Обобщение
Кашлицата е често срещан и важен дихателен симптом, който може да причини значителни усложнения на пациента и може да бъде диагностично предизвикателство за неговия лекар. Системният подход към оценката на кашлицата започва с класифицирането й по продължителност като остра, подостра или хронична. Острата кашлица с продължителност по-малка от 3 седмици може да показва остър кардиореспираторен проблем, но най-често се причинява от остра инфекция на горните дихателни пътища. Подострата кашлица с продължителност от 3 до 8 седмици обикновено е пост-инфекциозна; магарешката кашлица също трябва да се разглежда в контекста на диференциалната диагноза. Хроничната кашлица продължава повече от 8 седмици. Ако пациентът не е пушач, той/тя не приема инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим и има физиологична рентгенова находка. Сканиране на гръден кош, причината за хронична кашлица е най-често синдром на кашлица в горните дихателни пътища, бронхиална астма, неастматичен еозинофилен бронхит, стомашна рефлуксна болест самостоятелно или в комбинация с други причини.
Ключови думи: кашлица - постинфекциозен - коклюш - гастроезофагеален рефлукс.
- Пациент с кашлица в общата практика
- Жана БЕНДОВА
- Лек Обз, 60, 2011, 5, с. 209 - 213
Обобщение
Кашлицата е често срещан и важен дихателен симптом, който може да доведе до значителни усложнения за пациентите и да бъде диагностично предизвикателство за лекарите. Организираният подход за оценка на кашлицата започва с класифицирането й като остра, подостра или хронична по продължителност. Острата кашлица с продължителност по-малка от 3 седмици може да показва остро подлежащо кардиореспираторно разстройство, но най-често се причинява от самоограничена вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Подострата кашлица с продължителност от 3 до 8 седмици обикновено има постинфекциозен произход; коклюш
трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза. Хроничната кашлица продължава повече от 8 седмици. Когато пациентът не пуши, не приема инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и има нормална рентгенография на гръдния кош, хроничната кашлица е най-често причинена от синдром на кашлица в горните дихателни пътища, бронхиална астма, неастматичен еозинофилен бронхит или гастроезофагеална рефлуксна болест самостоятелно или в комбинация.
Ключови думи: кашлица - постинфекциозен - коклюш - гастроезофагеален рефлукс.
Кашлицата е рефлекс, провокиран от дразнене на тусигенни зони. Рецепторите се съхраняват субепителиално в големите дихателни пътища, но се срещат и във външните слухови проходи, синусите, плеврата, диафрагмата и перикарда. но също и в стомаха и далака (2). Центърът на кашлицата е разположен в удължения гръбначен мозък. Кашлицата е най-честият симптом на респираторно заболяване. Почиства дихателните пътища, поддържа ги пропускливи, отстранява патологични продукти и чужди тела. Сгъстеният въздух напуска дихателните пътища със скорост над 900 км/ч (по-бърза от ураган). Въпреки че това е много често срещан симптом, който води пациентите до лекарския кабинет, определянето на причината и съответно подходящото лечение не винаги е лесно (2). Кашлицата е често срещан и важен респираторен симптом, който може да причини на пациента повече усложнения и може да бъде диагностично предизвикателство за неговия лекар. Системният подход към оценката на кашлицата започва с класифицирането й по продължителност.
Класификация на кашлицата по продължителност (съгласно 9):
- остра кашлица 8 седмици.
Острата кашлица може да показва остър кардиореспираторен проблем, но най-често се причинява от остра инфекция на горните дихателни пътища с вирусна етиология.
Подострата кашлица обикновено е пост-инфекциозна; Инфекцията с Bordetella pertussis (коклюш) също трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза. Продължава повече от 8 седмици. Ако пациентът не е пушач, той/тя не приема инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE-I) и има нормална или почти нормална рентгенова находка. Сканиране на гръден кош, причината за хронична кашлица най-често е респираторен симптом, който може да причини на пациента няколко усложнения и може да бъде диагностично предизвикателство за неговия лекар.
