Медицинска експертна статия

Ортостатичната (постурална) хипотония е рязък спад на кръвното налягане (обикновено над 20/10 mm Hg), когато пациентът достигне вертикално положение. Припадък, загуба на съзнание и объркване, замаяност и зрително увреждане могат да се появят за няколко секунди или повече. При някои пациенти се разкриват серийни синкопални състояния. Упражнението или голямото хранене могат да причинят такива състояния. Повечето други прояви са свързани с първопричината. Ортостатичната хипотония е проява на ненормално регулиране на кръвното налягане, причинено от различни причини като ранното заболяване.

причини

Ортостатичната хипотония се среща при 20% от възрастните хора. Може да е по-често при хора със съпътстващи заболявания, особено хипертония, и при пациенти, които имат дълги периоди на почивка. Много падания се случват поради неразпозната ортостатична хипотония. Честотата на хипотонията се влошава веднага след приложение и стимулация на блуждаещия нерв (напр. След уриниране, дефекация).

Синдромът на постуралната ортостатична тахикардия (SPOT) или така наречената спонтанна постурална тахикардия или хроничната идиопатична или ортостатична реакция е синдром на очевидна тенденция на ортостатична реакция в млада възраст. Разходките са придружени от тахикардия и различни други симптоми (като умора, замаяност, невъзможност за упражнения, объркване), кръвното налягане е намалено до много ниска стойност или не се променя. Причината за синдрома е неизвестна.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини за ортостатична хипотония

Механизмите за поддържане на хомеостазата не могат да се справят с възстановяването на кръвното налягане в случай на аферентно, централно или еферентно разстройство на автономните рефлекторни връзки. Това може да се случи с някои лекарства при потискане на контрактилитета на миокарда или съдовата резистентност с хиповолемия и дисхормонални състояния.

Най-честата причина при възрастните хора е комбинация от намалена барорецепторна чувствителност и артериална лабилност. Намалената чувствителност на барорецепторите води до намаляване на тежестта на сърдечните реакции във вертикално положение. Парадоксално е обаче, че хипертонията може да бъде една от причините за намалената чувствителност на барорецепторите, като по този начин увеличава склонността към ортостатична хипотония. Хипотонията се появява и след хранене. Това може да се дължи на синтеза на големи количества инсулин с използване на храни, съдържащи въглехидрати, както и на изтичането на кръв към стомашно-чревния тракт. Това състояние се влошава от приема на алкохол.

Причини за ортостатична хипотония

Неврологични (включително вегетативна дисфункция)

Мултифокална системна атрофия (предишен синдром на Shi-Dreger).

Диабетна, алкохолна или хранителна невропатия.

Семейна вегетативна дисфункция (синдром на Riley-Dai).

Тежко вегетативно разстройство (наричано по-рано идиопатична ортостатична хипотония).

Нарушение на вазомоторния тонус

Влошаване на сърдечната продукция

Тахи и брадиаритмии

Периферна венозна недостатъчност.

Блокери на калциевите канали.

Влияние върху симпатиковата регулация

Антихипертензивни средства (клонидин, метилдопа, резерпин, понякога

Антипсихотици (главно фенотиазини).

Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО).

Трициклични или тетрациклични антидепресанти

Леводопа (рядко при пациенти с болест на Паркинсон).

Циклични диуретици (напр. Фуроземид).

Винкристин (поради невротоксичност)

* Може да причини артериална хипотония в хоризонтално положение. Симптомите са по-изразени в началото на лечението.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патофизиология на ортостатичната хипотония

Обикновено гравитационният стрес, причинен от бързо нарастване, води до движение на определен обем кръв (0,5 до 1 L) във вените на долните крайници и багажника. Последващото преходно намаляване на венозното връщане намалява сърдечния дебит и съответно кръвното налягане. Първите признаци може да са признаци на намалено кръвоснабдяване на мозъка. В същото време спадът на кръвното налягане не винаги води до хипоперфузия на мозъка.

Барорецепторите на аортната дъга и каротидната зона реагират на артериалната хипотония чрез активиране на вегетативни рефлекси, насочени към възстановяване на артериалното налягане. Симпатиковата нервна система увеличава сърдечната честота и контрактилитета на миокарда. Тогава тонусът на натрупващите се вени се увеличава. В същото време инхибирането на парасимпатиковите реакции води до увеличаване на сърдечната честота. Ако пациентът продължи да стои, настъпва активиране на ренин-ангиотензин-алдостерон и секреция на антидиуретичен хормон (ADH), което води до забавяне на превръщането в натрий и вода, като по този начин увеличава обема на кръвта.

Какво ви притеснява?

Диагностика на ортостатична хипотония

Ортостатичната хипотония се диагностицира, ако има намаляване на измереното кръвно налягане и поява на клинични признаци на артериална хипотония, тъй като те се покачват и изчезват при улавяне на хоризонталното положение. Необходимо е да се разберат причините.

Пациент, прегледан за идентифициране на известни фактори на съсирването (напр. Лекарства, продължителна почивка в леглото, загуба на течности) и симптоми на вегетативни нарушения [като променено зрение като мидриаза и нарушения на акомодацията, уринарна инконтиненция, гадене, лоша непоносимост към топлина (прекомерно изпотяване), импотентност ]. Трябва да се отбележат и други неврологични симптоми, нарушения на сърдечно-съдовата система, увреждане на психичните функции.

