Последният път, когато писах, беше за хора, които са изложени на риск от прекомерно съсирване на кръвта и тромбоза и емболия. Нещо за помощта на тези хора днес. По-конкретно за лекарства, за които често се казва, че разреждат кръвта.

кръвни

Тези лекарства се наричат ​​експерти от антикоагулантите. Както подсказва името, механизмът на тяхното действие не е разреждането на кръвта, а предотвратяването на коагулацията (съсирване на кръвта). Можете да освежите как протича коагулацията, като прочетете статията http://paulenova.blog.sme.sk/c/376855/aby-sme-nevykrvacali.html.

Антикоагулантите правят невъзможно факторите на съсирването да извършват работата, за която са предназначени. Според начина, по който го правят, ги разделяме на преки и косвени.

Директен те действат върху зрели „възрастни“ фактори, които се носят в кръвта им и чакат, за да могат да се борят с кървенето. И тук се появява директен антикоагулант и зашеметява фактора, така че той се превръща в безполезен инвалид на кръвта. Директните антикоагуланти включват напр. нискомолекулни хепарини и т.нар нови антикоагуланти (гатрани и ксабани).

Непряк антиокоагулантите се намесват още по-ниско. „Възрастните“ фактори ги оставят на мира, като се фокусират върху фактори, които в момента се развиват в черния дроб. Те отнемат веществото, от което „младият” фактор се нуждае за своето развитие (по-конкретно витамин К) и резултатът отново е същият - образуването на некомпетентни кръвни инвалиди. Най-известният индиректен антикоагулант е варфарин.

Предимството е, че такива фактори на кръвосъсирването - замразявайки те далеч не могат да образуват прекомерни кръвни съсиреци и да застрашат пациента с тромбоза (за което можете да прочетете тук: http://paulenova.blog.sme.sk/c/377532/hrozba -skryta-v -our-zilach-o-тромбоза-и-емболия.html). От друга страна, ако случайно в кръвообращението прозвучи сирена, пълна с дисфункционални фактори: „Внимание, кървене!“, Настъпва хаос и това, което здравите фактори на съсирването могат да направят с левия гръб, може да доведе до опасна ситуация. Следователно, кървенето е логичен и очакван страничен ефект на тези лекарства и следователно е предимство за лекаря да има антитяло в резерв, което може бързо да неутрализира антикоагуланта, ако е необходимо.

Може би сте забелязали, че все още пиша само за ефекта върху факторите на коагулацията и че не съм писал нищо за това как антикоагулантите се борят с вече образували се съсиреци. Истината е, че те са безсилни срещу тях. За тях имаме други лекарства, които разграждат вече образували се съсиреци - фибринолитици.

А сега нека разгледаме най-използваните антикоагуланти.

Почти всеки, който някога е имал операция или е претърпял по-дълъг болничен престой, е запознат с хепарините с ниско молекулно тегло. Хепарини с ниско молекулно тегло са последователи на хепарина, който доскоро беше широко използван в медицината. Това лекарство обаче имаше няколко странични ефекти, ефектът му беше много нестабилен и поради това бяха необходими постоянни вземания на кръв и лабораторни изследвания. Модифицирайки молекулата на хепарина, учените са произвели подобни вещества, напр. (името на компанията винаги е дадено в скоби): Nadroparin (Fraxiparine), Enoxaparin (Clexane) и Dalteparin (Fragmin). Те обикновено се използват само за кратко време, тъй като трябва да се прилагат подкожно, т.е. като инжекция в подкожната тъкан на корема или бедрото. Следователно по-продължителното им използване би било доста неприятно за пациента. Те имат малко странични ефекти и ефектът им е много стабилен. В резултат на това не се изискват проверки. Те са отлична превенция на тромбоза при хора, които имат повишена склонност кръвта да се съсирва само временно, например когато трябва да лежат неподвижно няколко дни след операцията. Когато се съберат, те вече няма да се нуждаят от никакви лекарства и ще имат само избледнели спомени от неприятни инжекции.

Но какво да кажем за хората в риск от дългосрочна тромбоза, които имат предсърдно мъждене, изкуствена сърдечна клапа или са преодолели емболия? За тях е подходящо лекарство, което може да се приема под формата на таблетки. Доскоро единственият такъв антикоагулант беше варфаринът.

Историята на това вещество е много интересна. Всичко започва през 20-те години на миналия век в Канада, където добитъкът започва да умира от нищото от мистериозно заболяване, проявяващо се с необясними кръвоизливи във вътрешните органи. Фермерите отбелязват, че болестта се увеличава през влажните месеци, а местните изследователи по-късно потвърждават, че причината е сено, заразено с плесен. Няколко години по-късно изследователите изолират лекарството и то се използва като ефективна отрова за плъхове. Едва много по-късно на някого му хрумна, че варфаринът може да се използва по-щедро и започват серия клинични проучвания, които потвърждават положителния ефект на варфарин като перорален антикоагулант (под формата на таблетки). Оттогава тече много вода и варфаринът се превърна в едно от най-широко използваните лекарства.

