Медицинска експертна статия

  • Епидемиология
  • Причини
  • Рискови фактори
  • Патогенеза
  • Симптоми
  • Усложнения и последици
  • Диагностика
  • Лечение
  • С кого искате да се свържете?
  • Предотвратяване
  • Прогноза

Част от хуморалния имунитет на организма е системата от кръвни антигени. По този начин в плазмената мембрана на еритроцитите гликопротеинът е корпускуларен антиген, от който почти петдесет Rh конфликт по време на бременност често е в състояние да индуцира или аглутиноген D Rh (Rh).

причини

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология

Предполага се, че отрицателният фактор Rh не представлява повече от 15% от европейското население, т.е. около една десета бъдеща майка - Rh-.

В Страната на баските разпространението на Rh кръв от отрицателен тип е 35%; Африканци - 4%; за хората от Близкия изток - 2-4%; население на Югоизточна Азия и Азиатско-Тихоокеанския регион - по-малко от 1%.

Според официалните данни в САЩ Ph- се определя при 16-17% от белите, 7-8% от афро-американците, 2-3% от американските индианци. В този случай, според експерти от Американската асоциация по бременност, Rh-несъвместимата бременност, водеща до изоимунизация (алоимунизация) и Rh-конфликт, представлява почти 20% от всички бременности в страната. В 13 брака от 100 деца са родени майки с Rh - от бащи с Rh +; едно на хиляда бебета се ражда с фетална хемолитична болест.

В Европа около 13% от новородените са изложени на риск от резус несъвместимост и половината от тях имат усложнения, но при превантивно лечение тази цифра не надвишава 1%.

Рискът от конфликт в кръвната група ABO по време на бременност се оценява от различни източници по различни начини: от 2% до 16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причини за резус конфликт

Условия за поява на Rh несъвместимост между майката и плода, няма причина за резус конфликт по време на бременност, като се има предвид, че Rh отрицателната Rh на бременната жена (Rh-), а именно нероденото дете, както и баща му, са положителни (Rh + ).

Въпреки че по-голямата част от населението има Rh +, този аглутиноген D (CD240D диференциращ клъстер), който има висока степен на имуногенност, просто липсва в кръвта на някои хора. Това е рецесивен признак, който се наследява от d-алела на гена RHD, който кодира трансмембранния протеин на червените кръвни клетки на RhD.

Наличието на D-антиген в кръвта на нероденото дете и причинява несъвместимост на плода и конфликт майка-Rh. Наследството на Rh фактора на детето и вероятността от резус конфликт са показани графично в таблицата:

Резус майчин фактор

Фактор резус баща

Резус фактор на детето

Вероятност за резус конфликт

Ph + (75%) или Ph- (25%)

При 50% от бременностите Ph + при 50% от Ph-

При 100% от бременностите Ph-

Кръвен фактор Rh - един от най-важните кръвни групи ABO и е от първостепенно значение не само в акушерството. Конфликт Rh кръвопреливане може да възникне, когато пациент с Rh- кръвопреливане донор с Rh + кръв. Това води до производството на антитела към антигените на червените кръвни клетки и създава хиперреактивност хуморален имунитет (сенсибилизация), който при последващо преливане на кръвна плазма и еритроцити чрез аглутинация предизвиква пълен трансфузионен поток.

Освен това несъвместимостта може да възникне като конфликт в кръвната група ABO. Тази система позволява антитела срещу еритроцитни антигени, според които ендогенните алоагглютинини са: G-глобулинови антигени A (α-аглутинини) или B (β-аглутинини). Те могат да бъдат произведени по време на всяка бременност, включително първата. За разлика от производството на Rh антитела при резус конфликт, те не се нуждаят от стимулите на втора конфликтна бременност, т.е. сенсибилизиращ фактор на тялото.

Тази таблица за кръвни групи ABO дава представа за наследяването на кръвната група на деца и комбинации от кръвни групи майка и баща, които причиняват несъвместимост между майка и плод. Припомнете си, че нулевата кръвна група (0) съответства на традиционната група I, A-II, B-III и AB-IV.

