елементи
абстрактно
Индексът на амбулаторна артериална скованост (AASI) се дефинира като индекс минус регресионния наклон на диастолното налягане към систоличното кръвно налягане, измерен върху брахиалната артерия чрез 24-часово проследяване на амбулаторно кръвно налягане (АН). 1, 2 AASI отразява динамичната връзка между диастоличния и систоличния АН през целия ден. Концептуално, в съответствие с представената през 1914 г. хипотеза, 3 колкото по-твърдо е артериалното дърво, толкова по-близък е наклонът на регресията и AASI нула и едно. Измерването на AASI не изисква никакво устройство освен валидиран 4 преносим монитор за записване на 24-часово кръвно налягане. Напречните анализи 5 и поне три проспективни кохортни проучвания 2, 6, 7 демонстрират връзката на AASI или с признаци на увреждане на целевите органи при пациенти, които никога не са били лекувани с хипертония, 5 или с появата на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост., 2, 6, 7
AASI е критикуван като просто заместителна мярка 8, 9, 10, която може да отразява хемодинамични фактори, а не артерио-вентрикуларно свързване 10 вместо скованост на артериите. Директните измервания на сковаността на артериите 8, по-специално скоростта на аортната пулсова вълна (aPWV), имат множество епидемиологични доказателства в подкрепа на прогнозата, че те предсказват сърдечно-съдови събития. APWV обикновено се счита за златен стандарт за оценка на артериалната скованост 8 и може да бъде полезен за допълнително изясняване на физиологичното значение на AASI. За тази цел анализирахме проучването REASON (Preterax при регресия на артериалната скованост в контролирано двойно-сляпо проучване). 12, 13, 14 Сравнихме ефектите от антихипертензивното лечение или с атенолол (AT), или с комбинация от периндоприл и индапамид (PER/IND) върху AASI, aPWV и пулсово налягане (PP).
методи
Проучване на популацията
Проучването REASON е многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо и паралелно проучване в 13 страни. Тя сравнява хемодинамичните ефекти на комбинацията PER/IND с ниски дози с ефектите на AT. Допустимите пациенти са имали неусложнена есенциална хипертония. Техният АН, измерен в легнало положение при липса на сърдечно-съдови, антидиабетни или понижаващи липидите лекарства, трябва да варира от 160 до 209 mm Hg систолично или 95 до 109 mm Hg диастолно. Тази статия се занимава с допълнително проучване, което включва 32 от 52 центъра REASON, 12, 13, 14, които са решили да извършват извънболнично наблюдение на АН (ABPM). От 471 ПРИЧИНА пациенти 269 са претърпели АБПМ. Валидният амбулаторен запис трябва да съдържа поне 48 измервания за 24 часа, а интервалът между две последователни измервания не трябва да надвишава 1 час. Изключихме 68 пациенти, тъй като техният амбулаторен запис на АН в началото или проследяването беше с лошо качество. Всички пациенти са предоставили писмено информирано съгласие. Изследването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки след получаване на етично одобрение от националните регулаторни органи на всяка държава.
лечение
След 4-седмичен период на плацебо измиване, пациентите бяха рандомизирани за лечение в продължение на 1 година, с PER (2 mg дневно) плюс IND (0,625 mg дневно) или AT (50 mg дневно), които да се използват в \ t сутринта. След 3, 6 или 9 месеца лечението може да се коригира според официалните измервания на АН. Ако систолното или диастоличното АН или и двете са били по-високи от 160 или 90 mm Hg, дозата на изследваното лекарство се увеличава до две таблетки, като двете дози се приемат сутрин. По време на проследяването пациентите се въздържаха от прием на други лекарства за понижаване на кръвното налягане.
Измерване на кръвното налягане
Конвенционалното АН се измерва на брахиалната артерия, след като пациентите почиват 10 минути в легнало положение, като се използва стандартен живачен сфигмоманометър и подходящ размер на маншета. Оборудването, използвано за ABPM, е валидирано в клас A или B, съгласно протоколите на Британското общество за хипертония 15 или Асоциацията за развитие на медицинско оборудване. 16 Програмирахме записващите устройства за получаване на данни на 15-минутни интервали през целия ден, като първото измерване се проведе между 08:00 и 1000 h, точно преди получаването на изследваното лекарство. Имаме стандартизирани амбулаторни записи; в началото и след 1 година проследяване; 14 един и същ техник приложи същия монитор на една и съща ръка при всеки пациент и по едно и също време (± 1 час) сутрин.
