който

Въпреки че всеки словак пие средно по тринадесет литра чист алкохол годишно, не всеки пациент в хепатологичната амбулатория „пие“ черния си дроб. Според проф. MUDr. Štefan Hrušovský, Ph.D., главният експерт по хепатология на Министерството на здравеопазването на Словашката република, ние знаем поне още дванадесет причини за увреждане на черния дроб. Според него алкохолът влошава преди всичко всяко друго чернодробно заболяване, за което може дори да не знаем.

Повечето хора свързват известната цироза на черния дроб преди всичко с алкохолизма. Както е в действителност?

Вярно е, че повечето чернодробни цирози в Словакия са алкохолни. Не винаги този, който пие най-много, има чернодробна цироза. Алкохолът е видима причина за чернодробни заболявания от векове. Трябва обаче да се подчертае, че това утежнява преди всичко всяко друго чернодробно заболяване. В нашата среда, където алкохолът е лесно достъпен и има много възможности за пиене, хепатолозите винаги трябва да имат предвид, че под картината на пиенето може да има и друго заболяване. Това е като дълъг влак, покриващ поредния идващ влак по успоредни релси.

Вярно е. Защото, ако попитате един словак дали пие, малцина са напълно въздържали се. Но както доцент Петер Ярчушка каза на пресконференция, пациентът трябва да заслужи алкохолна цироза на черния дроб, така да се каже. За да се предизвика цироза на черния дроб, е необходимо да се пие поне пет години и да се изпиват 100 кг чист алкохол.

Чернодробната цироза е заболяване, при което здравата чернодробна тъкан постепенно се превръща във влакнеста, белезиста тъкан, което нарушава функционирането на този най-голям и тежък орган на човешкото тяло. Това е третата най-честа причина за смърт в Словакия. Дали някой сериозно уврежда черния дроб зависи и от генетичното предразположение, свързаните с него заболявания и цялостния начин на живот. Не винаги този, който пие най-много, има чернодробна цироза.

От тази гледна точка е несправедливо да има цироза на черния дроб при пациенти, които, да речем, никога не са докосвали алкохол през живота си.

Такъв е случаят с няколко диагнози. Дори пушачите не са засегнати изключително от пушачите, въпреки че е доказано, че и пушенето го причинява. Също така половината от най-тежките алкохолици след двадесет години дори нямат фиброза на черния дроб. Въпреки това, вирусното възпаление на черния дроб, хепатит, автоимунни заболявания или вродени заболявания могат да доведат до цироза на черния дроб. Затлъстяването, диабетът или нарушението на преработката на мазнини причиняват мастни чернодробни заболявания. Ако той пие алкохол върху мастен черен дроб, възможно е да се работи върху цироза в областта на хроничния хепатит. Трудно е да се намери степента на алкохол, виновна за определено чернодробно заболяване. Наскоро пациент в моята медицинска история ми каза: Аз съм алкохолик, но не съм известен! Какво можете да си представите под това? Казват, че пие всеки ден, но когато няма нищо, не пие. (Усмивка.)

MUDr. Соня Балогова: Нашите пациенти са радиоактивни

Психологът Габика Цвикова: Нека децата се катерят по дървета

MUDr. Адриан Бистриански: Когато сърцето трепери, кръвта трябва да се разрежда

MUDr. Мирослав Томаш: Онкохирургията не е тъжно поле

Но дори самите лекари препоръчват да се пие по няколко деци вино всеки ден. Освен това научно проучване в Мичиган потвърди, че двойките, които редовно консумират алкохол заедно, са по-щастливи от тези, които отварят бутилка вино само епизодично.

(Усмихнете се.) Да, има противоречие между кардиолозите и хепатолозите. Официално препоръчителната доза за консумация на алкохолни напитки в разумно количество, т.е. два дни вино за обяд и още два за вечеря, се припокрива с дозата, което вече може да доведе до цироза при някои пациенти. В случай на определени хора, до три деца вино на ден може да доведе до нежелана циротична реконструкция на чернодробните клетки. Не казвам това за всички. Само че никога не знаем кои са в опасност.

Говорим за затлъстяване на черния дроб, фиброза и цироза. Можем просто да ги възприемем като стадии на увреждане на черния дроб. Каква е разликата между тях?

