Интервю с MUDr. Ян Магд и MUDr. Павел Качмар от Центъра за пластична и естетична хирургия ОЧАРОВА в Кошице за злокачествени петна.

злокачествени

Рождените белези са украшение за едни, пречка за други. Те обаче са и заплаха, която, ако не бъде открита навреме, може да има фатални последици. Говорихме повече за тях с експерти - MUDr. Ян Магд и MUDr. Павел Качмар от Центъра за пластична и естетична хирургия ОЧАКВА:

Една от често срещаните причини, поради които някои мъже и жени идват в центровете за пластична хирургия, е да премахнат родилния знак (пигментирани невуси). Естетичните причини обикновено преобладават и те рядко се решават на тази процедура поради страх от естеството на знака. Каква е процедурата за премахване на знак?

Преглеждаме всеки пациент, който ни посещава с този проблем, търсим пигментирани невуси, които класифицираме като клинично диспластични според критериите ABCDE (асиметрия - асиметрия - граница/форма на формацията - цвят/цвят - диаметър/диаметър - уголемяваща се лезия ). (нетипично) и препоръчваме тяхното изрязване (операция).
Дисплатичните невуси са тези, които показват наличието на ABCDE характеристики или някаква динамика в тези свойства. Това са клинични критерии, разпознаваеми с просто око, евентуално от дерматоскоп. Хистопатолозите имат най-точните критерии. Някои хора имат диспластични невуси в голям брой, напр. от 10 до повече от 100. В този случай говорим за синдром на диспластичен невус.
Премахваме най-подозрителните клинични признаци, често каним пациента на преглед и в случай на съмнение за възможна патологична промяна продължаваме хирургичното отстраняване.

По време на премахването на белезите може да се установи, че образуването е злокачествено. Най-често срещаните видове злокачествени белези включват т.нар базалноклетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином и особено злокачествен меланом. Нека се спрем на първия.

Базоцелуларният карцином се класифицира като злокачествен тумор, но едва ли метастазира, така че не причинява общо заболяване, а се разпространява разрушително локално. Расте бавно, разделен е на няколко вида, най-агресивен е т.нар инфилтративен - проникващ (морфеаформ, склерозиращ). Клинично се проявява върху кожата чрез незаздравяващ дефект на кожата, или плосък, или нарастващ екзофитно (над повърхността), който от време на време се лекува временно, или е покрит с кора, след което се отваря отново, може да кърви и други подобни. Следователно, всеки незарастващ кожен дефект трябва да бъде показан в дерматологична или хирургична амбулатория.

До каква степен базалноклетъчният карцином е лечим?

Базално-клетъчните карциноми трябва да бъдат диагностицирани и отстранени възможно най-скоро, тъй като отстраняването на по-напредналите етапи може да бъде свързано както с естетически, така и с функционални дефекти. Например, пациентът може напълно да загуби носа си и няма еквивалентна реконструкция.
За базално-клетъчен карцином в повечето случаи е достатъчно хирургично лечение. Това означава отстраняване - хирургично изрязване и затваряне на дефекта или директно чрез зашиване, кожен лоб или присадка на собствената ви кожа. Понякога е показано химиотерапевтично лечение с мехлем, облъчване, замразяване, лазер или електро-радиохирургия. Процедурата е последвана от задълбочен преглед от хистопатолог, за да се види дали туморът е отстранен изцяло, и след това редовни прегледи при необходимост, обикновено първо на всеки три и по-късно на всеки шест месеца.

Вярно е, че честотата на базоцелуларния карцином е типична за по-възрастните възрастови групи?

Вярно е, че базалноклетъчният карцином се среща главно в по-възрастните възрастови групи. Изглежда, че слънчевите щети играят основна роля при формирането му - слънчевата светлина. Понякога многобройни базално-клетъчни карциноми могат да се появят при млади хора на възраст около 20 години и са свързани с няколко вродени нарушения. Това е т.нар Синдром на Горлин и е наследствено заболяване. Повече от 80% от базално-клетъчните и плоскоклетъчните карциноми се откриват на места по тялото, които са по-често изложени на слънчева светлина (лице и горна част на тялото).

