радиоактивни

Колко знаем за ядрената медицина? Това не е нова медицинска област, конвенционалната сцинтиграфия на щитовидната жлеза се прави повече от шестдесет години. "Ядрената медицина дава черно-бял образ на цвета на органите и тъканите", казва доктор. MUDr. Соня Балогова, д-р, ръководител на катедрата по ядрена медицина на Института по онкология на Света Елизабет в Братислава.

Признавам, нямам представа какво правиш в клиниката. Съпругът ми, инженер-химик, дори смяташе, че ядрената медицина е нещо като лъчетерапия.

С настоящия обхват на медицината вероятно не е реалистично да се знаят възможностите на всяка медицинска област. Ядрената медицина използва открити радиоактивни излъчватели за диагностика или лечение на различни заболявания. Прилагателното отворен означава, че тези излъчватели са под формата на лекарство, най-често решение. Радиотерапията е нещо друго. Радиотерапията използва външно йонизиращо лъчение за лечение на различни нарушения - най-често злокачествени. По този начин, от гледна точка на неспециалисти, това е известно облъчване на тумори като една от възможностите за лечение на онкологични заболявания. След това има радиодиагностика, това включва рентгенови лъчи, ултразвук, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. Тези радиодиагностични методи са морфологични, така че те изследват по-специално формата и структурата на органите. Резултатът е черно-бяло изображение. Ядрената медицина обаче изследва функцията на органите и тъканите.

Защо ни е интересно да изобразим функцията на органите?

Някои структури в тялото изглеждат морфологично нормални. Така те имат нормална, нормална форма. Но ние не знаем как работят и това може да е проблемът. Например, при пациенти с определени видове рак, метастазите в лимфните възли могат да бъдат открити с помощта на функционално изобразяване в ядрената медицина на етап, когато размерът и формата на възлите все още са в ред. Следователно те не биха предизвикали никакво подозрение при друг вид образно изследване. Повечето диагностични методи на нуклеарната медицина имат цялостен характер и ще ни помогнат много, ако търсим нещо в тялото на пациента, което не знаем, как изглежда и нямаме представа къде точно се намира. Обикновено е "нещо" много малко. Търсим лагери, които могат да бъдат намерени практически навсякъде в тялото, наподобяващи каквото и да било, но особено показват или не показват определено специфично свойство, някаква диагностична характеристика. Поради това се използва главно в онкологията и при локализирането на възпалителни огнища.

Просто се губя в него ... Какво трябва да имам предвид под диагностичен знак?

За образна диагностика по методите на нуклеарната медицина винаги трябва да използваме подходящ маркер, който търси тялото на пациента за тъкан с изследваното свойство. Лесно е да си представим това, като предложим на даден орган или тъкан вещество, което той обикновено използва. Ако това вещество не е маркирано по никакъв начин, ние не можем да застанем там, където е отишло в тялото на пациента. Ако изядем грам немаркирана гроздова захар (глюкоза), не можем да разберем къде точно са били консумирани молекулите на тази захар. Въпреки това, ако молекулите на глюкозата са маркирани с гама-излъчващо радиоактивно излъчване и дадени във вената като лекарство, можем да проследим точно в кои тъкани в тялото на пациента са се натрупали. Гама лъчението е невидимо с просто око, но може да си го представим като светлина, която ще видим с помощта на инструменти. Ние наричаме радиоактивни лекарства радиофармацевтици. За всеки вид изследване е подходящ различен радиофармацевтик. Други ще бъдат използвани за функционално изобразяване на производството на хормони в щитовидната жлеза, трети за изобразяване на споменатия вече глюкозен метаболизъм или изобразяване на повишен метаболизъм на мазнините.

Нека го обясним с конкретен пример. Всъщност „изпращате светлина“ в тялото си, за да покажете функцията на орган. В исторически план най-старият метод във вашата област е сцинтиграфията на щитовидната жлеза. Дори беше първият метод за визуализиране на щитовидната жлеза, когато ултразвукът все още не съществува.