Стеатозата, мастният черен дроб, е като първият стадий на увреждане на черния дроб, мазнините, съхранявани в чернодробните клетки. Все още е напълно обратим, обратим етап, ако човек влезе в съвестта и промени начина си на живот, отслабвайки, ще лекува последователно свързани заболявания като диабет или високи нива на мазнини в кръвта. Леката форма на затлъстяване на черния дроб е много често срещана, тогава чернодробните тестове са норма. Ако обаче има и възпаление в черния дроб, т.нар стеатохепатит, под въздействието на възстановителните процеси се размножават фиброзни клетки и се образуват някакви микроскопични белези, които постепенно проникват в целия черен дроб. Ако болестният процес и загубата на редки чернодробни клетки продължат, той ще достигне до цироза на черния дроб, което е свързано с много усложнения. Нарушена е чернодробната функция, настъпват жълтеница, подуване, натрупване на течност в корема (т.нар. Асцит), кървене от вените на хранопровода, умора, дезориентация и други подобни. А самата цироза е предракова, което означава, че може да доведе до рак на черния дроб.

На какъв етап все още е спрян този падащ влак? Споменахте, че безалкохолната мастна чернодробна болест все още е медицинско обратима. А какво ще кажете за стадия на фиброза или дори цироза? В крайна сметка черният дроб е орган с чудотворна способност да се регенерира.

Фиброзата има своя мащаб. Създаден е от французите. От F0 до F4. F0 означава, че черният дроб има нормална структура, F4 вече е много напреднала фиброза с реконструкция и е равна на цироза. Фиброзата е обратима, случвало се е някои от пациентите ми да са преминали от F3 на F1. Самата чернодробна цироза има своите етапи и се случва да може частично да отшуми. Да, черният дроб е удивителен орган от гледна точка на възможна регенерация, както е видно от добре познатия гръцки мит за Прометей. За да спрем нежеланото ремоделиране на чернодробните клетки, трябва да спрем разграждането на чернодробните клетки и да се отървем от възпалението. Причината за заболяването трябва да бъде отстранена - премахнете ефектите от алкохола, премахнете вируса на хепатит, контролирайте имунната система.

Възпалението на черния дроб може да има различен произход, като автоимунен хепатит, но най-известните са вирусните хепатити. Това са познатите „жълтеници“ за неспециалистите от А до Е.

Хепатитът означава възпаление. Жълтеницата е просто симптом на хепатит или самото пожълтяване. В допълнение, пожълтяването е много рядко при хепатит В или С. Да, хепатитът е почти по азбучен ред от А до Е. Хепатит А, а в нашия случай редкият хепатит Е обикновено протича остро. Хроничният хепатит В и С обаче е проблем, който води до цироза и по-късно рак на черния дроб. Докато от острия стадий на известната болест на мръсните ръце, хепатит А, той обикновено може да бъде добре лекуван, при хепатит В, многократно по-заразен от ХИВ, болестта преминава в хронична фаза в 10% от случаите. При хепатит С, дори в повечето случаи. Имаме ваксинации срещу вируса на хепатит А и В, а бебетата дори са задължително ваксинирани срещу вируса „В“ в Словашката република, което е много правилно. Хепатит С. остава проблем. Смята се, че в Словакия има над 20 000 души, които дълги години живеят с хепатит С. Ние оценяваме един на всеки десет пациенти, които имат "cecé". Развитието на болестта е бавно, без лечение след 20-30 години води до цироза и рак на черния дроб.

Откъде са го взели тези пациенти и защо не са знаели за него толкова много години?

Мнозина се заразяват на възраст между 20 и 30 години и чернодробната цироза се диагностицира внезапно през петдесетте години. Хората, на които е бил даден заразен кръвен продукт преди 1992 г. или които са влизали в контакт с нестерилна игла по всяко време - не само за употреба на наркотици, но и за татуировки, пиърсинг или непрофесионална акупунктура, са особено изложени на риск. Хепатит С, подобно на хепатит В, се разпространява чрез кръвта и може да се предава между хора в близки отношения, напр. използване на един бръснач или определени сексуални практики. Също така съществува риск от стоматологично лечение в чужбина, педикюр или маникюр някъде в Азия. Приблизително 300 новодиагностицирани случая на хепатит С се отчитат ежегодно в Словашката република, докато диагнозата продължава няколко години от установяването на повишени чернодробни тестове. Чернодробните тестове често са леко повишени, което се дължи на злоупотреба с алкохол и не се прави нищо друго. Въпреки това, заразеният пациент остарява и преминава от хепатит към цироза. За това говорихме в началото, че един влак може да скрие друг.

