Уремията е клиничен синдром, характеризиращ се с повишени нива на уремични токсини в кръвта, свързани с течности, електролити, хормонални дисбаланси и метаболитни аномалии, които се развиват с бъбречно увреждане. Терминът уремия буквално означава урина в кръвта, използвана за първи път от Piorry за описание на клиничното състояние, свързано с бъбречна недостатъчност. Уремията е по-често срещана в по-късните стадии на хронично бъбречно заболяване, но може да се появи и при остро увреждане на бъбреците, ако загубата на бъбречна функция е бърза. Уремичните токсини имат пряко и косвено токсично въздействие върху различни тъкани.
Въведение
Уремията е клиничен синдром, състоящ се от дихателни, стомашно-чревни, сърдечни, неврологични, кожни и биохимични симптоми. Причинява се от нарушение на бъбречната функция, но не винаги трябва да го придружава или да бъде напълно изразено. Това заболяване трябва да се има предвид и в случай на пациент без анамнеза за бъбречно заболяване, с различни дихателни нарушения, тъй като дихателните проблеми са един от симптомите на уремия като такъв и може да не са придружени от прояви от други органи.
Броят на пациентите с бъбречни заболявания нараства през годините. Към 31 декември 2018 г. са наблюдавани 184 925 пациенти в нефрологичните амбулатории в Словашката република, от които 37 030 са на възраст под 18 години и 147 895 на възраст над 19 години. В петия стадий на бъбречно заболяване без включване в редовно диализно лечение са регистрирани 1 652 пациенти. В r. През 2010 г. имаше 940 пациенти. Към 31 декември 2018 г. имахме 4628 пациенти в продължение на 90 дни диализно лечение и 458 пациенти под 90 дни диализно лечение в редовно диализно лечение. В r. През 2010 г. 4001 пациенти са били на редовно диализно лечение. През 2018 г. 638 пациенти са записани на диализно лечение, от които 153 са от улицата (не са наблюдавани в никоя нефрологична амбулатория). 1840 пациенти са били остро диализирани, от които 693 са били фатални.
Клинична картина
Уремичният синдром е комплекс от клинични симптоми в резултат на мултиорганно и мултисистемно участие, така че е разнообразен. Клиничните прояви на уремичен синдром включват:
Стомашно-чревни симптоми - анорексия, гадене, повръщане и диария, колит на Treitz, псевдоперитонит, стомашно-чревно кървене (стрес язва, ерозивен гастрит, ентерорея), както и проява на хеморагичен диатеза, нарушение на абсорбцията на хранителни вещества, уремичен плод, гастропареза.
Респираторни симптоми - ацидотично Kussmaul дишане/хипервентилация, конверсионна диспнея, плеврит, изливи.
Сърдечно-съдови симптоми - уремичен перикардит, нарушения на сърдечния ритъм при минерален дисбаланс, хипертония, левокамерна недостатъчност поради хипертония или конверсия, хипертрофия на ЛН.
Неврологични симптоми - мозъчно увреждане - т.нар уремична енцефалопатия - различни прояви от псевдоневрастеничен синдром, летаргия, сънливост, безсъзнание или възбуда, объркване, увреждане на периферните нерви - конвулсии от минерален дисбаланс, синдром на парестезия и неспокойни крака, различни степени на невропатия.
Кожни симптоми - Прояви на нарушения на коагулацията от петехии до суфузии, бледност при анемия, цвят на бяло кафе, екскориация при сърбеж поради отлагане на токсини в кожата и при хиперфосфатемия.
Прояви в резултат на нарушения на ендокринната, хематологичната и хормоналната функция на бъбреците - като костни заболявания, бъбречна анемия, имунодефицит, коагулопатия, тъканни калцификации, сексуална дисфункция, подуване и други.
Диагностика
Той се основава на анамнеза, клинична картина, лабораторна диагностика, образни изследвания или бъбречна биопсия.
Основен диагностичен алгоритъм:
- стъпка - анамнеза, физикален преглед, оценка на състоянието на хидратация, измерване на кръвното налягане, въвеждане на пикочен катетър + изследване на уринарна утайка, биохимични и хематологични изследвания на кръв, откриване на диуреза,
- стъпка - изключване на обструкция и оценка на находката в коремната кухина (USG), рентгенова снимка на белите дробове, допълнителни биохимични/имунологични/микробиологични изследвания, бъбречна биопсия.