Пулсовото налягане, разликата между систолното и диастоличното АН и средното артериално налягане, диастолното АН плюс една трета от РР, се изчислява от кабинета и 24-часовия извънболничен АН. Контролът на кръвното налягане при конвенционално измерване е имал систоличен BP под 140 mm Hg и диастоличен BP под 90 mm Hg. Контролът на АН за извънболнична помощ е 24-часов систоличен АН под 125 mm Hg и 24-часов диастоличен АН под 75 mm Hg. 17
Измерване на артериалните свойства
На изходно ниво и след 1 година проследяване, измерихме aPWV сутрин, след конвенционални измервания на АН и приблизително 24 часа след последния прием на лекарство в контролирана среда при средна температура (sd) от 22 ± 2 ° C, 12 s Complior (Colson, Париж, Франция). Това устройство позволява онлайн запис на импулсни вълни и автоматично изчисляване на aPWV и е валидирано спрямо ръчния метод. Средната разлика между двата метода е -0,20 ± 0,45 m-s (ръчен метод, 11,05 ± 2,58 m s-1 спрямо автоматично устройство 10, 85 ± 2,44 m s-1). Коефициентът на оперативно съвместимост на повторяемост е 0.947 за ръчни измервания на aPWV и 0.890 за Complior; за коефициентите на повторяемост на вътрешните наблюдатели тези оценки бяха 0, 938, респ. 0, 935.
От отделни 24-часови записи на АН за извънболнична помощ ние изчислихме наклона на регресия на диастолното налягане до систоличния АН. 1, 2 Определихме AASI като минус наклона на регресията. Не се опитахме да се наклоним през началото (улавяне = 0), защото когато притокът на кръв падне до нула по време на диастола, това не се случва за BP. 18 От индивидуални показания във всеки 24-часов запис на АН за извънболнична помощ, ние също изчислихме артериовентрикуларния индекс на свързване (AVCI) като (T/τ)/(1 + 2T/3 τ), 10 където T е сърдечният период и τ е времето на разпадане на Аортния АД по време на диастола. 10, 19 Изчислихме τ като (60 × средно артериално налягане)/(сърдечна честота × PP).
Други измервания
Измерихме телесното тегло без обувки, с елементи, облечени в леко вътрешно облекло. Индексът на телесна маса е теглото в килограми, разделено на височината в квадратни метри. Използвайки -2, 25-30 kg m -2 и ~ 30 kg m -2 като прагове, субектите бяха класифицирани като нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване. Използвахме критериите NCEP-ATPIII 20, за да определим метаболитния синдром (МС). Проби от венозна кръв, взети след гладуване през нощта, се анализират за кръвна глюкоза и серумен липопротеин с висока плътност (HDL) холестерол и триглицериди, използвайки автоматизирани ензимни методи.
Статистически анализ
Използвахме софтуера SAS, версия 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA) за управление на бази данни и статистически анализ. Сравнихме средните стойности и пропорциите с голяма извадка от статистика -test и χ2. Сравнихме предизвиканите от лечението промени в АН между двете групи, коригирайки изходните стойности, пол, възраст и индекс на телесна маса. Търсихме възможни ковариантни стойности на артериалните резултати, използвайки последователен многократен регресионен анализ с P-стойност за независими променливи за влизане и престой в модела, зададен на 0, 15. Основните променливи, взети предвид за влизане в моделите, бяха пол, възраст, телесно тегло и височина, 24-часова средна артериална АД и 24-часов пулс, пушене (0, 1), прием на алкохол (0, 1), предишни антихипертензивни средства. (0, 1) и присъствието на MS (0, 1). Анализът на ковариацията е използван за сравняване на предизвиканите от лечението промени между двете лечебни групи, коригиране на корекциите на изходното ниво и ковариацията. Използвахме коефициенти на корелация, некоригирани и коригирани за ковариати, за да изразим съгласие между индексите на артериална скованост.
резултатът
Основни характеристики
201 пациенти са записани в девет държави (Франция, n = 52; Австралия, n = 50; Испания, n = 38; Ирландия, n = 22; Германия, n = 16; Швейцария, n = 7; Белгия, n = 6) . Австрия, n = 5, Холандия, n = 5). Пациентите, рандомизирани на PER/IND (n = 107) в сравнение с пациентите, назначени на AT (n = 94), включват малко по-висок дял на пиещите (60, 8 срещу 58,5%; P = 0,04), но имат по-нисък HDL-холестерол. нива (1,26 срещу 1,37 mmol -1; P = 0,01). В останалата част двете лечебни групи бяха добре подравнени за антропометрия, тютюнопушене и метаболитни аномалии (Таблица 1).
