Тук представяме в публикуваната версия най-добре оценената финална работа на възпитаниците на мениджъра на образователната програма, академична 2007/2008 г., която се организира от HMA Academy. Неин автор е VLADIMÍRA KMEČOVÁ, Ръководител на отдела за одит и контрол на ZP Dôvera.
Обобщение
Целта на работата е да се изтъкне медицинската необоснованост и икономическата неефективност на нововъведения профилактичен преглед, а именно изследването за наличие на хеликобактер пилори чрез дихателен тест при 19- и 20-годишни хора. Част от работата е да се предложат по-рационални алтернативи на използването на финансови ресурси, които се основават на медицински проверими и статистически обосновани факти. Разходите за всяка алтернатива се преизчисляват като дял от общите разходи, свързани с плащането на тази превантивна инспекция, като се изчисляват входните данни за r. 2008. Избират се алтернативи поради естеството на оспорваната проверка, също и в областта на превенцията.
Въведение в фактите
От 1 януари 2008 г. законодателите се погрижиха да разширят обхвата на превантивните прегледи за изследване на популациите на 19 и 20 години, като извършат дихателен тест за Helicobacter pylori (HP) (1).
Отдавна е известно, че наличието на тази бактерия се открива при приблизително 80% от хората с рак на стомаха (2). По този начин за неспециалист тази стъпка може да изглежда хуманна и полезна. Ако има по-малко инфекции, ще има по-малко пациенти с рак. Но нека разгледаме фактите:
Всяка HP инфекция причинява гастрит, със или без клиничен корелат, който може да бъде свързан със заболявания като стомашна язва, езофагеална рефлуксна болест и рак на стомаха. Това обаче е само еднопосочна връзка - повечето хора, заразени с HP, няма да развият нито едно от тези заболявания през целия си живот. 70-80% от заразените са без проблеми. Ето защо тя все още се прилага Заключение от Маастрихтския консенсус - да не се разследват лица, които в случай на позитивност не планират да изкоренят (3).
Според Националния институт по рака броят на раковите заболявания на стомаха намалява от година на година. Докато в През 1975 г. броят на туморите е 11 на 100 000 жители, през Само 7/100 000 жители през 2004 г., като тенденцията към намаляване продължава (4).
Понастоящем специалистите по онкология са съгласни няма маркер, който да може надеждно и на ниска цена да открие рак на стомаха в ранен стадий (5).
Данните от 2003 г. посочват разпространението на HP инфекция сред словашкото население от 40-50%. Според ретроспективна оценка на данните в 2005 г. падна до 30-40% и по-малко. Липсват скорошни данни, както и съответната оценка на заразността при деца (6).
Въпреки това словашки гастроентеролози, асоциирани в работната група за изследване на HP (PSPHP), вдигнаха ръце на срещата си на 27 септември 2007 г. в Прешов и одобриха предложение за скрининг за HP инфекция чрез дихателен тест при млади, асимптоматични лица на възраст 18-21. (6). Интересно е защо само тест за дишане. Аргументът, че - за разлика от гастроскопията - това не е неинвазивен и прост тест, не издържа. Също толкова неинвазивен, със същата специфичност и чувствителност, е изследването за наличие на HP антигени в изпражненията. Но не толкова скъпо. Докато самият тест за дишане, заедно с изследването и оценката, струват около 2900 SKK, вторият вариант струва само 225 крони.
Но: Комитетът на гастроентерологичното дружество включва и MUDr. Ладислав Кужела, един от собствениците на диагностичния център Талион, който по времето на приемането на изменението на закона беше единственият в Словакия, който можеше да извърши този преглед. Случайност? Намерението? Фактът, че законодателите директно са определили в закона формата, в която трябва да се извърши скринингът (т.е. дихателният тест), вече не работи толкова полезно за общественото благо и започва да изглежда полезно само за определена група.