История
Лекарство - алергии, използвани лекарства - обърнете специално внимание на аналгетици, диуретици, ACEI, сартани, онко лекарства, антибиотици, нови лекарства.
Семейство - честота на хронично бъбречно заболяване или смърт поради бъбречна недостатъчност в семейството, диализа в семейството.
Лична история - съществуващо бъбречно заболяване - наблюдение или преглед в миналото в нефрологична или урологична клиника, наблюдение в детска възраст, констатации на урината при профилактични прегледи от общопрактикуващ лекар, жени - бременност, заболявания, водещи до увреждане на бъбреците - инфекциозни, ревматологични, онкологични метаболитни, хипертония, диабет, заболявания на сърдечно-съдовата система, черен дроб, злоупотреба, особено алкохол и аналгетици.
Текущо заболяване - миналия месец - треска, обрив, инфекции на кожата, гърлото, лечение на зъбите, промени в кожата, болки в ставите, проблеми с дишането и хемоптиза, подуване на клепачите, краката, болка в лумбалната област, промени в уринирането, прием на течности, диария, повръщане, прием на храна, преминаване на рентгеново контрастно изследване, падане или друго нараняване, работа в опасна среда (инфекциозна), възможност за отравяне и други.
Епидемиологична история - престой в чужбина (например възможността за малария.).
Обективно изследване
Обективното изследване включва оценка на състоянието на съзнанието, състоянието на хидратация, уремичния фотор от устната кухина.
Освен това наблюдаваме:
Обективният преглед включва също изследване на телесно тегло, височина и кръвно налягане на двата горни крайника, измерване на телесната температура и ЕКГ изследване, поставяне на пикочен катетър с визуална оценка на урината.
Лабораторна диагностика
Стандартният преглед включва изследване на единична урина, определяне на поне едночасова диуреза, последвана от 6-часова и 24-часова диуреза, вземане на кръв за биохимичен и хематологичен преглед.
Изследване на урина
- Полуколичествено изследване на урина чрез лентов метод е ориентировъчен преглед, основното предимство на тест лентите е тяхната лесна и бърза използваемост, но изисква обективиране чрез по-нататъшни изследвания. РН на урината варира от 4,8 до 8,0.
- Родна уринарна утайка, уринарна утайка според Stansfield и Webb - изследване на прясна урина за еднократна употреба, по време на което получаваме информация за броя на левкоцитите, еритроцитите, цилиндрите, дрождите, кристалите и други компоненти на урината.
- Еритроцитурия и типизиране на еритроцитите. Критерият за гломерулна еритроцитурия е повече от 80% от дисморфичните еритроцити или появата на 5-12% от акантоцитите. Намирането на ехиноцити е типично за TIN. Ако имаме положителна урина за кръв по време на изследване на урина на хартия и няма увеличаване на броя на еритроцитите в утайката, това е косвен индикатор за възможна пигментурия или хемоглобинурия.
- Левкоцитурия - Откриването на левкоцити в урината над физиологичните стойности може да се дължи на замърсяване на урината от външните гениталии, особено при жените, може да е проява на инфекция, стерилна левкоцитурия се среща при туберкулоза и аналгетична нефропатия. Ако протеинурията и цилиндрите могат да съществуват едновременно с левкоцити в урината, може да възникне гломерулно увреждане. Полиморфноядрените левкоцити са най-често срещани в урината, откриването на еозинофили (диагностика на остър алергичен TIN) е от най-голямо диагностично значение.
- Цилиндри и липиди - хиалинови и фино гранулирани ролки могат да се появят и при здрави индивиди, намирането на други видове ролки се счита за патологично. Еритроцитните цилиндри показват гломерулна лезия, левкоцитните цилиндри се срещат както при тубулоинтерстициален нефрит, така и при гломерулонефрит, цилиндрите на епителните тубуларни клетки се образуват при остра тубулна некроза, констатацията на грубо гранулирани цилиндри и восъчни цилиндри не е специфична, но не е специфична, хемоглобинукреция или били. Откриването на липиди в урината е патологично, придружено от нефротичен синдром, но се среща и при пациенти с поликистозни бъбреци. Липидите в урината се образуват в поляризирана светлина т.нар Малтийски кръстове.
