За PRIMAR.sk: MUDr. Bergendiová Pneumo - Alergo centrum, Uzbecká 16, 821 06 Братислава Дата на публикуване на статията: 18 април 2008 г. (актуализиран) Резюме. Алергичният ринит е заболяване на дихателните пътища, заедно с бронхите

ринит

5 декември 2004 г. в 10:27 ч. Primar.sme.sk

За PRIMAR.sk: MUDr. Бергенди
Пневмо - Allergo center, Uzbecká 16, 821 06 Братислава
Статията е публикувана на: 18 април 2008 г. (актуализирана)

Обобщение

Алергичният ринит е заболяване на дихателните пътища и заедно с бронхиалната астма са две заболявания на една система. Те имат обща патогенетична основа, много от същите характеристики и лечението им е сходно. И в двата случая ги лекуваме дълго време, използваме противовъзпалителни лекарства в комбинация с облекчение и изборът на лекарства, използвани за лечение на хроничен ринит и бронхиална астма, е до голяма степен еднакъв. Нарастващото разпространение на двете заболявания и нарастващите доказателства за тесните им връзки доведоха до създаването на съвместната инициатива ARIA (Алергичен ринит и неговото въздействие от астма), която има за цел да подобри и рационализира грижите за пациенти, страдащи от хронични алергични дихателни пътища синдром.

Ключови думи: алергичен ринит, бронхиална астма, хроничен алергичен синдром на дихателните пътища, етиопатогенеза, лечение

Алергичният ринит е IgE-медиирана от антитела свръхчувствителност възпалителна реакция на лигавиците на носа (и прикрепените лигавици на синусите, гърлото, ухото, окото) с типични клинични признаци, които се проявяват след излагане на алерген Bachert C, 2004?.

Разпространението на алергичните заболявания нараства през последните десетилетия, напр. разпространението на бронхиалната астма се съобщава за около 5%, данните за разпространението на хроничния ринит са различни според няколко автори, но квалифицирани оценки казват, че около 20-25%. Според епидемиологични проучвания е известно, че до 60-80% от пациентите с бронхиална астма също имат хроничен ринит? Beasley et al.: 1988?

Тези данни предполагат, че астмата и хроничният ринит имат обща патогенетична основа и много от същите характеристики. И двете принадлежат към т.нар цивилизационни заболявания с висок ръст на разпространението, особено при деца и младежи на възраст под 35 години, живеещи в големи градове. Те се характеризират с хроничен ход с променлива интензивност и голяма вариабилност по време и в симптоматиката. Променливостта на проявите понякога е толкова висока, че е много трудно да се определи бронхиалната астма и ринитът като клинична единица и според някои автори би било по-добре да се говори за синдром на алергичните дихателни пътища? Seberová, 2001? Горните и долните дихателни пътища не само имат едни и същи основни структури (повърхностен епител, субмукозни жлези, микроваскулатура и симпатикова и парасимпатикова инервация), но същите имунокомпетентни клетки (антиген, представящи дендритни клетки и макрофаги, Т и В лимфоцити) също участват в техните патогенеза. мастоцити, базофили, еозинофили).

Причини за нарастващата честота на алергичен ринит и бронхиална астма

Разнообразната клинична картина води началото си от многофакторната етиология на заболяването. Генетичните фактори, които до голяма степен са отговорни за развитието на тези заболявания, не могат да обяснят рязкото нарастване на тяхната честота. Затова основната причина за нарастващото разпространение се считат за фактори и влияния на външната среда, а именно начина на живот на развитите западни страни - т.нар. уестърнизация. (Раздел № 1).

Хроничният ринит е най-сериозният рисков фактор за бронхиална астма. Особено изложени са на риск лица с доказана алергия към инхалационни алергени и положителна фамилна анамнеза. Участието на майката и наличието на бронхиална астма в семейството са особено предупредителни. Напоследък се приема теорията за равномерното засягане на дихателните пътища, която може клинично да се прояви по различни начини (фиг. No1). На единия полюс са пациенти с ясна назална симптоматика, в най-многобройните са пациенти с напреднал ринит и бронхиална астма, а на другия полюс са пациенти без прояви на назална лигавица? Braunstahl et al., 2000?.