Маса в пълен размер
При рандомизацията (Таблица 2) двете лечебни групи имат сходни средни нива на систолично и диастолично кръвно налягане, измерени чрез конвенционална сфигмоманометрия (P = 0,54 за систолично и 0,88 за диастолно) или 24-часов амбулаторен мониторинг (P = 0, 70 за систоличен и 0, 35 за диастолично). При 201 пациенти средният сърдечен ритъм е измерен в офиса или чрез 24-часово амбулаторно наблюдение (± sd) 72, 5 ± 9, 8 и 73, 8 ± 9, 8 удара в минута, без разлика между групите (P = 0,84 и 0, 83 за измервания в офис и извънболнично лечение). По същия начин при рандомизацията няма разлики между групите в индексите на артериалната функция, включително конвенционални и 24-часови PP (P = 0, 66 и 0, 74), AASI (P = 0,75), AVCI (P = 0,53), τ (P = 0, 57) и aPWV (P = 0, 84; Таблица 3).
Маса в пълен размер
Маса в пълен размер
Детерминанти и съгласуване на артериалните измервания
В поетапен регресионен анализ на възрастта 24-часовото средно артериално налягане и пулсът обясняват 46% вариация в 24-часовия РР. Същите променливи плюс телесната височина обясняват 42% от дисперсията в aPWV. От вариацията на AASI 25% се обяснява с възрастта. Възраст плюс 24-часов пулс обяснява 42 и 39% вариация на AVCI и τ (Таблица 4).
Маса в пълен размер
Както неприспособени, така и по пол, възраст, височина, 24-часово средно артериално налягане и 24-часов сърдечен ритъм, имаше значително съгласие между PP, AASI и aPWV (Таблица 5). Не включихме AVCI и τ в таблица 5, тъй като по чисто изчислителни причини тези измервания показаха фалшиво високи коефициенти на корелация и 24-часов PP. 10
Маса в пълен размер
Ефекти от лечението върху сърдечната честота и кръвното налягане
Промяна в изходната честота на 24-часовия пулс средно (± sd) -11,0 ± 11,3 удара в минута в групата AT и 0,4 ± 7,1 на минута в групата PER/IND. Разликата между групите в групата (AT минус PER/IND) и промените в 24-часовата честота на пулса са 11,4 удара в минута (95% доверителен интервал, -13, 3 до -9,5; P 2/√ n).
Тъй като артериалната скованост варира между пациентите, с МС и без МС, 21 тествахме дали констатациите в Таблици 2 и 3 са засегнати от това състояние (Фигура 1). За корекциите, приложени съгласно таблица 2, 24-часовото систолично кръвно налягане намалява в същата степен до AT и PER/IND при пациенти с МС (-14,5 срещу -11,5 mm Hg; P = 0,39), докато при пациенти без МС, намаляването на AT е по-малко, отколкото при PER/IND (-7,9 срещу -14,8 mm Hg; P = 0,003). За разлика от това, при пациенти с МС, модифицираната 24-часова диастолична АН намалява повече с AT, отколкото PER/IND (-13, 2 срещу -5,8 mm Hg; P
Промени в 24-амбулаторното кръвно налягане в отговор на 1-годишно лечение с атенолол (AT) или периндоприл/индапамид (PER/IND). Отчитат се резултати за систолично и диастолично кръвно налягане, пулсово налягане и средно артериално налягане при пациенти без (MS-) и (MS +) метаболитен синдром, определен от критериите NCEP-ATPIII. 20 P показва значимостта на разликите в лечението, P int значимостта на взаимодействието между лечението и МС и n броя на участниците във всяка група.
Изображение в пълен размер
дискусия
Както В-блокерите, така и инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим намаляват АН, но чрез контрастни хемодинамични механизми. Block-блокерите без присъща симпатомиметична активност, като АТ, намаляват сърдечната честота и сърдечния дебит и увеличават общото периферно съпротивление, въпреки че този ефект е вцепенен в дългосрочен план. Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим като периндоприл причиняват вазодилатация с инхибиране на реактивната неврохуморална активация, увеличават мускулния кръвоток и нямат отрицателен инотропен ефект върху миокарда. 23 aPWV, който се определя в най-пулсиращия сегмент на артериалната циркулация, 24 е златният стандарт за измерване на артериалната скованост. 8 AASI също се определя на артериално място с пулсиращ поток, брахиалната артерия, но е косвен измерител на артериалната функция. AASI се влияе и от други хемодинамични фактори като сърдечна честота, 1, 25 ударен обем, отражения на вълните и систолно увеличение и може също да отразява артерио-вентрикуларното свързване. Въпреки това, след 1 година лечение в това проучване, промяната както в aPWV, така и в AASI е сходна и в двете групи на лечение. По този начин AASI се държи подобно на aPWV, когато се лекува с лекарства с напълно различни хемодинамични профили.
