Томаш Шалек,
Жана Обертова

стомаха

Ключовият начин за лечение на рак на стомаха остава операцията, която единствено предоставя шанс за излекуване на пациента. Радиотерапията и химиотерапията се използват или в комбинация с операция, или при пациент с нерезектабилно заболяване. Прогнозата на пациентите с рак на стомаха зависи от стадия на заболяването. Данните от последното десетилетие говорят само за около 20% от пациентите с локализирано заболяване към момента на поставяне на диагнозата. Общата относителна 5-годишна преживяемост на пациенти с рак на стомаха е 21%, а преживяемостта в зависимост от стадия на заболяването е показана в таблицата (Таблица 1). Химиотерапията остава избраният метод на лечение в етапа на разпространение на болестта, където ние използваме лъчетерапия и хирургия като успокояване само при определени обстоятелства. Много цитостатични лекарства са тествани при лечението на рак на стомаха през последните десетилетия (Таблица 2). Проблемът за ефективността на системната терапия беше дискутиран особено през 80-те и 90-те години, когато поради малкия процент на постигнати терапевтични отговори и лошата преживяемост на лекуваните пациенти, химиотерапията срещу т.нар. BSC (Най-добра поддържаща грижа).

Резултатите от проучванията са показани в таблица 3. Тези резултати ясно демонстрират значението на химиотерапията при лечението на напреднал рак на стомаха и също така подкрепят използването на адювантна химиотерапия като част от мултимодална програма за лечение на рак на стомаха.

Монохимиотерапия
рак на стомаха

5-флуороурацилът остава най-изследваното и най-често използваното лекарство в химиотерапията на рак на стомаха. Постигнатият терапевтичен отговор е около 20%. 5-Флуороурацил се прилага като част от различни режими на лечение като болусна инжекция в продължение на 5 последователни дни в 3-4 респ. 5-седмични интервали; болусна инжекция веднъж седмично или като непрекъсната инфузия. Доказано е, че флуорираните през устата пиримидини като UFT, S1 и капецитабин са толкова ефективни, колкото парентерално прилаганите препарати, но за предпочитане с минимална токсичност. Митомицин С, антитуморен антибиотик, се изучава усилено от 70-те години на миналия век. При напреднал рак на стомаха се отчита ефективност от около 30%. Основната токсичност на този препарат е миелотоксичността и рискът от хемолитично-уремичен синдром.

Таблица 1. Лечение и оцеляване на пациенти с рак на стомаха

5-годишна обща преживяемост (%)

+/ - химиорадиотерапия неоадювантна химиорадиотерапия

Таблица 6. РЕАЛНО-2

ECF епирубицин-цисплатин-5FU, EOF епирубицин-оксалиплатин-5FU,

ECX епирубицин-цисплатин-капецитабин, EOX епирубицин-оксалиплатин-капецитабин

Адювантно и неоадювантно лечение

Въпреки лечебната резекция, повече от 50% от пациентите рецидивират. Използването на адювантна или неоадювантна терапия е опит да се повлияе на този неблагоприятен факт.

За съжаление, много клинични проучвания, изследващи ползите от адювантната химиотерапия, са намалени, за да се демонстрират ползите от оцеляването и да се използват остарели (неефективни) схеми на химиотерапия. Независимо от това, мета-анализът показва малко намаление (12-18%) на риска от смърт при адювантно лечение в сравнение с контрола без лечение.

Голямо рандомизирано проучване от фаза III (556 пациенти) на SWOG 9008/INT 0116 демонстрира значителна обща полза за преживяемост в полза на адювантна химиорадиотерапия в сравнение със самостоятелна хирургична резекция в етап IB-IV, M0 (средна обща преживяемост 35 срещу 26 месеца, при 6- годишно проследяване, p = 0,01). Въпреки че проучването е имало достатъчна сила за откриване на разлики в преживяемостта, резултатите се приемат с повишено внимание, като се има предвид методологията: недостатъци в контрола на хирургичната процедура (само 10% от пациентите са имали D2 резекция и до 54% ​​дори нямат D1 резекция), използване на стари модели за планиране на лъчетерапия, стар режим на химиотерапия (болус 5-FU/левковорин) и несигурна полза при D2 при адекватно резецирани пациенти. По този начин възникна въпросът дали адювантната химиорадиотерапия просто замества недостатъчната хирургия.

Въпреки това, голямо наблюдателно проучване от Корея, в съгласие с резултатите от INT 0116, потвърди ползата от адювантната химиорадиотерапия след резекция на D2.

Проучване MAGIC (503 пациенти, ≥II.st.), Изследващо ползата от периоперативната химиотерапия от тип ECF (3 цикъла преди и 3 цикъла след операция), показва значително по-добра преживяемост (24 срещу 20 месеца, p = 0,009, 5-годишно преживяемост 36 срещу 23%) и значително по-добра преживяемост без рецидив (HR 0,66, 95% CI 0,53-0,81, p = 0,0001), както и по-висок процент на лечебни резекции (79 срещу 69%) в полза на химиотерапията, въпреки следоперативната част До 40% от пациентите не са могли да получат лечение.