Принципът на сцинтиграфията на щитовидната жлеза е прост. Даваме на пациента радиофармацевтик, наречен технеций-99m, във вената и след 20 минути използваме гама камера, за да сканираме областта на шията, където се намира щитовидната жлеза. Технеций-99m наподобява йод по своите свойства, които активно се поемат от щитовидната жлеза. Разбира се, можем да измамим клетките на щитовидната жлеза само за кратко време и след време те стигат до извода, че радиофармацевтикът не е йод и го връщат в кръвния поток. Оттам бъбреците го изключват от тялото. Следователно ние също трябва да знаем функционирането на отделните органи и тъкани, за да знаем колко бързо се натрупва радиофармацевтикът в тях. Ако направихме стрелбата в неподходящо време, нямаше да намерим нищо повече.

С помощта на сцинтиграфия с помощта на този конкретен радиофармацевтик изследвате специална щитовидна жлеза. Излъчвателят се натрупва в щитовидната жлеза - и това, което виждате?

По отношение на морфологичната информация, т.е. изобразяването на щитовидната жлеза като такава, сцинтиграфията вече е надмината от по-нови образни изследвания, като ултрасонография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс. Напротив, що се отнася до информация за функцията на щитовидната жлеза, сцинтиграфията все още запазва своето важно място. Функционалните образни методи на ядрената медицина винаги са от втора линия. Ние не предоставяме спешна диагностика в смисъл, че пациентът би дошъл направо от улицата, така да се каже. Пациентите ни се изпращат от специалисти и ни задават конкретен диагностичен въпрос. Например, ултрасонографията видя, че пациентът има подозрителен възел или възли в щитовидната жлеза. Те обаче искат да знаят от нас дали този възел е студен или горещ, т.е. хипофункционален или хиперфункционален. Разбира се, това може да бъде оценено частично чрез ултразвук, но може да бъде надеждно определено само с помощта на сцинтиграфия на щитовидната жлеза.

Щитовидната жлеза и като цяло заболяванията на този орган като цяло са сравнително често срещани сред нашето население, защото живеем в страна, където липсва йод във въздуха и почвата. Кои възли са по-опасни - студени или горещи?

Злокачествените заболявания са по-често студени, но дори горещите възли не са невинни - например, те увеличават риска от предсърдно мъждене или инфаркт на миокарда. Съвместното съществуване на топли и студени възли в щитовидната жлеза също е много често сред нашето население.

Говорихме за диагностичен преглед на щитовидната жлеза, но знам, че правите и лечение, известно като терапия с радиойод. Така че може да се лекува и в ядрената медицина.

Да, ако вземем целевия орган на щитовидната жлеза, тогава диагностичният преглед се извършва с помощта на радиофармацевтик, произвеждащ гама-лъчение. Това е например споменатият технеций-99м. В терапията с радиойод се използва бета-чистач. Това е йод-131. Той излъчва частици, способни да увредят ДНК на клетките. Ще обясня разликата: гама-лъчението може да се представи като светлина, която с помощта на специално устройство ни позволява да намерим мястото, където радиофармацевтикът се натрупва в тялото. Бета радиацията може да си представим като артилерийски огън, който не достига далеч, така че не може да се усети от повърхността на тялото на пациента, но на мястото на натрупване на радиофармацевтиката уврежда определени клетки, предизвиква тяхното унищожаване. Това е важно при лечението на хиперфункционална щитовидна жлеза, т.нар токсична гуша. Тази диагноза води до свръхпроизводство на хормони на щитовидната жлеза. Възможно е лечение с хапчета, операция на щитовидната жлеза или радиойод. Терапията с радиойод може да бъде елегантна алтернатива на операцията, но не винаги е възможна. Понякога тиреотоксикозата е толкова интензивна, че е необходима бърза операция, тъй като пациентът рискува сериозни усложнения. Унищожаването на щитовидната жлеза след терапия с радиойод се случва постепенно, отнема и няколко месеца.

Говорим само за много малка част от ядрената медицина, защото тази медицинска област, разбира се, засяга много структури в тялото. Имате конкретен случай - макар и от днес?

Това е като престъпник. Трябва, разбира се, да знаете какво търсите, в този случай други невроендокринни тумори - и не знаете къде и колко ще има.