Хроничната кашлица се причинява най-често от синдром на кашлица в горните дихателни пътища (известен преди като синдром на постназално изтичане), астма, неастматичен еозинофилен бронхит, стомашна рефлуксна болест самостоятелно или в комбинация с други причини (9),
Най-честите причини за остра кашлица са:
1. инфекция на горните дихателни пътища; повече от 70% от заболяванията са с вирусна етиология, по-малко от 30% от бактериални;
2. обостряния на хронични респираторни заболявания (бронхиална астма и ХОББ), причинени от остра инфекция на горните дихателни пътища;
3. пневмония;
4. аспирация на чуждо тяло;
5. лявокамерна недостатъчност.
Кашлицата може да бъде първият и основен симптом на сърдечно заболяване, който води пациента на лекар. Най-честата причина е застой на кръв в белодробната система при лява сърдечна недостатъчност или митрална стеноза. Кашлицата обикновено е суха, притеснява пациента по време на физическа активност, вечер след лягане или само през нощта. Кашлицата обикновено идва с задух (13). Общопрактикуващият лекар започва прегледа, като взема медицинска история и физически преглед. Ако е необходимо да се направи разлика между вирусна и бактериална инфекция, кръвните тестове правят С-реактивен протеин (CRP). Има две възможности за CRP тест: първият е да се вземе проба от венозна кръв за лабораторен тест. Резултатът обаче е достъпен на интервали, обикновено до следващия ден, което не е практично. Вторият вариант е да се изследва CRP от капка капилярна кръв директно в амбулаторията с апарат за изследване на CRP. Понастоящем този метод става често срещан в словашките клиники. Голямото предимство е наличието на резултата в рамките на 3-5 минути, недостатъкът е, че този преглед се заплаща само от една от застрахователните компании. Чрез изследване на CRP можем надеждно да разграничим между вирусна инфекция и бактериална инфекция. По този начин можем да избегнем ненужното предписване на антибиотици и по този начин да допринесем за намаляване на растежа на антибиотичната резистентност.
Новост в нашите клиники е магарешката кашлица, която е все по-често срещана диагноза. Магарешката кашлица продължава повече от 7 дни при 10-32% от възрастните пациенти, особено във възрастовата група от 20 до 44 години, но се среща и при по-възрастните възрастови групи (4). Ако подозираме магарешка кашлица,
а) вземете назофарингеален тампон за PCR (специален тампон и транспортна епруветка без среда), ако кашлицата трае по-малко от 2 седмици (фиг. 1);
б) серологията е по-подходящ диагностичен метод, ако симптомите продължават повече от 2 седмици.
Само около 20% от пациентите с остра кашлица (жени: мъже 2: 1) посещават своя общопрактикуващ лекар (12). Повечето пациенти се справят сами с лечението на острата си кашлица. Те купуват лекарства без рецепта (капки, сиропи, чайове). Не са редки случаите, когато пациентите приемат остатъци от лекарства от други членове на домакинството, напр. след деца. Резултатът е неефективността на лечението с неговото недозиране, респ. при прием на лекарства след изтичане срока на годност. За много жени причината за посещение на лекар не е самата кашлица, а изтичането на урина, придружаващо кашлицата. Въпреки че острата кашлица изчезва без лечение в рамките на 2 седмици, е необходимо да се идентифицират рисковите групи и по този начин да се посочат незабавно допълнителни изследвания, тъй като острата кашлица може да бъде първият показател за по-сериозно заболяване, напр. рак на белия дроб, туберкулоза, чуждо тяло, алергии, интерстициална пневмопатия и др. Хроничната кашлица винаги се предшества от остра кашлица (Таблица 1).
- Таблица 1. Показатели за сериозно заболяване (12), за което е желателно да се изпрати пациентът на рентгенова снимка. изследване на гръдния кош, респ. за пневмологично изследване
- Таблица 1. Показатели за тежко заболяване (12), за които е желателно пациентът да бъде изпратен на рентгенография на гръдния кош, респ. на пнемологично изследване
Острата кашлица може да бъде разделена според образуването на слуз на:
а) Суха дразнеща (непродуктивна) кашлица
Сухата кашлица се появява през първите дни на заболяването и обикновено не продължава по-дълго от 2-3 дни. Храчките не се образуват изобщо или само много малко количество. Сухата кашлица често е придружена от гръдна гръдна болка.