Атенолол намалява систоличния BP и PP по-малко от PER/IND. Както бе посочено по-рано от други изследователи 22 и от самите тях, 12, 13, тази разлика се дължи до голяма степен на индуцираното от АТ намаляване на сърдечната честота, което е отговорно за връщането на отраженията на вълните в централните артерии по време на систола. Това време изключва намаляване на централното систолично кръвно налягане. Нашите текущи резултати са в съответствие с резултатите от допълнителното проучване Оценка на функцията на артерията на проводника 26 от проучването за англо-скандинавските сърдечни резултати. Това подпроучване включва 2199 пациенти, рандомизирани на амлодипин с/без PER или AT с/без бендрофлуметиазид. Повечето пациенти са получавали комбинирана терапия по време на проучването. Въпреки подобни систолични BP в мозъка между лекуваните групи (разлика (Δ), 0,7 mm Hg; 95% доверителен интервал, 0,4 до 1,7; P = 0,20), се наблюдава значително намаляване на систоличния BP на аортата (A, 4, 3 mm Hg, 95% доверителен интервал, 3, 3–5, 4, P 28, 29 Последващото намаляване на коефициентите на отражение вероятно намалява амплитудата на вълната на възвратното налягане и насърчава намаляване на систоличния BP и PP в брахиалната артерия.
При пациенти без МС, намаляването на 24-часовия систолен BP и PP е значително по-голямо при PER/IND, отколкото при AT. Обратната тенденция се наблюдава при диастоличния АН при пациенти с МС. При нелекувани пациенти с хипертония структурните промени в артериолите са придружени от капилярна рядкост. МС и положителният натриев баланс увеличават капилярното разреждане. 30, 31, 32 Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим обръщат структурно увреждане на нивото на артериолите. Изчерпването на храната или диуретиците възстановяват капилярната плътност. Предполагаме, че тези благоприятни ефекти са по-трудни за постигане при пациенти с МС, отколкото при пациенти без това състояние. От друга страна, в сравнение с PER/IND AT, той причинява по-голямо намаляване на диастоличния АН и средното артериално налягане при пациенти с МС, отколкото при пациенти без това състояние. Това може да се дължи на продължителна диастола при наличие на вазодилатация, което обикновено се случва при затлъстяване, 34 един от белезите на МС. 20.
AASI отразява динамичната връзка между диастолната и систоличната АТ през целия ден, 1, 2, докато aPWV и 24-часовата PP не отчитат дневната променливост във връзката между диастолната и систолната BP. AASI зависи от комбинираните ефекти на изтласкването на лявата камера, пасивните и активните компоненти на артериалната скованост и отразяването на артериалната импулсна артерия. В съответствие с настоящите констатации, по-рано демонстрирахме, че при здрави доброволци е извършен некоректиран коефициент на корелация между AASI и aPWV от 0,51. Ковариабилен, AASI корелира повече с централните и периферните индекси на систолното увеличение, отколкото с 24-часовия PP. 1 В настоящото проучване на AASI, въпреки че отчита ковариантните стойности, то значително корелира както с aPWV, така и с 24-часов PP.
Нашето проучване е първото, което сравнява ефекта от фармакологичната интервенция върху aPWV, стандартно измерване на артериална скованост 8 и AASI. AASI и aPWV се държат по подобен начин, когато се прилагат антихипертензивни средства с напълно различни хемодинамични профили. Нашите текущи открития, заедно с прогностичното значение на AASI, 2, 6, 7 и неговата съгласуваност с други показатели на артериалната функция, 1 засилват позицията на AASI като диагностичен инструмент, отразяващ сковаността на артериите. Понастоящем световният консорциум от изследователи разширява своята база данни за амбулаторни записи на BP за сърдечно-съдови резултати и планира да проучи предсказуемата стойност на AASI в кохорти въз основа на различни етнически популации. Междувременно производителите на оборудване ABPM включват изчисляване на AASI в своите софтуерни пакети. Лекарите могат да вземат предвид AASI при стратификация на риска на своите пациенти, при условие че е необходима допълнителна клинична и епидемиологична проверка на този нов прогностичен индекс на артериалната функция.