аспергилоза представлява широк спектър от различни клинични форми на засягане на долните дихателни пътища - от алергични прояви до животозастрашаващи инфекции при високорискови пациенти. Съществуват различни класификации на белодробната аспергилоза, но най-често срещаните са четири основни форми: инвазивна белодробна аспергилоза, хронична некротизираща белодробна аспергилоза, белодробна аспергилоза и алергична бронхопулмонална аспергилоза. Причината за заболяването са вездесъщите нишковидни гъби от рода Aspergillus. Авторът представя общ преглед на клиничните форми на белодробна аспергилоза и възможностите за тяхната лабораторна диагностика.
Кключови думи: белодробна аспергилоза, Aspergillus fumigatus, инвазивна белодробна аспергилоза, хронична некротизираща белодробна аспергилоза, аспергилом, алергична бронхопулмонална аспергилоза, галактоманан, бронхоалвеоларен лаваж
През последните години обхватът на етиологичните агенти на инфекциите се разшири поради нарастващия брой имунокомпрометирани индивиди, лекувани с агресивни химиотерапевтици, както и подобряването на диагностичните възможности. Микроскопичните гъбички - дрожди и влакнести гъби - също излизат на преден план (1, 2). Представители на рода Aspergillus често се срещат в околната среда. Портата за инфекция са дихателните пътища и пациентът се заразява чрез вдишване на спори (конидии) (3). Поради малкия си размер, конидиите могат да достигнат до белодробните алвеоли, в които при подходящи условия те покълват и растат под формата на мицел (плетеница от хифи - гъбични влакна) през околните структури или в кръвообращението и по този начин в други органи. Мястото на предразположение на аспергилозата са белите дробове (4). Извънбелодробната локализация е по-рядка (околоносни синуси, бъбреци, мозък, черен дроб, кожа). Най-честата причина за човешка аспергилоза е Aspergillus fumigatus (5), последвана от A. flavus, A. niger и A. terreus (6, 7).
Форми на белодробна аспергилоза
Инвазивна белодробна аспергилоза (IPA)
Тази най-тежка форма на белодробна аспергилоза (PA) се среща главно при силно имунокомпрометирани индивиди. Леталността по IPA варира от 50% до 90% (5). Пациентите с дългосрочна неутропения, остра левкемия, трансплантация на хематопоетични стволови клетки и органи (сърце, бял дроб, черен дроб, бъбреци), продължително лечение с кортикостероиди или имуносупресори са най-изложени на риск (7, 8). Клиничната картина е доминирана от треска, непродуктивна дразнеща кашлица, диспнея, плеврална болка, плеврално триене (8, 9). Резултатът от ангиоинвазивността е хемоптиза, с по-масивно участие се появява кавитация. Може да настъпи разпространение - особено в ЦНС (централната нервна система), което е свързано с много неблагоприятна прогноза (3). При тежки случаи има признаци на консолидация на белите дробове, тахипнея, прогресивно влошаваща се хипоксемия и дихателна недостатъчност. Ранната диагностика и по-специално прилагането на ефективно противогъбично лечение (АТМ) е от съществено значение за успешното управление на IPA (7, 9). Понастоящем лекарството по избор е вориконазол, на втория ред липидният комплекс амфотерицин В, позаконазол или каспофунгин (8). Понякога е необходима и операция (6).
Хронична некротизираща белодробна аспергилоза (CNPA)
Тази рядка хронична инфекция почти винаги се причинява от A. fumigatus (5). Това е локална инвазия на хифи в белодробния паренхим, без ангиоинвазивност и разпространение в други органи, при които се появяват некроза и възпаление. CNPA се среща главно при пациенти в напреднала възраст с хронично белодробно заболяване (хронична обструктивна белодробна болест, белодробна туберкулоза, пневмокониоза, муковисцидоза, саркоидоза, белодробен инфаркт) и често с лек имунодефицит или хроничен алкохолизъм (3).
