Синдромът на Марфан е рядко наследствено системно заболяване на съединителната тъкан с голяма клинична вариабилност. Характерно е увреждане на зрителната, костната и сърдечно-съдовата системи. Пациентите са изложени на особен риск от увеличаване на аортата (аневризма) и предразположение към аортна дисекция и руптура. Ранната диагностика и превантивните мерки могат да предотвратят животозастрашаващи усложнения и да подобрят качеството на живот на хората със синдром на Марфан.
Синдромът на Марфан е кръстен на френския педиатър Антоан Марфан, който още през 1896 г. описва забележително дълги крайници и пръсти на ръцете и краката при 5-годишната си пациентка Габриел. Съобщава се, че разпространението на синдрома на Марфан е в диапазона 1: 5 000 - 1: 10 000, независимо от пол, расова принадлежност или етническа група.
Етиология
Фибрилинът се намира в различни органи на тялото, като кожа, бели дробове, бъбреци, васкулатура, хрущяли, сухожилия, мускули, но също така в роговицата и в суспензионния апарат на очната леща (zonula ciliaris).
Унаследяването на синдрома на Марфан е автозомно доминиращо. В около 75% от случаите болестта се наследява от единия родител, в останалите 25% това е "de novo" 1 мутация. Лице със синдром на Марфан (MS) има 50% риск от предаване на болестта на своите потомци. Ако здравите родители имат дете с МС, рискът от рецидив е много нисък, но все пак по-висок, отколкото при общата популация. Това се дължи на възможното присъствие на зародишна мозайка2 в един от родителите.
Болестта се характеризира с променлива експресия3 (дори в рамките на едно семейство) и пълно проникване4, което обаче зависи от възрастта. Предвиждането5 не е описано във връзка с МС.
Клинична картина
Клиничната картина се формира от вариативно изразено участие на няколко органи. Най-честите и най-значимите са прояви на костната, сърдечно-съдовата и зрителната система. Други органи, които обикновено са засегнати, могат да бъдат белите дробове, кожата и твърдата мозъчна обвивка.
Скелетна система
- Характерен е прекомерният линеен растеж на дългите кости и отпуснатостта на ставите, засегнатите индивиди в повечето случаи са високи, стройни и прекалено гъвкави (не всички пациенти трябва да бъдат прекалено високи, но са по-високи от предвидената им височина),
- крайниците са непропорционално дълги в сравнение с дължината на торса (долихостеномелия),
- прекомерният растеж на ребрата води до деформации на гръдния кош: pectus excavatum и pectus carinatum,
- сколиозата е често срещана,
- комбинацията от прекомерен растеж на костите и отпуснати стави води до характерните симптоми на палеца и китката,
- ацетабулум може да бъде прекомерно задълбочен и може да възникне ускорена ерозия (protrusio acetabulae),
- вътрешното въртене на медиалния малеол причинява деформация на стъпалото в задния му крак и може да доведе до плоско стъпало,
- парадоксално е, но някои пациенти могат да имат намалена подвижност на ставите, особено в областта на лакътната става и пръстите, в областта на стъпалото може да има констатация на увеличена дъга по смисъла на кучешкия кавус,
- няколко симптома от костната система са често срещани в общата популация, но ако те са тежки и се проявяват в комбинация, може да се очаква заболяване на съединителната тъкан,
- всички симптоми от костната система могат да се появят още в детството и са склонни да прогресират през пубертета.
Сърдечносъдова система
- аортна дилатация на нивото на синусите на Valsalva и предразположение към аортна дисекция и руптура:
- аортната дилатация има тенденция да напредва с възрастта на пациента,
- началото и скоростта на прогресия на аортната дилатация са силно променливи,
- дисекцията е изключително рядка в детска възраст,
- пролапс на митралната клапа (със или без регургитация),
- пролапс на трикуспидална клапа,
- разширение на проксималната част на белодробната артерия.
Визуална система
- ectopia lentis - отклонение на лещата от оптичната ос в окото:
- това е характерен симптом, който е една от двете основни черти на синдрома на Марфан (заедно с дилатация на аортата),
- обаче се среща само при около 60% от пациентите,
- необходим е преглед с цепка,
- Късогледството е най-честият симптом на зрителната система и прогресира през детството,
- повишен е рискът от отлепване на ретината,
- глаукома,
- катаракта.
Други тела
- Dura mater - дурална ектазия - разширяване на обвивката на гръбначния мозък в лумбосакралната област, което може да доведе до гръб, крак, глава, слабост и сензорни нарушения в областта на коляното,
- бели дробове - предразположение към спонтанен пневмоторакс, були в областта на горния лоб,
- Кожа - Стриите и хернията са по-чести.
Диагностика
Синдромът на Марфан е преди всичко клинична диагноза, основана на фамилна анамнеза и типични находки в няколко системи от органи. Първите международно приети критерии са приети през 1988 г., базирани са единствено на клинични находки и са включени в т.нар Берлинска нозология. През 1996 г. бяха публикувани Гентските диагностични критерии, които отчитат, наред с други неща, напредъка в молекулярната диагностика на гена FBN1. През 2010 г. бяха приети ревизираните критерии за Гент, които следваме и до днес. Тези критерии са по-прости от първоначалните и изискват по-малко диагностични тестове и клиничен опит.
Преразгледани критерии на Гент
Според ревизираните диагностични критерии има два кардинални знаци Синдром на Марфан:
- разширяване на аортния корен,
- ектопия лентис.
1. При липса на фамилна анамнеза за синдром на Марфан (нова мутация), диагнозата МС може да бъде поставена в четири случая:
- дилатация на аортния корен (Z-резултат5 ≥ 2,0) и едно от следните:
- ектопия лентис,
- патогенен вариант в гена FBN1,
- системна оценка ≥ 7,
- ectopia lentis и патогенен вариант в гена FBN1, свързан с дилатация на аортата.
2. Ако синдромът на Марфан вече е потвърден в семейството, диагнозата може да бъде поставена на роднина от първа степен в следните три случая:
- ектопия лентис,
- системна оценка ≥ 7,
- дилатация на аортния корен (Z-резултат ≥ 2,0 на възраст ≥ 20 години или ≥ 3,0 на възраст