Майчина кръвна група

Бащина кръвна група

Кръвна група на детето

Не повече от 50%

Не повече от 50%

Не повече от 50%

Не повече от 50%

Не повече от 50%

Не повече от 50%

Доказано е, че до 30% от Rh-отрицателните пациенти не показват признаци на изосерологична несъвместимост, дори когато значително количество Rh-положителна кръв попадне в кръвта.

Рискът от Rh-чувствителност след първата бременност едновременно намалява несъвместимостта на ABO кръвна група (около 5%), което се предполага хематология, може да доведе до бързо използване на несъвместими червени кръвни клетки и следователно да намали общото въздействие върху съдържанието на D-антиген.

[10], [11], [12], [13]

Рискови фактори

В допълнение към действителния отрицателен Rh фактор кръв между майката и Rh-положителната кръв на плода, както и нулевите му кръвни групи и кръвна група A или B, бащата на детето, акушер-гинеколозите се позовават на тези рискови фактори за сенсибилизация и последващо развитие на Rh конфликт, както при предишни аборти, извънматочен или неуспешен аборт; Резус-конфликтът се развива след аборт, след отлепване на плацентата; Резус конфликт след раждане и след раждане чрез цезарово сечение; след инвазивни пренатални диагностични процедури (амниоцентеза, ограда на околоплодни води за изследвания и др.).

Значителен риск от Rh-конфликти при наличие на анамнеза за кръвопреливане на бременна кръвна плазма с Rh +, както и симптоми на тъпи коремни наранявания (тежки синини).

Според клиничните наблюдения амниотичното вътрематочно кървене се наблюдава при 15-50% от бременностите и тяхната честота се увеличава с развитието на бременността и в повечето случаи се появява по време на раждане.

Ситуацията се усложнява от значително количество трансплацентарно кървене и много висока степен на майчина имунореактивност.

[14], [15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Кръвта от Rh + от кръвоносната система на ембриона и плода може да попадне в кръвта на майка с Rh-, която лекарите наричат ​​трансплацентарно преминаване на ембрионални еритроцити. А патогенезата на Rh конфликта е, че липсата на D-антиген в кръвта на майката предизвиква отговор на присъствието му в тялото на майката, алергичен към подобна кръв - и сенсибилизация към образуването на RhD-IgG антитела.

Основният имуноглобулин в Rh фактор е IgG, който представлява почти 80% от всички изотипи на серумни антитела, които осигуряват вторичен имунен отговор. Колкото по-висока е плътността и антигенните детерминанти на D-антигена на повърхността на феталните еритроцити, толкова по-изразена е имунната реакция на майката - изоимунизация (изосерологична несъвместимост или алоимунизация). Прочетете също статията Резус-сенсибилизация по време на бременност

По време на действителната и всички следващи бременности антителата са в състояние да проникнат във феталната кръв и ако нивото е достатъчно високо, се образуват комплекси антиген-антитела с Rh-положителни фетални червени кръвни клетки и настъпва хемолиза (унищожаване) на еритроцитите на бебето в кръвта. Феталната хемолитична анемия на плода се развива с резус конфликт.

В същото време резус конфликтът по време на първата бременност обикновено не е застрашен и разликата на резус-факторите на родителите не създава проблеми със здравето на детето. Имунолозите приписват, че съответните антитела просто нямат време да бъдат произведени (не забравяйте периода на бременността чрез естествена физиологична имуносупресия) за запазване на първородния в бъдещата майка. Това обаче може да се случи само ако по време на бременността не е имало конкретни обстоятелства (които са в раздела Рискови фактори).

В повечето случаи е имало резус конфликт при втората бременност, резус конфликт при третата бременност и т.н. Присвойте го на факта, че изоимунизацията се случва с течение на времето: в кръвта на жена с Rh - вече има достатъчно антитела, които могат да атакуват червените кръвни клетки на бебето. И всеки път проблемите могат да бъдат по-сериозни. Рискът се увеличава с многократността, тъй като резус конфликтът се развива по време на бременността на близнаците - в случая на наследствения баща Rh +.