Аспергиломът (мицетом) е сферична структура, образувана от маса хифи, слуз, фибрин и левкоцити. Образува се в вече съществуващата кухина на белодробния паренхим. Най-честите причини за тези кухини са туберкулоза, саркоидоза, други некротизиращи белодробни процеси (абсцес, други белодробни инфекции), муковисцидоза или тумор (3, 5). Aspergillom рядко променя размера си и може да причини кървене, ако кръвоносните съдове в непосредствена близост са повредени. Окончателното лечение е хирургично решение - резекция на аспергилома или целенасочена емболизация на подхранващата бронхиална артерия.
Алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA)
Тази форма на аспергилоза се среща главно при пациенти с бронхиална астма или муковисцидоза и значително влошава хода на тези заболявания (3). ABPA представлява реакция на свръхчувствителност към колонизация на дихателните пътища от Aspergillus spp. Дихателните пътища се запушват с бучки от слуз, хифи, възпалителни клетки, без да увреждат белодробната тъкан (5). Ходът на заболяването може да бъде лекуван терапевтично с общи кортикоиди и в някои случаи чрез добавяне на ATM (3).
Тиажбрти Ки белодробна аспергилоза
Диагностиката на белодробна аспергилоза е интердисциплинарен процес. Тя се основава на клинична картина, образни методи и лабораторни тестове. HRCT (компютърна томография с висока разделителна способност) има много по-голяма полза при диагностиката в сравнение с конвенционалното рентгеново изследване. В IPA срещаме различни констатации - множество отлагания, кавитация, плеврален излив, „непрозрачност на смляно стъкло“, „ореолен знак“ или „въздушен полумесец“ (въздушен полумесец).
Следващата стъпка трябва да бъде микробиологичен анализ: определяне на галактоманан (GM) в BAL (бронхоалвеоларен лаваж) и кръвен серум, микроскопски и културен анализ на BAL (9, 10, 11, 12, 13).
Мозайката на изследването може да бъде допълнена с доказателства за ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) на Aspergillus spp. чрез PCR (полимеразна верижна реакция) в проби от BAL, кръв и други предимно стерилни биологични материали (8, 9, 10). Откриването на 1,3-β-D-глюкан (BDG) също е полезен метод, особено в проби от кръвен серум (по изключение и при BAL). Единият вариант е хистологично изследване на проби, получени чрез биопсия на белодробни инфилтрати, но поради високия риск от усложнения и честите противопоказания за процедурата, тази опция не се използва широко.
Мiкrотноснобiологi° СкPA диагностика
При съмнение за белодробна аспергилоза се препоръчва целевият изпращане на биологичния материал в микологична лаборатория. Най-полезните за диагностика проби включват BAL, биопсия на белия дроб, кръвен серум, пункции от предимно стерилни места и цереброспинална течност, ако има съмнение за разпространение на ЦНС. По-малко подходящ материал е аспирационната секреция (OS) от долните дихателни пътища (DDC) или храчки. Положителна находка в тези биологични материали може да се дължи на колонизация на дихателните пътища.
Микроскопията спестява време, но изисква опит на миколог (1, 9). Наличието на хифи в биологичния материал на DDC увеличава вероятността от възможна белодробна аспергилоза. Въпреки че чувствителността на микроскопията варира значително (0% до 90%) (10), наличието на микроскопични гъбични елементи в пробата може да насочи клиницистите към гъбична етиология на инфекцията. Недостатъкът на този анализ, освен ниската чувствителност, е, че той не позволява идентифицирането на причинителя в рода и видовете. Hyphae Aspergillus spp. не могат да бъдат надеждно разграничени от хифите на някои други родове микромицети (9, 10, 13).