Етиопатогенетични механизми на ринит и бронхиална астма

В допълнение към системните предпоставки за развитието на алергичен синдром на дихателните пътища съществуват и локални механизми, които включват, по-специално, неуспех на хомеостатичната функция на носа при хроничен ринит, назобронхиален, респ. синобронхиален рефлекс и дистално разпространение на алергично възпаление.

1. Хомеостатична функция на носа

Носът служи като орган, осигуряващ оптимално качество на вдишвания въздух (филтрация, затопляне, овлажняване) и е оборудван с механизми, които отговарят за хомеостазата в долните дихателни пътища. Те включват самия начин на въздушен поток, защитни рефлекси, мукоцилиарната система и структурата на лигавицата с висок дял на имунологично компетентните клетки. Най-важният и специфичен за носа хомеостатичен орган е богатата мрежа от венозни синуси, чието запълване е адаптирано към качеството на вдишания въздух през цялото време. От друга страна, не присъстват мускулни влакна, които от своя страна регулират бронхиалния тонус.

Когато физиологичната хомеостатична функция на носа не успее, подуването на лигавицата принуждава пациента да диша през устата и по този начин долните дихателни пътища се травмират от директен контакт с ненагрят въздух и влага. Могат ли алергенните частици, които обикновено попадат в носната лигавица, също да проникнат през тях? Rowe-Jones JM, 1999?.

2. Назобронхиален рефлекс

Това е основно физиологичен начин за свързване на горните и долните дихателни пътища. Той се инициира от дразнене на дразнещи рецептори в носната лигавица, с аферентния си клон, състоящ се от N. trigeminus и еферентните парасимпатикови влакна, завършващи в долните дихателни пътища. Обяснява ли съществуването му и спастичната реакция на бронхите при предразположени индивиди, както и повишената бронхиална хиперреактивност към бронхоконстрикция след чиста интраназална стимулация с изключване на бронхиална провокация? Widdicombe.JG, 1996?.

3. Дистално провокиране на алергично възпаление

Еозинофилното възпаление е често срещан патогенетичен механизъм както на алергичния ринит, така и на бронхиалната астма. Клетките и медиаторите, участващи в двете части на дихателните пътища, са практически еднакви, като преобладава регулаторното влияние на системата TH2. Това също води до представяне и активиране на клетките и техните продукти, които те поддържат - мастоцити, моноцити, еозинофилни и базофилни левкоцити и Т-лимфоцити. Цитокините и освободените медиатори (хистамин, левкотриени, простагландини и кинини) участват в различна степен в развитието на ранните симптоми, но също така и в развитието на мукозит в горните и долните дихателни пътища. Последицата от това еозинофилно възпаление е изразена хиперреактивност и по време на хроничния ход на заболяването има и деструктивни и реконструктивни промени на лигавицата - Holgate, ST, 1997? Структурните клетки, като епител, ендотел и нервна система, също участват чрез невропептиди.

4. Насърчаване на алергично възпаление от носната лигавица до бронхите

По принцип може да се обясни с три механизма:

а) В носа има по-добри условия за сенсибилизация от вдишани алергени. След отказ на функцията за назална филтрация и многократен контакт с алергена върху лигавицата на дихателните пътища, малки алергенни частици проникват директно в бронхите.

б) Смята се, че по време на възпаление от носните лигавични клетки цитокините и медиаторите също могат да бъдат транспортирани до бронхите и да допринесат за развитието на възпаление там. Най-вероятният транспорт е хематогенен, което се подкрепя и от установяването на системни промени в имунологичните параметри след назална провокация? Rowe-Jones, JM, 1999?.

