продължителна

  • абстрактно
  • Въведение
  • Пациенти и методи
  • пациенти
  • Техника на трансплантация на хематопоетични клетки
  • Уча дизайн
  • Плазмени нива на цитокини
  • Диагностика и тежест на острата GVHD
  • Статистически методи
  • Достъп до статистически анализи
  • резултатът
  • Намаляване на приема през устата по време и след CY/TBI
  • Промени в нивата на плазмените цитокини след CY/TBI
  • Връзка между острата GVHD и перорален прием до 20-ия ден
  • Връзка между острите нива на GVHD и плазмените цитокини
  • Други клинични събития след трансплантация на 20-ия ден
  • дискусия

абстрактно

В това проучване измерихме проспективно калориен прием и събрахме кръвни проби в рамките на 20 дни след трансплантацията при група пациенти, получаващи същия режим на кондициониране (CY/TBI), алогенни стволови клетки и профилактика на GVHD (инхибитор на калциневрин и метотрексат). Нашата цел беше (1) да определим степента на намаляване на оралния прием и продължителността му след този режим на кондициониране; (2) оценяват плазмените нива на цитокини като възможно обяснение за дългосрочна анорексия; и (3) оценяват дали лошият прием през устата има неблагоприятни клинични последици, различни от тези, свързани с калоричния баланс. Също така изследвахме връзката между острата GVHD и пероралния прием през този период от време, тъй като появата на GVHD често се припокрива със стомашно-чревна токсичност в резултат на миелоаблативни режими на кондициониране. Общата цел на тази работа е да се идентифицира основният механизъм за продължителна невъзможност за хранене след миелоаблативен режим на кондициониране, който може да бъде лекуван. Резултатите подкрепят хипотезата, че повишените плазмени нива на цитокини, за които е известно, че влияят на апетита - IL2, IL6 и фактор на туморна некроза алфа (TNFα), са най-близката причина за потискане на апетита след миелоаблативни режими.

Пациенти и методи

пациенти

Изследвани са възрастни и деца с хематологични злокачествени заболявания, които са подложени на алогенна трансплантация след CY/TBI режим на кондициониране между април 1997 г. и януари 2000 г. Тази кохорта е описана по-рано във връзка с метаболизма на CY и смъртността; 10 демографски данни за кохортата са показани в таблица 1. Извличането на данни и анализът на текущите изследвания са извършени в съответствие с протокол, одобрен от Комитета за институционален преглед на Института за изследване на рака на Фред Хътчинсън.

Маса в пълен размер

Техника на трансплантация на хематопоетични клетки

Пациентите бяха кондиционирани с CY 120 mg/kg и TBI 9-14, 4 Gy в продължение на седем дни, както беше описано по-рано. 10 получатели на трансплантация на хематопоетични клетки (HCT) са получили стволови клетки донори на "ден 0" и всички последващи събития се определят от тази дата. Профилактиката се използва за повръщане по време на кондиционираща терапия (ондансетрон), GVHD (калциневринов инхибитор плюс метотрексат) и за инфекции с херпес симплекс вирус (ацикловир), Pneumocystis jiroveci (триметоприм/сулфаметоксазол) и Candida sp. (Флуконазол). Антигенът на цитомегаловируса се наблюдава на интервали от седмица; за положителни кръвни тестове е започнато превантивно лечение с ганцикловир. 11.

Уча дизайн

Плазмени нива на цитокини

Взети са кръвни проби на седмични интервали за определяне на плазмените нива на цитокини (IL1α, IL1β, IL2, IL4, IL6, TNFα, разтворим рецептор на некротичен фактор p55 рецептор, IL1 рецепторен антагонист, IL10, IFNγ, трансформиращ растежен фактор (TGF).) ). Кръв, взета от централния венозен катетър на пациента, се поставя в епруветки, съдържащи калиев оксалат и натриев флуорид. След центрофугиране при 4 ° С, плазмата се отстранява незабавно и аликвотни части се замразяват при -80 ° С до анализ. Анализите на цитокините се провеждат в 96-ямкови прозрачни пластмасови микроплаки, покрити с улавящо антитяло, разредено в натриев карбонатен буфер, както е описано по-горе. 14 За всяка плака се генерира стандартна крива чрез серийно разреждане на стандартите и цитокинът на пробата се определя количествено от стандартната крива. Експлоатационните характеристики и нормалните граници за всеки тест бяха определени чрез анализ на кръвта от 39 доброволци.