Варфаринът действа като антивитамин К. Както вече знаем, витамин К е от съществено значение за образуването на някои коагулационни фактори и по този начин неговият дефицит предотвратява прекомерното образуване на съсиреци. Когато се дава варфарин, възниква дефицит на витамин К и започват да се образуват дисфункционални фактори. Образуването на нови фактори на кръвосъсирването обаче отнема няколко дни и следователно ефектът на варфарин започва постепенно. Освен това производството на протеини С и S, които имат противоположната роля в кръвта като фактори на съсирването, също зависи от витамин К, за да поддържа коагулацията под контрол. Тяхното образуване отнема по-малко от синтеза на коагулационни фактори и поради това, парадоксално, има междинен период в началото на употребата на варфарин, когато все още има достатъчно функционални фактори на съсирването в кръвта, но вече липсват функционални антикоагулантни протеини и ние опитайте се да предотвратите). Поради това пациентите трябва да приемат едновременно хепарин с ниско молекулно тегло в началото на лечението.

И обратно, когато трябва да отменим ефекта на варфарин (в случай на кървене), ще ви хрумне, че витамин К е подходящо антитяло. Въпреки това, ефектът му започва по-бавно (докато узреят функционалните фактори на съсирването),.

Механизмът на действие на варфарин също е свързан с така наречената варфаринова диета. Пациентите трябва да се опитват да избягват прекомерната консумация на храни с високо съдържание на витамин К (които са предимно различни зелени зеленчуци). Консумирайки го, те намаляват ефекта на лекарството и след това лекарят е принуден да прилага по-високи дози, което обаче увеличава и риска от странични ефекти. Това е съвсем логично. Опитът да намалите количеството на витамин К в организма с лекарството, докато го пълните с витамин К, звучи доста глупаво, но не?

Говорейки за тези дози, това е друг въпрос на лечение. Най-добре е пациентите да поддържат INR (или така нареченият Quicku, което е кръвен тест, който представлява картина на това колко бързо се съсирва кръвта на пациента) в рамките на определен диапазон. Когато стойността е по-ниска от оптималната, пациентът има тенденция да образува съсиреци. Когато стойността е по-висока, има по-голям риск от кървене. В началото на лечението лекарят трябва да определи при всеки пациент, като постепенно увеличава дозата, при която дозата ще достигне желаната стойност на INR. Това е така, защото варфаринът се преработва в организма от чернодробния ензим CYP450, който работи с различна скорост за всеки човек. Следователно може да приемате дози, много по-високи от съседите ви със същото заболяване, и само защото обработвате варфарин с различна скорост от него. След определяне на лечението ефектът на варфарин е по-стабилен, но все пак може да бъде повлиян от много фактори (например споменатата диета). Затова пациентите ходят на редовни прегледи, каква е тяхната INR.

Друг дискомфорт е свързан с ензима CYP450. Този ензим преработва и много други лекарства. И си представете, че трябва да правите няколко неща наведнъж. Лесно може да се случи работата ви да е далеч от оптималната. И така е с нашия CYP. Варфарин може да повлияе активността на този ензим в черния дроб и да увеличи или намали ефекта на други лекарства, като промени скоростта на неговата работа. И обратно, други лекарства могат да увеличат или намалят ефекта на варфарин.

Освен това варфаринът (и не само той) използва някаква форма на обществен транспорт под формата на кръвни протеини за транспортиране на кръвта, към която се свързва. Лекарството не е активно по време на транспортиране. Функционират само онези молекули, които плават свободно през кръвта, които не са навлезли в кръвта. И така, какво се случва, когато приемаме някои от противопоказаните лекарства едновременно с варфарин? Може да се случи така, че варфаринът повишава нивото на друго лекарство, като го заема на места в обществения транспорт на кръвта и по този начин увеличава броя на несвързаните му (функционални) молекули и общия ефект. И обратно, други лекарства могат да заемат места на варфарин.

Следователно пациентите трябва да бъдат инструктирани кои лекарства могат и не могат да се комбинират с варфарин. Например, в случай на болка е препоръчително да приемате Парален, но не и Ибалгин.

Както можете да видите, въпреки колко хора в момента приемат варфарин, той далеч не е идеалното лекарство. Ето защо учените работят за разработването на нови антикоагуланти под формата на таблетки. В момента има няколко: апиксабан, дабигатран, ривароксабан. Изглежда те постепенно започват да заместват варфарин. Засега те изглеждат ефективни, с малко странични ефекти и няма нужда от постоянно наблюдение. Вече е известно, че те не са подходящи, например, за пациенти с отпаднали бъбреци. Освен това, за разлика от рутинно използвания варфарин (при който лекарят няма повече или по-малко какво да изненада), все още има няколко въпроса около тях и как те влияят на пациентите в дългосрочен план все още се проучват.

Кой знае, може би след няколко години варфаринът (подобно на хепарина в миналото) ще бъде само глава в историята на медицината. Дотогава обаче той все още остава стандарт. Лекарство, което спасява много пациенти, като пречи на коагулационната каскада.