Друг вид злокачествено образуване на кожата е плоскоклетъчен карцином (или дори спиналиом). За разлика от базално-клетъчния карцином, спиналиомът може да метастазира. Как се прави лечение в тези случаи?

Плоскоклетъчният карцином расте много по-бързо от базално-клетъчния карцином, метастазира и може да бъде животозастрашаващ. На пръв поглед изглежда като твърд възел с повдигнати ръбове, често с язва (улцерация) в средата. Тук най-ранното възможно откриване на тумора, неговото хирургично отстраняване, изследване на възможни метастази и възможно онкологично лечение също са решаващи.
Освен ако тези тумори не са придружени от възпаление в областта, те са безболезнени. Ето защо пациентите често идват в по-напреднали стадии, като казват: "Не може да бъде сериозно, ако не боли."

Един от най-агресивните ракови заболявания на кожата е злокачественият меланом. Как можем да го характеризираме?

Злокачественият меланом е злокачествена форма на пигментиран невус. Той представлява 4% от всички видове рак на кожата, но причинява повече от 70% от смъртните случаи от рак на кожата.
Вродените и придобити невуси с течение на времето могат да се превърнат в злокачествен меланом. Действителният брой на невуси, които се трансформират в злокачествен меланом, е неизвестен, различните изследвания дават различни числа.

Какво прави меланома различен от нормалния родилен знак?

Макроскопски се различава по нередности в критериите ABCDE. Първо се разпространява в равнината, т.нар фаза на радиален растеж - повърхностно разпространяващ се меланом - SSM (повърхностно разпространяващ се меланом); по-късно расте до височина, т.нар нодуларен меланом. Спонтанното кървене е признак на язва и допълнително влошава прогнозата на пациента.

Как би могла да се опише външността му? Като безцветен меланом се среща рядко?

Появата на меланом може първоначално да се опише като неправилна плоска „машина“, тъмна, многоцветна или дори без пигмент (рядко, според някои проучвания 1,8 до 2%), по-късно на места се издига над повърхността, по-късно спонтанно кърви, възпалена.

Което е основната причина за меланома?

Повечето злокачествени меланоми (над 70%) възникват „de novo“, т.е. не чрез трансформация на вече съществуващи доброкачествени пигментирани невуси, а върху непокътната кожа. Поради това няма смисъл да се премахват всички пигментирани невуси, за да се предотврати развитието на злокачествен меланом. Важно е да се отстранят и хистологично да се изследват подозрителните единици. Белезите, които са се образували върху непокътнатата кожа, както и всички невуси, които са се променили в критериите ABCDE, не трябва да избягват вниманието. Промени в цвета на знака, увеличаване на неговия размер, височина и неправилни ръбове се наблюдават при повече от 80% от пациентите, за които по-късно е потвърдено, че са диагностицирани със злокачествен меланом. Злокачественият меланом най-често се появява на кожата, но може да бъде открит и на лигавиците, окото и различни вътрешни органи.

Статистиката показва, че броят на появите му в Европа се е увеличил до пет пъти през последните 30 до 40 години, както се предполага и поради по-големи възможности за пътуване до морето, където въздействието на слънчевата светлина е по-силно.

Развитието на злокачествен меланом е многофакторно, очаква се значителен ефект от интензивни слънчеви бани, изгаряне. По този начин многократните спорадични изгаряния изглеждат по-рискови от по-честите престои на по-меко слънце. Особено рисковано при децата е тежкото слънчево изгаряне и честото излагане на слънце.

Някога меланомът е бил по-често при възрастните хора, но сега се среща при все по-млада популация. Това вероятно се дължи и на факта, че благодарение на по-голямото просветление, хората обръщат повече внимание на своите знаци днес. Има данни, които потвърждават дали се среща повече при жените, отколкото при мъжете?

Честотата на злокачествения меланом се е утроила през последните 20 години и е малко по-висока при мъжете, отколкото при жените.
Генетичната предразположеност (поява на злокачествен меланом при преки роднини), появата на голям брой пигментирани невуси, особено атипични, и по-напреднала възраст - са фактори, които са рискови за развитието на меланома. Хормонална стимулация по време на бременност, повтарящи се механични и химични травми също понякога се споменават сред причините за меланома.