[19], [20], [21], [22]

Симптоми на резус конфликт

Трябва незабавно да се отбележи, че симптомите на Rh конфликт при бременни жени не са налични, тоест бъдещата майка не показва изоимунизация и неговият резус не показва несъвместимост със самия плод. И ходът на бременността в случай на физиологичен конфликт с резус практически не се различава от бременността при жени с Rh +. Има и промяна в хормоналния фон, характерна за бременността, токсикоза на Rh конфликт или подуване на меките тъкани не става по-силно и т.н.

Но управлението на бременност с Rh конфликт изисква акушер-гинеколог, не само опит, но и максимално внимание към състоянието на бъдещата майка и последователното прилагане на всички предписания на бременната жена, особено навременната доставка на кръвни тестове. Тъй като единственото обективно доказателство за възникващи проблеми - повишени антитела с Rh конфликт, които започват да се произвеждат в тялото на бъдещата майка върху D-антигена в кръвта на плода (виж по-долу - раздели Диагностика при бременност Rh конфликт).

Резус конфликт в началото на бременността (от 6-8 седмици) е възможен, тъй като феталната кръв започва да се развива в продължение на около три седмици след имплантирането на ембриона в матката и Rh-антигенът се идентифицира върху мембраните на червените кръвни клетки в ранната фаза 40 дни след зачеване.

Типичният първоначален отговор на RhD IgG антиген е бавен, понякога настъпва след пет до шест месеца. В този случай резус конфликт се диагностицира в края на бременността. Но при следващи бременности ефектът на майчините антигени върху феталния еритроцит започва 4-8 седмици по-рано.

Също така съответните професионални опасения относно развитието на Rh конфликт в края на втория триместър са длъжни да причинят полихидрамнион (увеличен обем на околоплодната течност), характерен за Rh сенсибилизация и фетално фетално развитие еритробластоза.

Те обикновено се раждат с Rh-конфликт (при липса на противопоказания поради други патологии) са естествени. Ако обаче детето е в тежко състояние, предписаното цезарово сечение се предписва за Rh конфликт (на 37 седмици). Но и в двата случая кърменето с Rh конфликт е забранено.

Първите признаци на развитие на резус-конфликт при плода могат да бъдат определени чрез ултразвук на вътрешните органи на държавата, като далака, черния дроб, сърцето (ще се увеличи). Може да има и по-силна плацента и ултразвукът показва натрупване на течност в корема на плода.

Усложнения и последици

Несъмнено най-сериозните и животозастрашаващи последици и усложнения от признанието на резус по време на бременност преминават през тялото на бебето.

Последиците за детето (както по време на феталното развитие, неонаталния и педиатричния период) се проявяват в IgG-медиирани хематологични нарушения:

  • хемолитична болест на неонатална или фетална еритробластоза (P55 в ICD-10);
  • Rh-изоимунизация на плода и новороденото (P55.0 съгласно ICD-10);
  • AB0-изоимунизация на плода и новороденото (P55.1 съгласно ICD-10).

Анемия с Rh конфликт, сърдечна недостатъчност и хидроцефалия - подуване на подкожните тъкани на главата на плода, меките тъкани на тялото, плеврален и перикарден излив и асцит. При тежки случаи хемолизата може да доведе до екстрамедуларна хемопоеза и ретикулоендотелиален клирънс на феталните еритроцити - с хепатоспленомегалия и намаляване на чернодробната функция (което намалява производството на кръвен протеин).

Леко повишените серумни нива на билирубин се илюстрират от факта, че жълтеница при новородени с Rh конфликт, но нивата на билирубин (пигмент на червените кръвни клетки, продукт на хемолизата) трябва да се наблюдават постоянно.

Значително по-висок билирубин при новородени с Rh конфликт може да причини керниктер (P57.0 ICD-10), което само по себе си се проявява не само пожълтяване на кожата и бялото на бялото, скованост на мускулите, спазми, затруднено хранене и др.