Ако се придържаме към темата за невроендокринните тумори, с помощта на друг радиофармацевтик, обозначен с глюкоза, можем да разберем дали туморът е агресивен или не. Използваме свойството на туморните и възпалителни клетки, че имат повишен метаболизъм на глюкозата в сравнение с нормалното, което е ненаситно, и те поемат повишено количество радиофармацевтик, наречен флудеоксиглюкоза, т.е. белязана глюкоза. Биологично агресивните тумори „оцветяват светлината“ на компютърния екран благодарение на този радиофармацевтик.

Ще предоставите информация не само на хирурга за какво да се подготви. Също така е възможно лечението да се адаптира по отношение на химиотерапията към свойствата на тумора?

Точно. Ще предоставим важна информация за хирурга преди операцията, но при някои тумори също и прогностична информация - как да се лекува или не да се лекува и какво. При някои заболявания изследването по методите на нуклеарната медицина е станало част от професионалните препоръки за лечение - дали да се продължи, дали може да се облекчи или, напротив, да се засили. По този начин можем да определим не само местоположението на тумора, но и неговия вид и обичайно поведение.

Със сигурност имате няколко конкретни случая, при които изследването, използващо методите на ядрената медицина, ще ви каже кой тип химиотерапия да изберете за определен вид тумор.

При рак на гърдата имаме няколко възможности за терапевтично лечение. Вече казахме, че раковите клетки са ненаситни и усвояването на глюкоза се увеличава. Тук виждаме двама пациенти с метастатичен рак на гърдата, на които сме дали етикетирана глюкоза и благодарение на нея виждаме редица метастази в тялото им. И двамата могат да получат стандартна химиотерапия или хормонално лечение. За да бъдат предотвратени чрез хормонално лечение, техният тумор все още трябва да бъде хормонално зависим. Поради количеството разпръснати туморни огнища, които имат по тялото, не можем да направим биопсия на всички тях, вземете проба. Затова им дадохме радиофармацевтичния флуорестрадиол, за да проверят дали туморните им огнища са хормонално зависими. При първия пациент метастазите, които имаме възможност да видим, бяха „просветлени“ още повече, а при втория пациент - нищо. Следователно при първата пациентка предположихме, че ще се проведе нейното хормонално лечение. Също така беше потвърдено, че тя е била без прогресия на заболяването с това лечение повече от година, въпреки че нейното откритие изглежда много драматично на екрана. При втората пациентка, въз основа на прегледа, предположихме, че нейното хормонално лечение няма да работи, което, за съжаление, беше потвърдено и пациентът почина относително бързо въпреки усилията за лечение.

Психологът Габика Цвикова: Нека децата се катерят по дървета

MUDr. Адриан Бистриански: Когато сърцето трепери, кръвта трябва да се разрежда

MUDr. Зузана Ренерова: Повечето детски алергии са към мляко и яйца

MUDr. Мирослав Томаш: Онкохирургията не е тъжно поле

Така че възможно ли е понякога биопсията да бъде заменена с това, т.е. класическото събиране на парче тъкан от тумор? Защото има случаи, при които биопсията не може да се направи?

Понякога туморната хирургия не е възможна, тъй като операцията би могла да излекува пациента, но с цената на значително намаляване на качеството на живот. Ето пример за пациент, който е имал много лошо локализиран тумор - той се е намирал в ректовагиналната преграда. С други думи - върху отделението между вагината и ректума. Ако туморът бъде отстранен от тази област, той най-вероятно ще образува фистула, нежелана връзка между вагината и ректума, така че изпражненията да се вливат във вагината й. Посегнахме за нестандартно решение. При този пациент предположихме, че това е вид тумор, наречен стомашно-чревен стромален тумор (GIST). Съществува много специфично лечение за този вид тумор, което, ако работи добре, действа много бързо. Пациентът го получи и нашето функционално изобразяване показа, че работи. Още след 24 часа метаболитната активност в тумора изчезна. Рутинните образи ще ви покажат, че туморът все още е там, разбира се, физически. Но етикетираният с глюкоза PET/CT показа, че са настъпили функционални промени, за да се предскаже бъдещото му изчезване. Функционалните промени винаги настъпват, а не морфологични. По този начин, с благоприятен отговор на лечението, туморът първо функционално изчезва и едва по-късно се свива.