- Кристали - те могат да показват някои заболявания в утайката на урината, например цистинови кристали се откриват в цистинурия, кристали калциев оксалат при пациент с остра бъбречна недостатъчност могат да показват възможността за интоксикация с етилен гликол, кристали на пикочна киселина при онкологичен пациент с остра бъбречна недостатъчност синдром.
- Епителни клетки - се срещат в малки количества в урината дори при здрави индивиди, само бъбречните тубуларни клетки са диагностично ценни и показват увреждане на тубулите, обикновено се образуват в цилиндри и са придружени от остра тубулна некроза, остър пиелонефрит или нефротичен синдром.
- Изследване на урокултура - откриването на бактерии под 104/ml се счита за незначителна бактериурия, от 104 до 105/ml се счита за гранична бактериурия, находка над 105/ml се счита за значителна бактериурия. Урината, получена чрез надпубисна пункция на пикочния мехур и навита урина, трябва да бъде стерилна.
- Биохимично изследване на урина за еднократна употреба - изследваме стандартна осмолалност на урината, специфично тегло, Na-U, creat-U, ако не е възможно да се съберат урина и протеини-U, албумин-U.
- Изследване на събрана урина - креатининов клирънс, тест за протеинурия, BJ протеин.
Биохимично и хематологично изследване на кръв
Основните изследвания включват кръвна картина + диференциал, основна коагулограма, ASTRUP, глюкоза, урея, креатинин, пикочна киселина, общи протеини и албумин, минерали, включително калций и фосфор, CRP, CK, серумна осмолалност. Разширени изследвания в диференциалната диагностика - имунологични (автоантитела, C3, C4, CIK, Ig количествени), ASLO, чернодробни функционални тестове, желязо, способност за свързване с желязо, феритин, трансферин, насищане с трансферин, витамин В12, фолат, паратиреоиден хормон, витамин D, чернодробни трансаминази, билирубин, протеинова електрофореза, вирусен хепатит, BWR, HIV, серология, миоглобин с анамнеза за нараняване или падане.
Образна диагностика
Основният преглед при диференциалната диагноза на бъбречната недостатъчност е бъбречната ехография. Това ще помогне да се изключи обструкцията като причина за остра бъбречна недостатъчност след бъбреците. Малките бъбреци са по-показателни за хронично заболяване при ултразвук. Възможно е да се оценят съдови състояния, фокални и възпалителни промени. В същото време пълен сонографски преглед на органите на коремната кухина, аортата и нейните разстояния, ултразвук на диафрагмените пространства позволява да се започне диференциалната диагноза. Рентгеновата снимка на белите дробове се използва за оценка на размера на сърцето, наличието на изливи и фокални промени. Ехокардиографско изследване при показани случаи със съмнение за перикардит с излив, недостатъчност на ЛН.
Бъбречна биопсия
Бъбречна биопсия се извършва в посочени случаи - особено при диференциална диагноза на нефротичен синдром и при съмнение за бързо прогресиращ гломерулонефрит.
Диференциална диагностика
В контекста на уремичния синдром най-важната диагноза по отношение на диференциалната диагноза е дали става дума за остра бъбречна недостатъчност или хронично заболяване, което е достигнало терминален стадий и все още не е диагностицирано. Ако открием малки бъбреци чрез ултразвук, анемия, хипокалциемия, повишен паратиреоиден хормон в лабораторията, това е по-скоро хронично бъбречно заболяване, което е достигнало крайния етап.
Заключение
Правилно взети анамнеза, физикален преглед и правилно подбрани изследвания ще ускорят диагнозата, правилната диагноза и правилното управление на пациент с остра бъбречна недостатъчност ще осигури своевременно започване на лечението, ще подобри прогнозата и ще намали смъртността на пациента. В случай на хронична бъбречна недостатъчност, правилната диагностика и лечение на уремични симптоми могат значително да подобрят качеството на живот на пациента.