Определянето на GM в BAL и кръвен серум чрез ELISA (анализ на ензимен ензимен имуносорбент) се превърна в един от ключовите лабораторни тестове за подозрение за IPA (7, 15). Този антиген се освобождава от клетъчната стена на някои микроскопични гъби (включително видове Aspergillus) по време на растежа им. Количеството на GM в пробата се изразява чрез индекса на положителност y (IP), който има различни гранични стойности (cut-of f) в биологичните материали BAL и серума. При BAL проби границата е IP = 1,0 (11, 15). В кръвния серум GM е отрицателен за IP ape.com/article/296052-overview>. Достъп до 28 декември 2015 г.
4. De Hoog GS, Guarro J, Gené J, et al. Атлас на клиничните гъби. 2-ро изд. Утрехт, Холандия/Реус, Испания: Centraalbureau voor Schimmelcultures/Universitat Rovira i Virgili; 2000: 1126
5. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Белодробна аспергилоза: клиничен преглед. Eur Respir Rev. 2011; 20 (121): 156–174.
6. Drgoňa Ľ. Инвазивна гъбична инфекция В: Drgoňa Ľ. Инфекциозни усложнения на пациенти с рак. Братислава, Словашка република: Университет Коменски; 2013: 24–42.
7. Gašpar M, Drgoňa Ľ, Pőczová M, et al. Ранно инвазивна белодробна аспергилоза с фатален изход при пациент с остра лимфобластна левкемия. Онкология (Братислава). 2015; 10 (2): 116–120.
8. Шериф R, Сегал BH. Белодробна аспергилоза: клинично представяне, диагностични тестове, лечение и усложнения. Curr Opin Pulm Med. 2010 май; 16 (3): 242–250.
9. Чешката изследователска група за левкемия за цял живот - Ráčil Z, Mayer J, изд. Инвазивна аспергилоза: съвременни диагностични възможности. Вътре. Лекарството. 2007; 53 (Suppl): S1 - S34.
10. Barton RC. Лабораторна диагностика на инвазивна аспергилоза: от диагностика до прогнозиране на Outcom Scientifica. 2013; Идентификатор на статия 459405: 29.
11. Оценка на Хабер на серумен галактоманан и бронхоалвеоларен лаваж при неутропенични и не-неутропенични пациенти. Доклади от случаи в алергология, пневмология и УНГ. 2011; 8 (2): 10–13.
12. Sharma SK, Kumar S, Singh AK, et al. Приложимост и резултат от белодробна биопсия, ръководена от КТ, при пациенти с хематологични заболявания и съмнения за гъбична пневмония. J Infect Dev Ctries. 2013; 7 (10): 748–752.
13. Crumley S, Hull A, Cernoch P, et al. Сравнение между цитологично изследване на гъбички при бронхиални промивки и проби от бронхоалвеоларен лаваж и култура: преглед на 100 случая с акцент върху диагностичните клопки. Вестник на Американското общество по цитопатология. 2014; 3 (4): 211–217.
14. Професионално ръководство на Министерството на здравеопазването на Словашката република относно диагностиката и лечението на инвазивни микози. В: Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky. Братислава, Словашка република: V OBZOR, стр. r. относно.; 2010: 146–159.
15. Hoenigl M, Prattes J, Spiess B, et al. Изпълнение на галактоманан, бета-D-глюкан, устройство за страничен поток на Aspergillus, конвенционална култура и PCR тестове с течност за бронхоалвеоларна промивка за диагностика на инвазивна белодробна аспергилоза. J Clin Microbiol. 2014; 52 (6): 2039–2045.
16. Пшеница LJ, Walsh TJ. Диагностика на инвазивна аспергилоза чрез откриване на галактоманан антигенемия с помощта на ензимен имуноанализ. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27 (4): 245–251.
17. Racil Z, Kocmanova I, Lengerova M, et al. Трудности при използването на 1,3-β-D-глюкан като скринингов тест за ранна диагностика на инвазивни гъбични инфекции при пациенти с хематологични злокачествени заболявания - висока честота на фалшиво положителни резултати и техния анализ. J Med Microbiol. 2010; 59 (9): 1016–1022.