Диагностика и тежест на острата GVHD

GVHD се оценява като наличен или липсващ на 100-ия ден от трансплантацията. Датата на настъпване на GVHD се определя от появата на кожен обрив, характерен за GVHD, или от датата на гастроентерологичната консултация, водеща до диагностициране на GVHD, което от двете настъпи първо. Класификационните модели се ръководят от първоначалните критерии в Сиатъл с корекции на усложнения, различни от GVHD, които са направени съгласно конвенция, одобрена от Консенсусната конференция от 1994 г. 15 Накратко, степен 0 показва липсата на клинични прояви на GVHD. GVHD степен 1 ​​показва степен на засягане на кожата от степен 1 ​​или 2 (50% обрив) или модифициран чернодробен стадий 1 (общ серумен билирубин 2-3 mg/dl) или червата (симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт или диария с обем на изпражненията 3,0 mg/dl). dl) или червата (обем на изпражненията> 1000 ml/ден), без GVHD като основна причина за смърт. GVHD от степен 4 показва, че GVHD е водещата причина за смърт.

Статистически методи

Обобщените статистически данни, като медиана и обхват, бяха изчислени за непрекъснати или изчислителни данни. Честотите са изчислени за категорични променливи. За да се тества връзката между групите, дефинирани чрез перорален прием, се използва точният тест за независимост на Fisher за откриване на разлики в данните за честотата. За сравнение на непрекъснати (или преброяващи) данни, както е подходящо, беше използван непараметричен тест за сума на Wilcoxon или един пробен t-тест. Сравнихме изходния калориен прием за всеки индивид в кохортата с 3-дневния среден калориен прием за този индивид през първите 20 дни след трансплантацията, като използвахме двойки двойки Wilcoxon, подписани с рейтингов тест (за отчитане на съвпадащи данни при индивиди) . Всички P стойности са двустранни.

Достъп до статистически анализи

Изходният прием на калории през устата за всеки индивид в кохортата е дефиниран като средния му прием през целия интервал (ден минус 8 до минус 6). Хипотезата, че намаленият перорален калориен прием е свързан с плазмените нива на цитокини, е тествана чрез сравняване на пиковите стойности на плазмените цитокини (като средни стойности) в дните 0-10 със средните нива от нормални човешки доброволци. След документиране на трайния спад в приема през устата в резултат на миелоаблативно лечение и НСТ, кохортата изследва връзката между недохранването на лумена в непосредствения период след трансплантацията и избраните мерки за резултат. Честота на фебрилни дни през дни от 6 до 20 (30% ПЧЕЛ.

Честотата на острата GVHD се определя от тежестта (степен 0-4) и се изследва връзката между острата GVHD и перорален прием до 20-ия ден. При групи пациенти с степен 0 или 1 GVHD и 2-4 GVHD сравнихме изходния калориен прием при всеки индивид в кохортата с 3-дневния среден калориен прием при този индивид през първите 20 дни след трансплантацията, използвайки тест на Wilcoxon. За да тестваме хипотезата, че развитието на остра GVHD е свързано с орален прием, ние сравнихме оралния прием на всеки 3-дневен интервал от време между пациенти с степен 0-1 GVHD и пациенти с 2-4 GVHD с помощта на теста на Wilcoxon Rank Sum.

В подгрупа от 107 пациенти, които са имали серийни кръвни проби на разположение за анализ на цитокини, нивата на цитокините са анализирани между 15 дни преди началото на GVHD и деня на GVHD началото при 96 пациенти, които са развили GVHD. За подгрупа от 11 пациенти, които никога не са били диагностицирани с GVHD, нивата на цитокини са анализирани от трансплантацията до деня на началото, който е разпределен произволно като ден 15 след трансплантацията, съответстващ на средния ден на началото при пациенти с GVHD. Нивата на цитокините са били трансформирани и наклоните са изчислени за всеки пациент въз основа на всички налични измервания в 15-дневен прозорец. След това се използва единичен пробен t-тест, за да се провери дали средният наклон е 0. За да се улесни интерпретацията, средните наклони в логаритмичната скала отново бяха изразени като процентна промяна в нивото на цитокините на седмица. За анализ в Таблица 3 средните стойности са изчислени въз основа на последното налично ниво на цитокини за всеки индивид в рамките на 15-дневния период. Сравнението между групите за всеки цитокин беше извършено с помощта на две проби Wilcoxon анализ.

резултатът

Намаляване на приема през устата по време и след CY/TBI

Средният орален прием за кохортата за дни минус 8 до минус 6 е 56% (диапазон 0–270%) от базовите изисквания. Наблюдава се статистически значимо намаляване на приема на калории през устата непосредствено след първата доза CY, с най-нисък (среден прием 3%, диапазон 0-210% ПЧЕЛ) в дни 10-12 след трансплантацията (Фигура 1). Всички пациенти развиват орален мукозит, който е проспективно лек до умерен. След това пероралният калориен прием започва да се увеличава и стабилизира до края на периода на наблюдение (ден 20 от трансплантацията). На 20-ия ден средният прием през устата е 25% от базалните нужди (диапазон 0-225%).

Графика, показваща орален прием на калории с течение на времето при трансплантация, на интервали от три дни, където 25-и и 75-и процентил са представени в полето, средната стойност е хоризонталната линия в кутията и горните и долните съседни стойности на разпръскващия се синтез . над и под кутията. Стойностите на Р се използват за сравнение с изходния прием на калории през устата (тест на Wilcoxon).