в) Много често срещан механизъм, свързващ горните и долните дихателни пътища в клиничната практика, е вирусна инфекция, причинена главно от риновируси, които се развиват предимно върху носната лигавица. Проникването на вируса в хиперреакторите се улеснява от повишената експресия на ICAM-1 върху макрофагите и ефекта на TH2-цитокините, при които повишеното производство на цитокини допринася за обостряне на алергичния бронхит. По този начин може вирусна инфекция на носа да доведе до декомпенсация на бронхиална астма Durham, SR, 1998?

Симптоми на алергичен ринит.

Основните симптоми на алергичния ринит включват сърбеж в носа, кихане, секреция и запушване на носа. Появата на други прояви е индивидуална и варираща - очни прояви (сърбеж, сълзене, усещане за чуждо тяло, подуване на миглите), сърбеж на околната лигавица, загуба на миризма, изтичане на слуз в носоглътката без кашлица или с кашлица и развитие на бронхиална астма? Bousquet, J.?

Разпределение на алергичен ринит.

Алергичният ринит традиционно се разделя на сезонен, многогодишен и професионален според произхода на причинителите. Въпреки това, разделението, основано на честотата и продължителността на появата, на периодичен и персистиращ ринит и въз основа на ефекта на симптомите върху качеството на живот при лек или тежък ринит е по-подходящо да се разгледа стратегията за лечение (Таблица 2).

Диагностика на алергичен ринит.

Диагнозата на алергичния ринит се основава на подробна история (симптоми, поява на проблеми, сезонност и метеорологична зависимост), физически преглед и кожни тестове или изследване на специфичен серумен IgE. Кожните алергенни тестове се използват за потвърждаване на алергия - откриване на атопия - и нейната спецификация, тоест откриване на причинен алерген. Изследването на специфични за алергена серумни IgE е показано в случаите, когато не е възможно да се извърши кожен тест или като допълнение към кожен тест. Корелацията между кожни и серумни тестове, насочени към откриване на сенсибилизация, не е 100%, освен това положителната реакция не означава автоматично алергична етиология на заболяването.

Терапия на алергичен синдром на дихателните пътища

Терапията е сложна и включва същите основни компоненти при ринит, както и при бронхиална астма:

1. Елиминационните мерки могат да бъдат много ефективни при разстройства от алергичен тип, най-много в ранните етапи, когато все още не е развита неспецифична хиперреактивност. При някои алергени обаче тяхното елиминиране е невъзможно или много трудно за пациента, но и за заобикалящата го среда.

2. Алергенната имунотерапия (AIT) засега е единственото използвано лечение, което е в състояние да обърне хода на заболяването. Това е приложението на причинен алерген в постепенно нарастващи дози, докато се достигне достатъчна кумулативна доза, за да се промени реакцията на имунната система на алергичния индивидуален алергичен толеранс. Клиничният опит прехвърля показанията си към по-ранните стадии на заболяването и основният аргумент е, че AIT не лекува ринит или бронхиална астма, а системна алергия. Клиничните проучвания показват ефекта на AIT за намаляване на еозинофилното възпаление, предотвратяване разпространението на сенсибилизация към други алергени, предотвратяване на бронхиална астма при пациенти с алергичен ринит, облекчаване на симптомите на астма и ринит с намаляване на лекарството и траен ефект след прекратяване. Недостатъкът му е, че той по никакъв начин не е подходящ за всички пациенти [Van Cauwenberge, et al., 2000].

3. Фармакотерапия на алергичен ринит

Ние лекуваме алергичен ринит дълго време и използваме противовъзпалителни лекарства в комбинация с релефни лекарства, докато изборът на лекарства, използвани за лечение на хроничен ринит и бронхиална астма, е предимно еднакъв (Таблица 3). Това означава, че ние считаме астмата и ринита за различни прояви на едно заболяване и трябва да лекуваме "целия пациент".

В следващите редове бих изброил основните принципи на лечение на ринита, както е посочено в международните насоки от 2001 г. - т. Нар. ARIA (Алергичен ринит и неговото въздействие от астма), който има за цел да подобри и рационализира грижите за пациенти, страдащи от хроничен алергичен синдром на дихателните пътища? Eaaci Position Paper, 2001?.

