За PRIMAR.sk: MUDr. Д-р Катарина Бергендиова. Пневмо - Alergo centrum, Uzbecká 16, 821 06 Братислава Дата на публикуване на статията: 4 април 2008 Резюме Бронхиалната астма е обратима или частично обратима бронхиална
4. април 2008 в 13:21 Primar.sme.sk
За PRIMAR.sk: MUDr. Д-р Катарина Бергендиова.
Пневмо - Allergo center, Uzbecká 16, 821 06 Братислава
Дата на публикуване на статията: 4 април 2008 г.
Обобщение
Бронхиалната астма е обратима или частично обратима бронхиална обструкция, възпаление и бронхиална хиперреактивност към различни стимули. Новите открития сочат възпалителния характер на заболяването и сложните взаимодействия на възпалителни клетки и медиатори, които причиняват типични хистопатологични промени в дихателните пътища. При повече от 50% от пациентите основният спусък за пристъпи на бронхиална астма е алергичното заболяване, но много често единствената причина може да бъде физическата активност, която се характеризира като т.нар. астма, предизвикана от упражнения (EIA). Ускореното дишане по време на натоварване участва в развитието на гърчове, последвано от повишено излугване на възпалителни медиатори, което причинява свиването на дихателните мускули с подуване на дихателните пътища. Това е причината за пристъп на задушаваща кашлица с чувство на задух със звукови хрипове.
При диференциална диагноза използваме предимно функционални изследвания на белите дробове - а именно основно спирометрично изследване, бронхомоторни тестове или определяне на фракционна екскреция на NO (FeNO) във въздуха с издишване. Антилейкотриеновите противовъзпалителни лекарства, които не са ефективни непосредствено преди тренировка, но действат като дългосрочно лечение на АБ, помагат да се реши този проблем в дългосрочен план. В случай на по-тежки затруднения се прилагат инхалационни кортикостероиди. При затруднения по време на спортно представяне се прилага инхалационна доза от т.нар освобождаващи агенти, които увеличават притока на въздух през бронхите. Тези лекарства трябва да бъдат строго предписани от специалист по лечение на бронхиална астма, т.е. имуноалерголог или белодробен лекар.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БРОНХИАЛНИЯ АСТМ
Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища (DC), което възниква от генетично предразположение и с ранна сенсибилизация води до Th2-клетъчно медиирано възпаление, което причинява бронхиална хиперреактивност и води до ремоделиране на дихателните пътища със симптоми на астма. Продължителността на астмата е една и съща, независимо от нейния атопичен или неатопичен произход. Класифицираме тежестта на астмата на базата на клинични и функционални симптоми, от които произтичат принципите на многостепенното лечение.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Доказано е, че честотата на бронхиалната астма нараства през последните десетилетия и се превръща в сериозен обществен проблем. В момента засяга приблизително 4-8% от населението, като разпространението на астмата се увеличава с 25%, независимо от демографските фактори, през последното десетилетие. Разпространението на астмата, предизвикана от упражнения, е високо, особено при спортисти, вариращо от 9% до 50% и много често недостатъчно диагностицирано, като около 9% от хората с EIA нямат анамнеза за алергия или астма. Например при задълбочен медицински преглед на спортисти преди Олимпиадата през 1984 г. от 597 членове на олимпийския отбор на САЩ 67 са положителни за EIA 67, което е 11% [3.9].
КАКВИ МОЖЕ ДА ПРИЧИНИТЕ БРОНХИАЛНИ АСТМ
При повече от 50% от пациентите основният спусък за пристъпи на бронхиална астма е алергично заболяване и пристъпът може да възникне напр. след вдишване (цветен прашец в поленовия сезон.) или поглъщане (краве мляко, фъстъци, морска риба за хранителни алергии) на алергена.
Много често единственият спусък може да бъде физическата активност, която се характеризира като т.нар астма, предизвикана от упражнения (EIA). По-голямото физическо натоварване причинява запушване на дихателните пътища при 40-90% от астматиците, при най-добрите спортисти е около 12% [3,9]. При пациенти, получаващи противовъзпалителна инхалаторна терапия, посттравматичната бронхиална астма може да бъде единственият симптом за несъвършена компенсация на бронхиалната астма.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ПОРТРЕТ ASTM
През 1986 г. е известна теорията на Мак Фадън, т.нар "Термичната хипотеза", приемаща, че охлаждането на бронхиалната лигавица и последващото бързо затопляне поради локални промени в белодробната циркулация са най-често срещаните. Предполага се, че капилярите, които доставят бронхиалната лигавица, са по-реактивни на топлинни стимули. Бързото охлаждане причинява вазоконстрикция и реактивна хиперхия на бронхиалната микроциркулация заедно с бронхиален оток, причинявайки стесняване на дихателните пътища. Тази теория обаче противоречи на наблюдението, че бронхоспазмът се появява дори при хипервентилация на топъл, както и сух въздух [3,8].
Това знание подкрепя втората теория на проф. Андерсън, т.нар „Осмотичната хипотеза“, която е известна от 1982-1992г. Смята се, че загубата на течност в бронхиалната лигавица и увеличаването на осмоларността на перицилиарната течност водят до последващо освобождаване на медиатори от мастните и други клетки, освобождаването на невропептиди и стимулирането на чувствителните нерви. Това води до последваща бронхоконстрикция и развитие на бронхиален оток на лигавицата. Тази теория се подкрепя главно от доказателствата на някои медиатори, напр. на левкотриени LTE4 в урината след тренировка [3,13,14].