Тези резултати подкрепят ползите от периоперативната химиотерапия, особено чрез постигане на т.нар намаляване на етапа (намаляване на степента на тумора) и по този начин подобряване на резектабилността на тумора.

По този начин, въз основа на текущите данни, се препоръчва периоперативна химиотерапия или следоперативна химиорадиотерапия, особено при пациенти, неадекватно оперирани или с по-малко от D1 резекция, както и при пациенти с висок риск от рецидив, т.е. T3, T4 или N + M0. Няма консенсус на етапа на pT2bN0, препоръчва се индивидуална оценка на риска.

Настоящите проучвания изследват активността на новите химиотерапевтични схеми (по-нови лекарствени комбинации и техники на лъчение) и схеми (включително неоадювантни стратегии) ​​и техните ползи при адекватно разрешени пациенти.

Заключение

Въз основа на настоящите данни, комбинацията от цитостатици с "целеви" лекарства изглежда е най-обещаващият начин за допълнително повишаване на ефективността на терапията с приемлив токсичен профил. Само добре проектирани проучвания ще подобрят резултатите от лечението на напреднало заболяване, както и ще определят неговите ползи при неоадювантни и адювантни режими.

1. Уилс, Дж.: Лечение на напреднал рак на стомаха Semin Oncol 1996; 23 (3): 397 - 406

2. Мински, Б. Д.: Ролята на лъчетерапията при рак на стомаха. Semin Oncol 1996; 23 (3): 390 - 396

3. Pazdur, R., Coia, R. L., Hoskins, W. J., Wagman, L. D., Управление на рака: мултидисциплинарен подход. PRR, Мелвил, Ню Йорк 2002, 235-247

4. Майерс, М. А.: Новообразувания на храносмилателния тракт. Образи, постановка и управление. Издателство Lippincott-Raven, Филаделфия, 1998, 143 - 151

5. Kelsen, P. D., Daly, J. M., Kern, S. E., Levin, B., Tepper, J. E.: Стомашно-чревна онкология. Принципи и практика. Липинкот Уилямс и Уилкинс, Филаделфия 2002, 383 - 422

6. Schoffski, P.: Нови лекарства за лечение на рак на стомаха. Ан Онкол 2002; 13 (4): 13 - 22

7. MacDonald, J. S., Cervantés A.: Нови хоризонти за рак на стомаха: коментар. EJC 2006; 4 (10), 1 - 3

8. Кънингам, Д.: Оксалиплатинът оптималният платинен агент ли е при рак на стомаха? Eur J Рак 2006; 4 (10), 10 - 13

9. Cutsem, E.: Проучване на фаза III на доцетаксел и цисплатин плюс флуороурацил в сравнение с цисплатин и флуороурацил като терапия от първа линия за авансиран рак на стомаха: доклад на проучвателната група V325 J Clin Oncol 2006; 24 (31), 4991 - 4997

10. Van Cutsem, E., Moiseyenko, V., Tjulandin, S., et al.: Фаза III Изследване на доцетаксел и цисплатин плюс флуороурацил в сравнение с цисплатин и флуороурацил като терапия от първа линия за напреднал рак на стомаха: Доклад на Проучвателна група V325. Списание за клинична онкология. 2006; 24: 4991 - 4997

11. Ajani, J., et al.: Изследване на доцетаксел, за да се оцени неговото въздействие върху общата преживяемост, времето до прогресията, клиничната полза и качеството на живот при пациенти с напреднал рак на стомаха. Сборник от 23-ия годишен симпозиум на фондацията за химиотерапия. Ню Йорк, Ню Йорк. Ноември 2005 г.

12. M. A. Shah, R. K. Ramanathan, D. H. Ilson, A. Levnor, D. D‘Adamo, E. O‘Reilly, A. Tse, R. Trocola, L. Schwartz, M. Capanu, G. K. Schwartz и D. P. Kelsen:
Многоцентрово проучване във фаза II на иринотекан, цисплатин и бевацизумаб при пациенти с метастатичен аденокарцином на стомашния или гастроезофагеалния възел.
J. Clin. Oncol., 20 ноември 2006 г .; 24 (33): 5201 - 5206

13. W. Ichikawa и Y. Sasaki: Корелация между туморния отговор към химиотерапията от първа линия и прогнозата при пациенти с рак на стомаха в напреднал стадий
Ан. Onc., 1 ноември 2006 г .; 17 (11): 1665 - 1672

14. A. D. Wagner, W. Grothe, J. Haerting, G. Kleber, A. Grothey и W. E. Fleig
Химиотерапия при напреднал рак на стомаха: систематичен преглед и мета-анализ, базиран на обобщени данни, J. Clin. Oncol., 20 юни 2006 г .; 24 (18): 2903 - 2909