Освен медицински глупости и съмнения за лобизъм, все още остава необяснено защо групата на 19- и 20-годишните. Първоначалното намерение - да се тестват хора до 46-годишна възраст - се оказа финансово неуправляемо. Стесняването на обхвата на тестовете до две години, чийто избор дори депутатите не могат да оправдаят, беше описано от известния чешки гастроентеролог проф. Ян Лата много дипломатично се смята за "изненадващ", без никаква подкрепа в предишни изследвания или препоръки от литературата (4). По същия начин председателят на Чешкото гастроентерологично дружество Ян Буреш описа целия проект като вид епидемиологично проучване, което обаче в никакъв случай не трябва да се покрива от публични здравноосигурителни каси (7).
И колко ще струва цялото спасение на обикновените данъкоплатци? Според Infostat (8) приблизително 166 000 млади хора могат да заявят нов превантивен преглед през 2008 г. Умножено по цената на целия преглед, се приема, че здравноосигурителните компании трябва да отрежат от пая на доходите си до тази глупост за 481 милиона корони. С други думи, в ситуация, в която дългът в здравеопазването надхвърля 7 милиарда, законодателите и правителството, вместо да търсят решение за намаляването му, се опитаха да разширят още повече черната дупка.
Също така е под въпрос как биха се държали лекарите спрямо тези, които са положили тестове. Биха ли се подложили на лечението си? Най-евтината, съвременна призната комбинация струва приблизително 530 SKK (омепразол 2 × 20 mg, кларитромицин 2 × 500 mg, амоксицилин 2 × 1000 mg за 7 дни). При очаквано разпространение на HP инфекция от само 30%, допълнителни 26,7 милиона ще бъдат изразходвани за лечение на „здрави пациенти“. Sk. Да не говорим за това по принцип всеки пациент, подложен на ерадикационно лечение, трябва да премине последващ тест след приключване, което означава увеличение на разходите с още 160 милиона Sk. Не е пренебрежимо висок риск от развитие на резистентност използвани лекарства, което вече е сериозен проблем за хората, които наистина имат причина за подобно лечение.
Алтернативно използване на разходите за нова превантивна инспекция
Ако наистина вярвахме, че министерството и парламентът се справят добре с нас и че се грижат за доброто здраве на населението, това усилие ще трябва да върви в друга посока. Нека се опитаме да видим какви дейности професионалната и непрофесионална публика биха приели с ентусиазъм, а не с критика.
I. Използване на ресурси за превенция на онкологични заболявания
Въз основа на класацията на причините за смъртността при възрастни е напълно ясно, че ние имаме най-големи резерви в превенцията на сърдечно-съдови заболявания и онкологични заболявания. Ако превенцията трябваше да бъде насочена към намаляване на рака, то със сигурност не стомашни тумори. В момента според данните на онкологичния регистър ракът на стомаха е на около девето място сред злокачествените тумори, засягащи нашето население, независимо от пола (лична информация). За разлика от тях, ракът на дебелото черво, белите дробове, гърдата и шийката на матката отдавна са тъжен приоритет.
Споменава се, че честотата на рак на стомаха намалява през последните години. Обратната характеристика се отнася за злокачествен меланом - едно от най-сериозните заболявания някога. Въпреки че представлява само 2% от всички видове рак сред населението (в момента честотата му е около 7,2/100 000 случая при мъжете и 7,9/100 000 случая при жените), скоростта, с която броят се увеличава на годишна база, е тревожна - с увеличение до 8% (11). Злокачественият меланом е един от най-агресивните карциноми, който бързо метастазира, без да се спазват никакви биологични бариери, върху целия организъм.
Докато степента на откриване на клиничното изследване на предполагаеми пигментни образувания е около 65-80%, използването на епилуминесцентен микроскоп, т.нар. дерматоскоп, повишава точността на изследването до 90-95%. Положителните резултати от скрининговите програми за активно търсене на хора с пигментирани лезии се доказват от резултати от САЩ, където такива превантивни прегледи започнаха да се извършват широко в 1986. През 2001 г. са изследвани 250 000 души и са открити 363 меланоми, т.е. меланом присъства при 0,15% от изследваните. Най-важното обаче е, че 98% от тях са меланоми от етап I, т.е. напълно лечими чрез радикална хирургия (12). Такъв превантивен дерматоскопски преглед у нас все още не се покрива от здравно осигуряване. Цената на преглед на една марка е около 250-300 SKK, за преглед на цялото тяло ще платим около 3000 SKK. Това означава, че цената на този, ясно смислен преглед е на същото ниво като цената на един, очевидно безсмислен превантивен преглед на HP.