Обективен контрол. Измерванията на кръвното налягане и сърдечната честота се правят 5 минути след задържането на пациента в хоризонтално положение, както и след първата и третата минута след влизането. Ако пациентът не може да се изправя, той се преглежда седнал. Хипотония без компенсаторно увеличаване на сърдечната честота (100 ppm) - за хиповолемия или ако симптомите се развият без хипотония, недостатък. Други находки може да са признаци на нарушена функция на нервната система, включително паркинсонизъм.

Други изследователски методи. Рутинните изследвания в този случай включват ЕКГ, определяне на концентрацията на глюкоза и състава на електролитите в кръвната плазма. Тези и други проучвания обикновено са по-малко информативни в сравнение със специфични клинични признаци.

Трябва да се изясни състоянието на вегетативната нервна система. При нормално функциониране се регистрира увеличаване на сърдечната честота по време на вдъхновение. За да се изясни това състояние, сърдечната честота на пациента се проследява по време на бавно и дълбоко дишане (приблизително 5 минути - вдишване, 7 секунди - издишване) в продължение на 1 минута. Най-големият RR интервал по време на издишване обикновено е 1,15 пъти по-дълъг от минималния интервал по време на вдишване. Съкращаването на интервала показва вегетативно разстройство. Подобни разлики в продължителността трябва да присъстват при сравняване на периодите на почивка и 10-15 секунди на изпълнението на Валсалва. Пациентите с необичаен RR интервал или други признаци на вегетативна дисфункция се нуждаят от допълнително изследване, за да се изключи захарен диабет, болест на Паркинсон, множествена склероза и вероятно тежка автономна нервна система. Това може да изисква изследване на количеството норепинефрин или вазопресин в кръвната плазма на пациенти в хоризонтално и вертикално положение.

Тестът с наклонена повърхност (наклонена таблица) е по-малък от измерването на кръвното налягане във вертикално и хоризонтално положение и дава възможност да се изключи влиянието на мускулните крайници върху венозното връщане на контракциите. Пациентът може да бъде във вертикално положение до 30-45 минути, през които се правят измервания на кръвното налягане. Тестът може да се извърши при съмнение за неизправност на автономната регулация. За да се изключи етиологията на лекарствата, количеството или общата употреба на лекарства, способни да предизвикат ортостатична хипотония, трябва да се намали.

[18], [19], [20], [21], [22]

Какво трябва да се проучи?

Профилактика и лечение на ортостатична хипотония

Пациентите, които са принудени да вземат дълги периоди на почивка в леглото, трябва да седят в леглото всеки ден и, ако е възможно, да се упражняват. Пациентите трябва бавно да излязат от седналото или отстрани, да получат необходимото количество течност, да ограничат или дори да спрат употребата на алкохол и да извършват физически упражнения, когато е възможно. Редовното упражнение със средна интензивност води до повишаване на периферния съдов тонус и намалява съхранението на кръв. Пациентите в напреднала възраст трябва да избягват дългосрочен престой. Сънят с повдигната глава може да намали симптомите поради повишено задържане на натрий и намалена никтурия.

Артериалната хипотония след хранене често може да бъде предотвратена чрез намаляване на общия прием на храна и нейния въглехидратен компонент, което минимизира приема на алкохол и избягва рязкото увеличение след хранене.

Твърдата превръзка за високи крака с еластична превръзка може да увеличи венозното връщане, сърдечния дебит и АН след изкачване. В тежки случаи може да се използва надуваем костюм, подобен на антигравитационния костюм на пилот, за да се създаде необходимата компресия на краката и корема, особено ако има значителна устойчивост на лечение.

Увеличаването на съдържанието на натрий, което води до увеличаване на обема на циркулиращата кръв, може да помогне за намаляване на симптомите. При липса на сърдечна недостатъчност и артериална хипертония, съдържанието на натриеви йони може да се увеличи от 5 на 10 g, като просто се увеличи консумацията му с храна (повече насищане с храна или приема на таблетки натриев хлорид). Това назначение увеличава риска от сърдечна недостатъчност, особено при пациенти в напреднала възраст и пациенти с нарушена сърдечна функция; появата на оток, причинен от този метод без развитие на сърдечна недостатъчност, не се счита за противопоказание за продължаване на лечението.

Флудрокортизон, минерален кортикоид, който причинява задържане на натрий, увеличава съдържанието му в кръвната плазма и често намалява явлението артериална хипотония, е ефективен само ако има достатъчен прием на натрий. Дозата е 0,1 mg през нощта, със седмично увеличение до 1 mg или докато се развие периферен оток. Това лекарство също е в състояние да увеличи периферния вазоконстриктивен ефект на симпатиковата стимулация. Може да се появи податлива артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, хипокалиемия. Може да се нуждаете от калий.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), като индометацин 25-50 mg/ден, могат да инхибират индуцирана от простагландин вазодилатация, което увеличава периферното съдово съпротивление. Трябва да се има предвид, че НСПВС могат да причинят стомашно-чревни увреждания и вазопресорни реакции (има съобщения за еквивалентност на индометацин и симпатомиметици).

Пропранолол и други β-адреноблокери могат да увеличат положителните ефекти от терапията с натрий и минерални кортикостероиди. Блокадата на пропранолол-6-адренорецепторите води до неконтролирана а-адренергична вазоконстрикция, която предотвратява ортостатичната вазодилатация при някои пациенти.