а) Н1-антихистамините са най-често използваните лекарства при лечението на алергичен ринит. Предпочитаме препарати от второ поколение, които също са тествани за противовъзпалително (намаляват извличането на възпалителни медиатори от клетките, намаляват експресията на адхезивни молекули), както и профилактични ефекти и са неседатиращи, по-ефективни и по-безопасни срещу антихистамини от първо поколение. Те се използват само веднъж на ден, което също не е за пренебрегване по отношение на спазването от пациента. От второто поколение антихистамини, Loratadin и Cetirizin могат да бъдат предписвани от общопрактикуващи лекари.

Желаните свойства на идеалния антихистамин включват предсказаната фармакокинетика, която инхибира освобождаването, като блокира ефекта на хистамина върху Н1 рецепторите, действа селективно върху Н1-хистаминовите рецептори в продължение на 24 часа, няма взаимодействия с ензимната система на цитохром Р450 и следователно няма хранителни смущения и имат нисък потенциал за взаимодействия с често използвани лекарства. Страничните ефекти са подобни на плацебо, което означава, че няма неблагоприятни ефекти върху ЦНС (проникване през кръвно-мозъчната бариера) и върху сърдечно-съдовата система. Подобрява качеството на живот, има бързо начало на действие и 24-часов ефект. Според резултатите от отделни клинични проучвания, такива антихистамини включват Desloratadine, Levocetirizine и Fexofenadine - Corren et al., 2001, Dubuske et al., 2001, Gazdík, Gazdíková, 2003?.

Локалните H1-антихистамини (левокобастин, азеластин podáv), прилагани в очите и/или носа, имат предимството от бързото начало на действие и гъвкаво дозиране. Въпреки това, те са склонни да бъдат по-малко ефективни от назалните стероиди при въздействие върху назалната обтурация.

б) Кортикостероидите са необходими, особено при тежка назална обструкция, причинена от подуване на лигавицата. Предпочитаме ги пред дългосрочното прилагане на деконгестанти, които се прекаляват с тенденцията към обтурация. Стероидът директно пречи на патогенезата на възпалението, докато деконгестантът (алфа-миметик) действа само симптоматично. Когато се прилагат кортикостероиди (KS), синтезът на възпалително индуциращи медиатори се потиска и обратно, синтезът на противовъзпалителните молекули се увеличава. Резултатът от това уникално действие е, наред с други неща, потискането на еозинофилното възпаление на лигавиците на дихателните пътища? Meltzer, EO, 1998? KS влияят главно на забавената възпалителна реакция, но локално приложените съвременни молекули след няколко дни на приложение също влияят на ранната фаза на реакцията, както в носа, така и в бронхите. Понастоящем KS са най-ефективните лекарства при лечението на хроничен ринит и астма, именно поради многото им противовъзпалителни ефекти. Взаимовръзката на хроничния ринит и астмата се доказва и от ефекта на локални стероиди, прилагани в носа, за намаляване на бронхиалната хиперреактивност. И обратно, ако пренебрегнем носната обтурация при астматик, макар и добре лекуван, няма ли да постигнем значително подобрение в качеството му на живот? Pauwels, R, 1998?.

в) блокери на левкотриеновите рецептори - т.нар антилевкотриени - са лекарства, предназначени предимно за лечение на бронхиална астма. Левкотриените обаче са универсален възпалителен медиатор от особено значение при алергичния възпалителен отговор в дихателните пътища. Няколко проучвания потвърждават ефикасността на антилевкотриените при лечението на особено сезонен алергичен ринит, свързан с бронхиална астма? Virchow, J et al, 2006?.

г) Специална група се състои от пациенти с тежко и конвенционално резистентно на ринорея лечение. Назалната секреция се модерира чрез дразнене на мускариновите рецептори и следователно ипратропиев бромид, прилаган под формата на назален спрей, обикновено е полезно лекарство в тези случаи.