Говорих с колега, който ще търси паращитовидните жлези във вашия отдел. Хиперфункцията на тези малки органи в близост до щитовидната жлеза й причинява сериозни здравословни проблеми.

Колко пациенти имате и преценявайте всеки ден?

Имаме около десет пациенти на ден с PET/CT, но има дни, когато има седемнадесет от тях. Това обаче може да бъде трудно. Всеки ден при нас идват за сцинтиграфски изследвания около 20 пациенти. В Словакия има тринадесет работни места в ядрената медицина, но PET CT устройствата се предлагат само в Братислава, Нитра, Банска Бистрица и Кошице. В Братислава има двама, така че общо пет в Словакия.

Работите с радиоактивни елементи. Как да се предпазите?

Разполагаме със защитно оборудване и дозиметри. Най-високи дози радиация се дават на радиофармацевтици, които приготвят радиофармацевтици, въпреки че автоматизирани системи вече частично съществуват. Имаме специален етикет на комуникация с пациентите - разговаряме с тях, особено преди да получат радиофармацевтика. След като са радиоактивни, те чакат в чакалнята за радиоактивни пациенти. Когато прегледът приключи, ние ще им предоставим бърза ориентировъчна информация за това как се е получило, с резултата, който им е дал лекуващият им лекар, който ще обясни следващите стъпки. Впоследствие пациентът си тръгва. Те са радиоактивни веднъж в живота, но за нас това е ежедневен контакт. Ние се предпазваме от радиация с време, разстояние и екраниране. Следователно ние се опитваме да бъдем с пациента, на когото сме дали радиофармацевтиците, възможно най-кратко, да бъдем възможно най-далеч от него и докато той все още е радиоактивен над определени стойности, той седи в специална стая. Ако пациентите бяха опасни за заобикалящата ги среда, със сигурност нямаше да ги пуснем да се приберат. Радиоактивността им след нашите диагностични тестове не е драматична, но ние ще ги предупредим да избягват контакт с бременни жени или малки деца този ден. Нашето законодателство е наистина строго в това отношение.

Понякога има съобщения, че те измерват по-високи нива на радиоактивност във въздуха и подозират различни атомни електроцентрали. Защо йодът се дава при лъчева болест?

Това е много просто. Нашата щитовидна жлеза активно изхвърля йода. Радиоактивният йод от въздуха може да се абсорбира от дишането, поглъщането или кожата и ще се натрупва в клетките на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза е чувствителна към йонизиращо лъчение и в краен случай може да доведе до рак на щитовидната жлеза. Ако обаче заемаме клетките на щитовидната жлеза с друг, нерадиоактивен йод, т.е. предлагам им това, което обикновено използват, радиоактивният йод няма да има шанс.

док. MUDr. Soňa Balogová, Ph.D.

Завършила е медицинския факултет на Карловия университет в Братислава. През 2001 г. тя завършва специалност вътрешни болести, а през 2004 г. специалност ядрена медицина. Работила е в Катедрата по ядрена медицина на Първа клиника по вътрешни болести на Медицинския факултет на Карловия университет и UNB, а след хабилитацията си е назначена за ръководител на Катедрата по ядрена медицина на Медицинския факултет на Карлов университет и OÚSA през 2012 г. Тя е автор и съавтор на научни трудове, монографии, университетски учебници, учебни текстове и професионални препоръки. Дългосрочно научно сътрудничество с чуждестранни институти по клинични изследователски проекти в областта на иновативните приложения на методите на ядрената медицина.

© ЗАПАЗЕНО АВТОРСКО ПРАВО

Целта на всекидневника „Правда” и неговата интернет версия е да ви предоставя актуални новини всеки ден. За да можем да работим за вас постоянно и дори по-добре, ние също се нуждаем от вашата подкрепа. Благодарим за всяко финансово участие.