15. J. Tabernero, T. Macarulla, F. J. Ramos и J. Baselga: Нови насочени терапии при лечението на рак на стомаха и хранопровода, Ann. Onc., 1 ноември 2005 г .; 16 (11): 1740 - 1748

16. Cunningham, D., Rao, S., Starling, T. et al: Рандомизирано многоцентрово проучване фаза III, сравняващо капецитабин с флуороурацил и оксалиплатин с цисплатин при пациенти с напреднал езофагогастрален рак: проучването REAL 2 J Clin Oncol 24: 18S, 2006 (suppl; abstr LBA4017)

17. Вагнер, А. Д., Гроте, В., Хаертинг. J., et al: Химиотерапия при напреднал рак на стомаха: Систематичен преглед и мета-анализ, базиран на обобщени данни. J Clin Oncol 24: 2903–2906, 2006

18. Cappelleri, J. C., Ioannidis, J.P, Schmid, C. H. et al: Големи опити срещу мета-анализ на по-малки опити: Как се сравняват техните резултати? JAMA 276: 1332-1338, 1996

19. Wagner, A. D., Grothe, W., Haerting, J., et al: Химиотерапия при напреднал рак на стомаха: систематичен преглед и анализ на обобщените данни. J Clin Oncol 24: 2903–2909, 2006

20. Изследователска група по химиотерапия на рак на стомаха от Киото: Рандомизирано сравнително проучване на комбинирани химиотерапии при напреднал рак на стомаха: 5-флуороурацил и цисплатин (FP) срещу 5-флуороурацил, цисплатин и 4‘-епирубицин (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992

21. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. et al: Химиотерапия при напреднал рак на стомаха: Протокол за Cochrane Review, в: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software

22. Wagner, A. D., Grothe, W., Behl, S. et al: Химиотерапия за напреднал рак на стомаха, в: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software

23. Изследователска група по химиотерапия на рак на стомаха от Киото: Рандомизирано сравнително проучване на комбинирани химиотерапии при напреднал рак на стомаха: 5-флуороурацил и цисплатин (FP) срещу 5-флуороурацил, цисплатин и 4‘-епирубицин (FPEPIR). Anticancer Res 12: 1983-1988, 1992

24. Cunningham, D., Rao, D., Starling, N. et al: Рандомизирано многоцентрово проучване от фаза III, сравняващо капецитабин с флуороурацил и оксалиплатин с цисплатин при пациенти с напреднал езофагогастрален (OG) рак: Проучването REAL-2. J Clin Oncol 24: 182s, 2006 (abstra LBA4017)

25. Webb, A., Cunningham, D., Scarffe, J. H., et al: Рандомизирано проучване, сравняващо епирубицин, цисплатин и флуоурацил спрямо флуоурацил, доксорубицин и метотрексат при напреднал езофагогастрален рак. J Clin Oncol 15: 261-267, 1997

26. Dank, M., Zaluski, J., Valvere, V. et al: Рандомизирано проучване фаза III на инотекан (CPT 11) + 5-FU/фолинова киселина (FA) срещу CDDP + 5-FU в първа линия на напреднал стомашен пациенти с рак. J Clin Oncol 23: 308 s, 2005

27. Moiseyenko, VM, Ajani, J., Tjulandin, SA, et al: Крайни резултати от рандомизирано контролирано проучване от фаза III (TAX 325), сравняващо доцетаксел (T), комбиниран с цисплатин (C) и 5-флуороурацил (F) до CF при пациенти (pts) с метастатичен стомашен аденокарцином (MGC). J Clin Oncol 23: 308 s, 2005 (abstr 4002)

28. Vanhoefer, U., Rougier, P., Wilke, H., et al: Крайни резултати от рандомизирано проучване фаза III на последователни високи дози метотрексат, флуороурацил и доксорубицин срещу етопозид, левковорин и флуороурацил спрямо инфузия национален флуороурацил и цисплатин при напреднал рак на стомаха: Проучване на Европейската организация за изследване и лечение на рак на стомашно-чревния тракт. J Clin Oncol 18: 2648-2657, 2000

29. Ross, P., Nicolson, M., Cunningham, D., et al: Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо митомицин, цисплатин и продължителен венозно-инфузионен флуоурацил (PVI 5-FU) с епирубицин, цисплатин и PVI 5-FU при напреднал рак на хранопровода. J Clin Oncol 20: 1996–2004, 2002

30. Kang, Y., Kang, W. K, Shin, D. B. et al: Рандомизирано проучване фаза III на капецитабин/цисплатин (xp) vs. непрекъсната инфузия на 5-FU/цисплатин (FP) като терапия от първа линия при пациенти с напреднал рак на стомаха (AGC): Резултати за ефикасност и безопасност. J Clin Oncol 24: 183s, 2006 (abstra LBA4018)