Изображение в пълен размер

Промени в нивата на плазмените цитокини след CY/TBI

Пиковите плазмени нива на цитокини в дни -1 до -10 бяха значително (P 30 пъти по-високи от нормалните), IL6 (> 24 пъти по-високи) и TNF α (> 7-по-високи). Тъй като имаше толкова малко пациенти с нормален орален прием на калории по време на периода на изследване, не можахме да намерим връзка между нивата на цитокините и процента на базовите изисквания, които бяха използвани за нито един от измерените цитокини (данните не са показани).

Маса в пълен размер

Връзка между острата GVHD и перорален прием до 20-ия ден

Острата GVHD се развива при 130/147 пациенти (91%), четирима от които имат най-висока активност на GVHD със степен 1, 94 като степен 2, 27 като степен 3 и девет като степен 4 (т.е. степен 2-4 GVHD, развита през 88 г.) % от пациентите). Тринадесет пациенти нямат клинични доказателства за остър GVHD. Средният ден от началото на GVHD степен 2-4 е ден 14. Както е показано на Фигура 2, има малка видима разлика в пероралния прием до 20-ия ден между пациенти с максимална степен 0-1 спрямо степен 2-4 GVHD. Сравнението на пероралния прием на определени 3-дневни интервали в двете групи не показва статистически разлики във всеки интервал до ден 20 (данните не са показани).

Графика, показваща перорален прием на калории с течение на времето в сравнение с трансплантация при пациенти с степен 0-1 GVHD (отгоре) и степени 2-4 GVHD (отдолу). 25-ият и 75-ият процентил представляват кутията, средната стойност е хоризонталната линия в кутията и горните и долните съседни стойности на синтеза, простиращи се над и под кутията.

Изображение в пълен размер

Връзка между острите нива на GVHD и плазмените цитокини

Маса в пълен размер

Промени в нивата на IL6 в плазмата през 15-те дни преди началото на острата GVHD или за сравним период от време при пациенти, които не са развили GVHD при отделни пациенти с GVHD степен 0-1 (вляво), 2 (в средата) и 3- 4 (вдясно). Данните за IL6 се трансформират в дневник; нормалната горна граница е показана с пунктирана хоризонтална линия. Дебелата линия е средната тенденция на промяна на IL6.

Изображение в пълен размер

Други клинични събития след трансплантация на 20-ия ден

Тъй като почти всички пациенти в кохортата на проучването консумират неподходящи калории (само 11/147 (7%) ядат> 70% от изискванията за 1-5 дни), не можахме да разгледаме критичния въпрос: имат ли пациенти, които са в състояние да поддържат орално прием имат по-нисък цитокинов профил в плазмата? Означава ли това, че увреждането на червата и депресията на апетита се удължават поради липсата на луминални хранителни вещества и в резултат на това осигуряването на луминални хранителни вещества ще доведе ли до поддържане на лигавичната бариера и по-бързо възстановяване на чревната лигавица? При други популации пациенти, които са тежко болни или тежко ранени, луминалното хранене намалява септичната заболеваемост (пневмония, интраабдоминални абсцеси и родови инфекции). 43, 44 Няма допълнителни данни за получатели на НСТ, тъй като нивото на грижи в тази популация остава парентерално хранене. Няколко малки серии обаче показват, че луминалното хранене е осъществимо и се понася добре, включително хранене в епруветки. Фактът, че пациентите с най-нисък прием през устата са имали температура през първите 20 дни след трансплантацията, увеличава възможността предоставянето на повече хранителни вещества за перорално приложение да донесе клинични ползи и евентуално да подобри преживяемостта.

Предлагаме да се проведат клинични проучвания за тестване на хипотезата, че плазмените цитокини IL2 и IL6 са непосредствената причина за дългосрочна анорексия и лош прием през устата след миелоаблативни режими на кондициониране. Очакваната клинична полза от по-добрия прием през устата би била по-ранно прекратяване на лечението с TPN, перспектива за по-бърза регенерация на чревната лигавица и поддържане на чревната лигавична бариера за бактерии и ендотоксин. Има прецедент за използване на анти-цитокинови стратегии за подобряване на системните симптоми. Например, при пациенти с болест на Castleman, лимфопролиферативно разстройство, лечението или с анти-IL6 антитяло, или с рецепторно антитяло, причинява треска, умора и гадене. 45, 46 Няколко биологични агента, които инхибират активността на IL6, са тествани при пациенти с възпалително чревно заболяване, 47 ревматоиден артрит, 48, 49, 50 В-лимфопролиферативно заболяване 51 и бъбречно-клетъчен карцином. Биологичните терапии, които пречат на ефектите на IL6, също могат да се използват за тестване на хипотезата, че циркулиращият IL6 допринася за признаците и симптомите на GVHD. 53, 54