Нарастващото разпространение на двете заболявания и нарастващите доказателства за тесните им връзки доведоха до създаването на съвместната инициатива ARIA (Алергичен ринит и неговото въздействие от астма), която има за цел да подобри и рационализира грижите за пациенти с хроничен алергичен синдром на дихателните пътища. Според тази инициатива всеки пациент с персистиращ ринит трябва да бъде насочен към бронхиална астма. Както при всеки пациент с бронхиална астма, трябва да се изследва носната лигавица и да се наблюдават активно назалните симптоми и да се лекуват внимателно случаите на ринит.

Предпоставка за прилагане на препоръките на ARIA е функциониращо интердисциплинарно сътрудничество на лекари от първа линия, алерголози, оториноларинголози и пулмолози, което ще осигури навременното откриване на пациенти в риск, правилна диагноза и в същото време адекватно лечение.

1. Bachert C., Персистиращ ринит - алергичен или неалергичен?, Алергия, 2004, 11-15.

2. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E et al.: Световни вариации в разпространението на симптомите на астма, алергичен риноконюктивит и атопична екзема: Международното изследване на астмата и алергиите в детството (ISAAC), Lancet 1988, 35 ( 9111), стр.1225-32.

3. Bousquet, J., van Cauvenberge P, Khaltaev, N, et al.: Алергичен ринит и неговото въздействие върху астмата. Доклад за семинара на ARIA, J.Allergy Clin. Имунология, 2001, 108, S147-336.

4. Braunstahl, GJ et al.: Назалната провокация води до бронхиално възпаление при пациенти с алергичен ринит. Am.J.Respir.Crit.Care.Med, 2000, 161, A325.

5. Corren, J et al.: Деслоратадин намалява употребата на инхалаторни бета2-агонисти и подобрява симптомите на астма при пациенти със сезонен алергичен ринит и астма (резюме) .J.Allergy Clin.Immunology, 2001, 107, s163.

6. Dubuske, L. et al.: Дезлоратадин веднъж дневно намалява симптомите на перниален алергичен ринит за поне 4 седмици (резюме). J. Allergy Clin.Imunology, 2001, 107, p159.

7. Durham, SR: Механизъм на възпаление на лигавицата в носа и белите дробове. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, pp.11-16.

8. EAACI Position Paper, Allergy, 2000, p.55.

9. Gazdík, F., Gazdíková, K.: Desloratadine - ново поколение антихистамини с имуномодулиращи ефекти. Клинична имунология и алергология, 2003, 1, стр. 5-10.

10. Holgate ST: Етиология и патогенеза на астмата. В: Kay, AB: Астма и алергичен ринит. Blackwell Science, Rotolito Lombarda, 1997, стр.114.

11. Holgate, ST et al.: 1998

12. Meltzer, EO: Възможности за фармакологично лечение на алергичен ринит и астма. Clin Axp.Allergy, 1998, 28, Suppl., 2, pp. 27-36.

13. Пауелс, R: Влияние на лечението върху носа и/или белите дробове. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, s-37-40.

14. Režný Jíří: Алергична болест-хигиенна хипотеза?, Алергии, 2001, 2-Suppleum2, p.15-22.

15. Rowe-Jones JM: Предразполага ли хроничният синузит към астма или други респираторни заболявания? В Rhinosinusiotis: актуални проблеми в диагностиката и управлението. Серия кръгла таблица №67, 1999.

16. Seberová Ester: Хроничен ринит и астма, Алергии, 2001, 2-Suppleum2, стр.24-30.

17. Van Cauwenberge, P, Bachert, C, Passalacqua G. et al.: Документ за позицията. Декларация за консенсус относно лечението на алергичен ринит. Алергия, 2000, 55, 116-134.

18. Virchow, J, Chr, Bachert, C: Ефикасност и безопасност на монтелукаст при възрастни с астма и алергичен ринит. Респираторна медицина, 2006, 100, 1952-9.