Споменахте наследствеността. Вярно е, че ако в семейството се появи меланом, всички или потенциалните членове на риска трябва да бъдат наблюдавани по-често за неговото присъствие.?

Да, смята се, че наследствеността играе роля, така че е препоръчително да се помисли за възможността за заболяване при преки роднини, да се прегледа превантивно и да се избегнат рисковите фактори.

Ами ако меланом се появи при дете? Шансовете му за успешно лечение са по-големи от тези на възрастен?

Нямаме проучвания, които обективизират разликата в развитието на злокачествен меланом при деца. Злокачественият меланом обикновено има различни прояви, индивидуален курс и отговор на лечението. Решаващите критерии за успех на лечението при деца са навременността на откриването и навременността на операцията.

Времето наистина играе толкова важна роля за откриването на меланома?

Ранното откриване на меланома е от решаващо значение, тъй като най-важният прогностичен критерий е дебелината на тумора в милиметри в най-грубата му точка, т.нар. измерване по Бреслоу. Например 5-годишната преживяемост при пациенти с дебелина на първичния тумор до 1,69 mm е 94%, но с дебелина по-голяма от 3,6 mm е само 42%.

Какво е директното лечение на меланома?

Първата стъпка в лечението на злокачествен меланом е хирургичното му отстраняване с граница на безопасност (ръба на здравата - непигментирана кожа) и хистопатологично изследване.
Като цяло се прилага следната процедура: Хирургично отстранете подозрената кожа по кожата с 2 мм запас за здрава кожа. В случай на голяма единица, при която отстраняването на цялото може да причини естетически или здравни увреждания на пациента, е необходимо да се направи частична ексцизия, т.е. да се избере част от единицата в зоната на очакваната най-голяма дебелина и част от здрава съседна кожа, така че в случай на хистопатологична отрицателна диагноза да се повреди естетически или функционално.
Тук трябва да се подчертае, че тази процедура, т.нар пълна биопсия (избрана цяла марка) или частична биопсия (избрана част от марката) не вреди на пациента по никакъв начин, прогнозата на заболяването не се променя, но неадекватна обширна операция, често функционално и естетично увреждане на пациента се предотвратява и е необходима стъпка преди голяма операция, за да може пациентът да бъде лекуван хирургично или по друг начин адекватно, е необходимо да се знае точната диагноза.

Какво ще кажете за премахване на метастази?

Основата на лечението е хирургично отстраняване на тумора, търсене на метастази и тяхното евентуално отстраняване - ако те все още са оперативни, т.е. хирургично отстраними, при условие че животът на пациента се поддържа с определено качество. По-специално, диагностиката и операцията на метастази в лимфните възли става все по-агресивна. Това включва търсене на нематериални метастази в лимфните възли (изследване на т.нар. Сентинелен лимфен възел, т.е. първия възел в посока от меланома) и тяхното отстраняване.

Страхът, че пациентите с диагностициран меланон вероятно са оправдани. Психиката играе голяма роля в изцелението?

Какво е качеството на живот при пациенти, на които е отстранен меланом? Те трябва да променят коренно своите житейски навици?

Качеството на живот при пациенти със злокачествен меланом зависи от стадия на заболяването. В ранните стадии на пациента изобщо не се ограничава, в по-напредналите зависи от степента на операцията, възможните странични ефекти от онкологията и лъчетерапията и степента на разпространение на заболяването.

:
Чували сте за синдрома на Коб?
Това е много рядък придобит синдром, състоящ се от съдови малформации (деформации) в гръбначния мозък и кожни съдови (съдови) лезии (увреждания) в същия дерматом. Към днешна дата в световната литература са докладвани 35 случая на пациенти със синдром на Коб. Важността му се крие във факта, че наличието на кожни лезии може да помогне за диагностицирането на гръбначно-съдови малформации и по този начин да предотврати постепенната слабост на долните крайници или дори пълна парализа.

Злокачественият меланом представлява 4% от всички видове рак на кожата, но причинява повече от 70% от смъртните случаи от рак на кожата.

Повечето злокачествени меланоми (повече от 70%) възникват de novo, т.е. не чрез трансформация на вече съществуващи доброкачествени пигментни невуси, а върху непокътната кожа. Следователно няма смисъл да се премахват всички пигментирани невуси, за да се предотврати злокачествен меланом.