II. Използване на ресурси за профилактика на неонкологични заболявания
Необходимостта от ваксинации, включени в нашия календар за ваксинации, със сигурност не е под съмнение от никого. В допълнение към тези задължителни ваксинации, платени от общественото здравно осигуряване, има и редица други, които се препоръчват или плащат само на избрани групи от населението от ресурсите на здравноосигурителните компании. Отива напр. ваксинация срещу енцефалит, пренасян от кърлежи, грип, ваксинация срещу пневмококи или вирусен хепатит В. Какви биха били разходите за разширяване на възможностите за ваксинация срещу тези заболявания?
Кърленен енцефалит
Ухапването на човек с инфектиран кърлеж може да се прояви без симптоми при 70-90%, при 10-30% се развива вирусно заболяване, което засяга централния нервен тракт. Около 45% от тези симптоматични процеси развиват менингит, 42% както от менингит, така и от менингоенцефалит, а около 13% от пациентите имат съответно увреждане на гръбначния мозък. нервни корени. Приблизително 30 процента от всички засегнати, независимо от техния ход, ще имат леки или големи неврологични последствия и 1-2% от заболяването ще бъде летално (13). Ефективна превенция е ваксинацията с три дози от ваксината, която осигурява имунитет в продължение на три години, последвана от реваксинация с единична доза. Тези три ваксини струват приблизително 1500 SKK. Преразпределяйки 481 милиона, ние бихме могли да осигурим основна тройна ваксинация за 320 000 души.
Грип
Всяка година лекарите и медиите ни убеждават във важността на ваксинацията срещу грип. Разбира се, няма смисъл да рискувате с неприятна вируса, която може да бъде усложнена от сериозни белодробни или сърдечни заболявания при част от населението. Цената на ваксината е около 240 SKK, докато обществената застраховка се плаща само за определени възрастови групи или хора с намален имунитет. Ако използвахме пакет пари за „профилактика“ на рак на стомаха, за да купим тези ваксини, това би било достатъчно за повече от два милиона граждани. Включително за това деца под 12-годишна възраст, възрастни над 59-годишна възраст и групи, ваксинирани въз основа на здравни показания, респ. професионална принадлежност, ваксинирали сме почти цялото население.
Пневмококови инфекции
Пневмококовата инфекция, особено менингитът, все още е заплаха за педиатрите и родителите. Средно четири деца на възраст под 5 години умират всяка година в Словакия в резултат на пневмококов менингит (14). 60 процента от децата, които се възстановяват от болестта, имат трайни последици: около всеки четвърти е глух, всеки шести е изостанал, а всеки седем оцелели развива епилепсия. Понастоящем ваксинацията срещу пневмококи се заплаща само за избрани групи. Максималната чувствителност на детското тяло към този патоген е през първите две години от живота. Prevenar може да се дава на деца на възраст от два месеца, с една до три дози, в зависимост от възрастта, на която е дадена първата доза. При средната консумация от три дози, която гарантира имунитет през целия живот, цената на дете е около 6600 SKK. Това означава, че около 72 800 деца могат да бъдат ваксинирани от парите, предназначени за HP, което е повече от средногодишния прираст на населението (миналата година около 54 000 новородени).
Хепатит Б
Бавен убиец и една от големите епидемии през последните десетилетия. Въпреки това може да се характеризира вирусен хепатит В. Десет процента от инфекциите стават хронични и завършват с чернодробна цироза или рак години по-късно. Смята се, че хепатит В е отговорен за 80% от всички ракови заболявания на черния дроб (15). Всяка година от болестта умират два милиона души. Защитата се осигурява чрез ваксинация, която вече е влязла в задължителния календар за ваксинация. Той обаче улавя само малки деца, които са ваксинирани през първата година от живота и след това са реваксинирани на единадесетгодишна възраст. Тъй като тази ваксинация стана задължителна едва оттогава 1998 г., за голяма част от населението (с изключение на избрани професионални групи), вирусът все още представлява голяма опасност.