Тази година имаше дори образователна кампания „Събирахте ли риба?“, Защото има ново лечение с хапчета за този тип хепатит, за което се твърди, че е много ефективно. Такъв беше случаят, когато известно време се казваше, че лечението няма да бъде платено за хора с татуировки и пиърсинг.

Прав сте, защото това 12-седмично антивирусно лечение е много скъпо и хората, подлагащи се на тези процедури, са много рискови в това отношение - особено ако се татуират някъде в развиващите се страни поради по-ниските разходи. Или са наркомани. Трудно е обаче да се обсъжда кой да одобри това лечение и кой не, когато плащаме и онкологично лечение за пушачи и все още има много такива примери. Във всеки случай това ново лечение може напълно да освободи пациента от вируса, така че е оптимистично, че ако всички пациенти, заразени с вируса на хепатит С, бъдат открити, вирусът може да бъде премахнат сред населението днес.

Възможно е да се наложи, че нивата на чернодробните ензими ще бъдат изследвани като част от превантивните прегледи от общопрактикуващ лекар. Това са добре познатите чернодробни тестове, които трябва да помогнат за по-доброто откриване на чернодробно заболяване. Да кажем, че те са повишени при някого. Какво следва?

Чернодробните тестове отговарят на въпроса дали черният дроб е болен или нещо се случва там. Следващата стъпка обаче е да разберете какъв е проблемът. Всяко чернодробно заболяване има някои характеристики. Може да се установи, че алкохолът е прекомерна консумация, мастните чернодробни заболявания вървят ръка за ръка със затлъстяването, високия холестерол, диабета. Автоимунният хепатит често се свързва с витилиго или дисфункция на щитовидната жлеза при жените и това ще насочи лекаря. Всичко това все още може да бъде решено в практическата клиника. Втората кръвна проба включва изследване за вирусни антигени и антитела за откриване на хепатит В и С. В същото време лекарят търси автоимунни антитела, нарушение на изчерпването на желязо или мед, нарушение на жлъчните пътища и други подобни. Ултрасонографията ще покаже дали става въпрос за мастен черен дроб, но може да открие и запушване на жлъчните пътища или напреднала чернодробна цироза. За всяко чернодробно заболяване е необходимо напълно да се елиминира алкохолът, което го влошава. Ако се потвърди хепатит или възпаление на черния дроб, препоръчително е да посетите специализирана амбулатория на хепатолог или гастроентеролог. Между другото, чернодробните тестове също се наблюдават от интернисти, кардиолози и други специалисти.

Така нареченият Хепатоцелуларният карцином е рак на черния дроб, който е резултат от цироза. Какъв шанс за спасяване?

Приблизително триста случая на хепатоцелуларен карцином се срещат в Словакия всяка година. Този чернодробен тумор се среща почти изключително в черния дроб, променен от цироза. Медицинската наука е удължила живота на пациенти с хроничен хепатит, които са починали в миналото, преди хроничното възпаление на черния дроб да достигне рак. Това е и причината, поради която честотата на този вид рак се увеличава. Ако туморът е в рамките на три сантиметра и до три огнища, лечението може да бъде хирургично, но през последните години се появиха много прогресивни терапии, като туморна хемоемболизация (инжектиране на химиотерапевтици в тумора и запушване на каротидната артерия), термотерапия или криотерапия за унищожаване на тумор. В по-напредналите стадии има и лечение под формата на таблетки. Трансплантацията на черен дроб също е шанс, но 50-70 пациенти ще се нуждаят всяка година и едва половината от тях са трансплантирани. Хепатоцелуларният карцином е единственият вид рак, при който засегнатият орган се трансплантира. Те обаче не трябва да са метастази в черния дроб от други тумори - например тумори на стомаха, дебелото черво, хранопровода или панкреаса. Темата за чернодробните трансплантации обаче, концепцията за подкрепа и финансиране на два центъра за чернодробна трансплантация е тема за по-продължителна дискусия.

Лекарствата често могат да причинят увреждане на черния дроб. В този контекст често се говори за „невинно действащ“ парацетамол. Когато парацетамолът може да увреди черния дроб?