ДИАГНОСТИКА НА БРОНХИАЛНА АСТМ
Историята е много важна, т.е. задълбочено изслушване на пациента с всички негови трудности, но и трудностите в семейството му.
ФИЗИЧЕСКОТО ИЗСЛЕДВАНЕ и анализ на симптоми като кашлица, дистрес, стягане в гърдите или изгаряне, хрипове, затруднено дишане и затруднено дишане след тренировка ще ни помогнат да определим степента на заболяването.
ФУНКЦИОНАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ спомагат за определяне на ранната диагноза, с помощта на която определяме какъв тип и на какъв етап е бронхиалната астма. Включва и основно функционално изследване на белите дробове. Този тест обаче може да не открие никакви промени във функционалните параметри.
Специфични изследвания са бронхомоторните тестове. Това са провокативни тестове, при които на пациента се дава хистамин, ацетилхолин или е изложен на физическо натоварване и чрез сравняване на индивидуални функционални параметри определяме дали е настъпила промяна, характерна за бронхиалната астма.
За доказване на ОВОС се използва бронхомоторен тест след тренировка, при който бронхоспазмът се развива по време на физическа активност 10-15 минути след началото на упражнението, достигайки връх в рамките на 5-10 минути след тренировка, с продължителност до 30 минути и много често отзвучава спонтанно.
В началото се прави ориентационна спирометрия под формата на крива на принудително издишване респ. криви поток/обем. Тази крива се сравнява с кривите след тренировка и се оценява промяната в обема (FEV1) след субмаксимално упражнение (бягане, велосипед) с продължителност 6-8 минути, като сърдечната честота е 80% от максималната стойност. Това всъщност е косвен стимул за индуциране на бронхоконстрикция, причинена от освобождаването на медиатори и активирането на нервните стимули.
Оценяваме резултата като положителен, ако при теста FEV1 кривата поток/обем намалява с повече от 10% от RH (референтна стойност) в сравнение с първоначалната стойност на FEV1 по време на поне две последователни маневри на кривата. След това има леко покачване и спадане отново при FEV1, създавайки двоен модел "W", което е характерно за положителен тест за упражнения.
Тестът има много ниска чувствителност и висока специфичност за диагностика на упражнения бронхиална астма [5,10,11].
През последното десетилетие нараства интересът към оценката на възпалението на дихателните пътища на базата на анализ на възпалителните параметри в издишания въздух, особено издишан азотен оксид (FENO) - NIOX и анализ на издишания въздушен кондензат. Анализът на азотен оксид (NO) е спестяващ време, неинвазивен метод, без пациент, който позволява оценка на активността на алергичното възпаление при астма и контрол на ефективността на противовъзпалителното лечение. NO се образува в белите дробове на здрав човек само в минимални количества. При алергично възпаление производството на NO се увеличава с произход от епителните клетки на дихателните пътища, променени в алергичното възпаление. Концентрациите на издишан NO се корелират добре с възпалителни маркери и нормалните стойности на NO в издишания въздух се определят в диапазона от 10-20 ppb. Те реагират много бързо на лечение или обостряне на заболяването, като положителните стойности на FENO показват алергична бронхиална астма и по-голяма вероятност за положителен бронхомоторен тест след тренировка. Смята се, че атопичната предразположеност и по-високите стойности на FENO имат по-висок риск от ОВОС [7,14].
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТОП СПОРТЪЛ И ДОПИНГ
ПРОТИВЪЗПЛАМИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА - Противовъзпалителните лекарства при лечението на ОВОС включват антилевкотриени и инхалационни кортикоиди [4].
Тези противовъзпалителни лекарства не са ефективни непосредствено преди тренировка, но действат като дългосрочно противовъзпалително лечение на АБ. Съгласно Конвенцията за допинг на Съвета на Европа от 2007 г., инхалационните кортикостероиди се класифицират като локални глюкокортикостероиди, които не са забранени, но изискват изключение за терапевтична употреба [12].
ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ЛЕКАРСТВА При затруднения в спортните постижения, непосредствено преди тренировка, се прилага инхалационна доза от т.нар. освобождаващи агенти, които увеличават притока на въздух през бронхите. Бързодействащите облекчаващи лекарства включват бързодействащи бронходилататори, които причиняват освобождаване на бронхоконстрикция със съпътстващи симптоми като хрипове, стягане в гърдите и кашлица. (SABA: салбутамол, фенотерол, тербуталин, ACH: ипратропиев бромид, окситропиев бромид или комбинация от тях: ипратропиев бромид/салбутамол, ипратропиев бромид/фенотерол) [4,5]. Дългодействащите облекчаващи лекарства включват бронходилататори с продължителност на действие до 12 часа, а именно формотерол и салметерол. Според Конвенцията за допинг на Съвета на Европа от 2007 г. лекарствата, освобождаващи наркотици, изискват терапевтично освобождаване. Въпреки предоставянето на каквато и да е форма на освобождаване за терапевтична употреба, констатацията на салбутамол над 1000 ng/ml се счита за неблагоприятна аналитична находка [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целта на всеки лекар по астма е да поддържа абсолютното качество на живот на пациента. В този случай това означава, че правилно лекуваният астматичен пациент трябва да може да се справи, дори по отношение на физическо натоварване, с другите. Сред пациентите, лекувани от бронхиална астма, има няколко топ спортисти, които постигат фантастични резултати. Например стрелецът Йозеф Гьонци и плувецът Марк Шпиц също се радват на олимпийски медали, докато лекуват астма .