Активната имунизация с три дози ваксина срещу хепатит В струва само 1200 SKK. Това означава, че за 481 милиона крони можем да ваксинираме напълно над 400 000 души. Ако осъзнаем, че като част от задължителната ваксинация, вече имаме пълно население под 11-годишна възраст, което представлява над 600 000 деца, почти една пета от словашкото население ще бъде ваксинирано срещу хепатит В.
III. Използване на ресурси за предотвратяване на произшествия
Смъртността от нараняване в Словашката република се отчита относително точно и лесно в Словашката република и е пряк индикатор за нивото на превенция в дадена държава. В Словакия всяка година около 120 деца на възраст под 14 години умират от наранявания. Това означава 11,8 смъртни случая на 100 000 деца. Сравнението с Чехия, където тази стойност е около 7,3, както и сравнението с други страни в европейския регион, е много неблагоприятно за Словакия. Нараняванията са причина за около 40% от смъртните случаи при деца на възраст под 14 години. Най-честите наранявания в детска възраст включват наранявания на главата и мозъка при пътнотранспортни произшествия, както и спортни дейности. Използването на предпазни каски се оказа проста и относително ефективна форма на профилактика. През 90-те години в Австралия, Канада и Нова Зеландия беше въведено използването на велосипедна каска за всички възрасти. По-късно бяха добавени други страни (Финландия, Испания, Исландия). Според ретроспективна оценка използването на каска е намалило честотата на наранявания на главата при деца с до 45% (16). Ако разгледаме защитата на детското население на възраст 3-18 години, има около 1 012 000 деца. Следователно можем да си позволим да закупим велосипедна каска на стойност 475 SKK за всеки от тях.
IV. Използване на ресурси за обучение на спасители
Вече беше споменато, че повечето възрастни словаци умират от сърдечни и съдови заболявания, в допълнение към онкологични заболявания. Много пъти при сърдечно-съдови събития това са внезапни състояния (инфаркти, запушени кръвоносни съдове, поражения ...). Първа помощ? Номер 112. Но осъзнаваме ли колко пари трябва да бъдат похарчени, за да могат тези момчета с червени ветровки да помогнат на нас и на близките ни бързо и ефективно? В момента обучението на спасителния персонал в Словакия се извършва под формата на бакалавърска степен на три работни места, в Банска Бистрица, Нитра и Прешов. Тригодишното обучение се състои от теоретично обучение и практически полеви упражнения, представляващи 800 часа годишно. Министерството на образованието оценява два семестъра на теория на 56 000 SKK и една година практическо обучение на 32 000 SKK (лична информация). Следователно държавата ще похарчи 264 000 крони за всеки спасител с завършена бакалавърска степен. Би било възможно да се обучат над 1800 квалифицирани спасители от средствата, предназначени за теста на HP.
Заключение
Както се вижда от горното, разширяването на обхвата на превантивните инспекции не е било насочено в правилната посока. Има и други, много по-ефективни начини за теоретично справяне с почти половин милиард корони. За съжаление, интересите на тесен кръг от хора отново надделяха, които ще бъдат под задълбочаващия се дефицит на средства, необходими за диагностика и лечение на сериозни заболявания. Това решение не може да се нарече друго, освен незнание на мнението на по-голямата част от професионалната общност и обида на здравия разум и на всички данъкоплатци, които пълнят държавната каса.
Прокламираните усилия за подобряване на здравето на населението са крехки наметала, които не успяват да прикрият неспособността на ръководството на отдела и очевидните недостатъци в концепцията за рационална здравна политика. И така всички разумни лекари и здравни застрахователи, които иначе търсят максимална превенция, нямат друг избор, освен да се надяват, че младите хора от тази псевдопрофилактична възраст ще използват времето си, различно от безсмисленото бягане около линейките. В този случай законът е само възможност, а не регламент. Да се надяваме, че няма да се промени.