С наближаването на периода на ринит и грип ще посоча едно нещо. Веднъж ни беше даден пациент, който несъзнателно е предозирал парацетамол, тъй като е взел няколко комбинирани лекарства за грип. Всеки от тях имаше различно име, но всеки съдържаше и парацетамол. Мъжът беше жълт, чернодробните му тестове бяха изключително високи, но за щастие той пристигна навреме и се оказа добре, защото за парацетамол имаме т.нар. антидот, който се дава във вената през първите 24 часа и изнася опасен метаболит от черния дроб. Британците имат най-много опит с парацетамол, тъй като той е британско лекарство и при тях са известни и случаи на умишлено предозиране. Препоръчителната доза парацетамол не причинява чернодробна недостатъчност и лекарството е особено рисковано в комбинация с алкохол. Алкохолът има същия метаболитен път като парацетамола. Но също така аспиринът или ибупрофенът, антибиотиците, антиревматиците или антидепресантите могат да причинят хепатит и при тях, за разлика от парацетамола, това изобщо не зависи от дозата, а от предразположението на организма.

В момента сезонът на гъбите и, за съжаление, сезонът на отравянията е най-опасната зелена гъба. Какво бихте коментирали вие като хепатолог по тази тема?

Клиниката, в която работех доскоро, първата вътрешна клиника на SZU и UNB в братиславския Крамари, беше специално посветена на чернодробната недостатъчност след консумация на отровни гъби. За един сезон имахме дванадесет пациенти с тежко гъбично отравяне. Най-важни са незабавните действия и бързата помощ. Чернодробната недостатъчност започва да се проявява едва 12 часа по-късно. Плодното тяло на гъбата може да убие живота на до двама възрастни. Токсинът се намира във всичките му части и не се отстранява чрез готвене, замразяване или сушене. Има устройство за осигуряване на чернодробна диализа. Използва се за спасяване на животи в случай на остра чернодробна недостатъчност, като увреждане на лекарства, остър хепатит В или гореспоменатото гъбично отравяне. Чернодробната диализа обаче има своите рискове и противопоказания, когато не може да се приложи. Този метод помага за преодоляване само за кратко време - от няколко дни до седмици. Или черният дроб се помни, или пациентът започва да чака трансплантация. За съжаление, страстен берач на гъби завършва със силно повреден или трансплантиран черен дроб, не?

Последният ми въпрос е фруктоза. Това е вид захар, която разгражда черния ни дроб, подобно на алкохола или химикалите. Има диетолози, които критикуват приема на фруктоза точно поради тази причина, като посочват, че това влошава метаболитния синдром и дори малко количество води до пристрастяване. Какво мислите за него като хепатолог?

Според мен не пречи на приема на фруктоза в плодове, мед или кленов сироп. В крайна сметка никой не изяжда половин килограм мед и ние консумираме фибри в плодовете едновременно. Разбира се, винаги всичко е умерено, защото захарта винаги е само захар - под всякаква форма. Виждам индустриалното производство на фруктоза като проблем, особено глюкозно-фруктозния сироп, който подслажда, например, много напитки. Много от тези продукти имат различен състав в чужбина, там са подсладени със захароза, обикновена захар - а не с този евтин подсладител. Бих намалил значително приема на продукти, подсладени с глюкозо-фруктозен сироп.

проф. MUDr. Стефан Хрусовски, CSc.

Завършва гимназия в Дижон, Франция и медицина в Медицинския факултет на Карловия университет в Братислава. Прекарва десет години от живота си във Франция, където получава докторска степен по медицински и биологични науки. Той има пет специализации, последната по здравен мениджмънт и финансиране. Той е съставил 800 страници учебник по вътрешни болести - Internal Medicine Propaedeutics и има над 300 местни и международни професионални публикации. В продължение на петнадесет години той беше ръководител на 1-ва вътрешна клиника на SZU и UNB в братиславския Крамари. Той е носител на наградата Dérer, сребърен медал на Словашкото медицинско дружество. Работи като главен експерт на Министерството на здравеопазването на Словашката република в департамента по хепатология.

© ЗАПАЗЕНО АВТОРСКО ПРАВО

Целта на всекидневника „Правда” и неговата интернет версия е да ви предоставя актуални новини всеки ден. За да можем да работим за вас постоянно и дори по-добре, ние също се нуждаем от вашата подкрепа. Благодарим за всяко финансово участие.