Неконюгираната хипербилирубинемия през неонаталния период може да доведе до мозъчно увреждане и частична дисфункция. Това се дължи на невротоксичния ефект на високите концентрации на билирубин в кръвта върху сивото вещество. Щетите могат да бъдат незначителни или фатални, което води до фатален изход.

Резус конфликт по време на бременност има последици за майката. Първо, развитието на RhD IgG антитела продължава през целия живот и има отрицателен ефект върху всички следващи бременности - ако бъдещото дете има Rh фактор положителен. И това застрашава по-сериозно протичане на фетална еритробластоза на плода и новороденото.

Второ, поради оток на плода през първите месеци на бременността, абортите често се случват при Rh-конфликт. Фетална фетална смърт - застояла бременност поради конфликт с резус - се регистрира от акушерки в 8-10% от случаите.

Между другото, IVF може да възникне при Rh-конфликт, но бременността може да има същите проблеми като при естественото зачеване.

[23], [24]

Диагностика на резус конфликт

Анализът на кръвна група и резус фактор се разглежда веднъж - при първото посещение в клиника за бременност в зъбите. Ако жените са Rh отрицателни, бащата на детето също трябва да направи кръвен тест, за да определи Rh точно.

Диагнозата резус по време на бременност се поставя въз основа на множество лабораторни изследвания на кръвта на майката.

Кръвният тест за резус-конфликт е антиглобулинов тест на Coombs, който изследва венозната кръв на бременна жена; този анализ дава възможност да се открият майчините серумни антитела срещу феталния D-антиген и неговият положителен резултат е знак за тяхната резус несъвместимост. А при новородени с Rh-конфликт този анализ се извършва веднага след раждането, за да се открие хемолитична анемия.

Коя седмица са тестовете за Rh-конфликт? При първото посещение на акушер-гинеколог, бременни жени с Rh- се поставят на специална сметка и получават препоръка за анализ на кръвта на антитела в резус конфликт. Той трябва да бъде подаден за период от 7-8 седмици.

Редовно определя титри за Rh конфликт, лекарят наблюдава развитието на Rh-сенсибилизация и неговата интензивност. Ако първоначалният резултат е отрицателен (анализът не показва наличието на IgG-анти-D антитела), тогава той трябва да се повтори на 20 гестационна седмица. През следващите 10 седмици титрите се определят на всеки четири седмици; от седмица 30 до седмица 36 - веднъж на две седмици; през последния месец - седмично.

Следва таблица с титри на RhD IgG антитела в Rh конфликт (със стандартна интерпретация на показателите):

Установява се резус сенсибилизация на бременна жена.

Повишено ниво на Rh-сенсибилизация, което не изисква инвазивна диагностична намеса

Повишен риск от плод; необходимо е да се изследва околоплодна течност (амниоцентеза)

Развитие на вътрематочна хемолиза и фетална хидроцефалия, висок риск от смърт на плода; За билирубин е необходим анализ на амниоцентезата и кръвта от пъпната връв.

Изисква доплерометрия на кръвния поток в средната вътречерепна артерия на плода; може да се наложи прекъсване на бременност или ранно раждане

Анализът на кръв от пъпна връв се извършва за определяне на кръвната група и резус на плода; хематокрит; нивото на хемоглобина, билирубина и феритина в кръвта, както и количеството албумин, ретикулоцитите, тромбоцитите и неутрофилите. Може да се наложи да се анализира околоплодната течност за съдържание на билирубин.

Инструменталната диагностика включва доплерография, доплерометрия на скоростта на кръвния поток (в сърцето, пъпната и вътречерепната артерия на плода); CTG (кардиотокография) се извършва за оценка на работата на сърцето на плода.

На 18-та седмица започва да прави ултразвук с Rh конфликт - най-малко пет или шест пъти и, ако е необходимо, и да следи състоянието на плода, не пропускайте неговото влошаване (нарастващ оток) и избягвайте подобни мерки, преждевременно прекъсване на бременността - аборт в случай на конфликт Rh.

[25], [26], [27], [28], [29]