б) Влажна (продуктивна) кашлица
Влажната кашлица се характеризира с образуването на повече храчки. Произходът на храчките не винаги е в долните дихателни пътища, но често се изкашля слуз, която тече при възпаление на носоглътката или околоносните синуси (постназално изтичане) (2). Кашлица храчки изисква значителни усилия.
Лечението на остра кашлица няма да повлияе на резултата от заболяването, така че в някои случаи не е необходимо (6). Лекарствата се препоръчват само когато пристъпите на кашлица са чести и тежки или когато кашлицата нарушава съня, продължава и е болезнена (11). В случай на изтощителна суха кашлица, можем да започнем краткотрайно антитусивно лечение, което е показано главно преди лягане. За продуктивна кашлица поддържаме кашлица от храчки чрез пиене и краткосрочно приложение на муколитици.
Трябва да се има предвид, че едновременното приложение на муколитици и антитусивни средства не е рационално обосновано и може да причини натрупване на секрет в бронхиалното дърво с риск от суперинфекция (2).
Подострата кашлица продължава повече от 3 седмици и по-малко от 8 седмици. Вероятните диагнози са пост-инфекциозна кашлица, бактериален синузит, астма и появата на хронична кашлица. Лекарят ще открие анамнеза и ще изследва гърдите. Както вече беше споменато при остра кашлица, той трябва да оцени наличието на показатели за сериозно заболяване и в този случай незабавно да посочи рентгенова снимка. преглед на гръдния кош, който трябва да се направи съответно при пушачи със субакутен. сутрешна кашлица. Запушването на дихателните пътища също трябва да се изследва поне като ориентир с измервател, още по-добре спирометрично.
Пост-инфекциозната кашлица продължава при 11 до 25% от пациентите с лекувана или зле лекувана остра инфекция на горните и/или долните дихателни пътища. Пост-инфекциозната кашлица се определя като кашлица, започнала като остра инфекция на дихателните пътища и не се усложнява от пневмония. Неусложнен означава физически преглед на белите дробове, както и рентгеново изследване. изображенията на гърдите са нормални. Пост-инфекциозната кашлица изчезва без лечение, но за подобряване на транспорта на слуз можем да прилагаме бронходилататори: инхалационно лечение с β-миметици (Ventolin спрей) или антихолинергици (Atrovent спрей). И двата спрея могат да бъдат предписани от общопрактикуващ лекар и не са предписани.
Хроничната кашлица продължава повече от 8 седмици и не изчезва спонтанно. Влияе значително върху качеството на живот. При липса или недостатъчно лечение, до 45% от пациентите се отказват от социални, спортни и спортни дейности, 44% съобщават за болка в костите и мускулите, 39% имат инконтиненция на урината, 21% се оплакват от гадене или повръщане (8).
Синдром на кашлица в горните дихателни пътища (известен преди като синдром на постназална обструкция), астма и гастроезофагеален рефлукс са причина за хронична кашлица в до 90% от случаите. Причинното лечение е успешно при повечето пациенти, въпреки че в случай на продължителна кашлица може да се наложи продължително лечение в продължение на няколко седмици. Пушенето усложнява идентифицирането на кашлицата като клинично ранен признак на наличен тумор. Сърдечните причини са редки при хронична кашлица и в повечето случаи се дължат на употребата на АСЕ инхибитори. Кашлицата може да бъде причинена от различни причини и изисква задълбочена диференциална диагноза и проверка на ефекта от лечението. Често няколко причини за кашлица присъстват едновременно (фиг. 2).
- Фигура 2. Припокриващи се причини за хронична кашлица (12)
- Фигура 2. Припокриващи се причини за хронична кашлица (12)
До 18-93% от пациентите имат 2 причини, но до 40% от пациентите имат 3 или повече причини за кашлица (1). Тъй като отделните причини често не могат да бъдат ясно идентифицирани, може да се наложи да се използва полипрагматичен терапевтичен подход, насочен към 3-те най-често срещани причини едновременно в продължение на 7-10 дни (3). Идентифицирането на причината за кашлицата ще позволи да се започне ефективно лечение, като по този начин се подобри качеството на живот на пациента. Препоръчителната диагностична процедура включва много подробна и внимателно взета медицинска история (включително медицинска и професионална медицинска история, тютюнопушене, киселини, както и поведение на домашните животни) и физически преглед. В случай на хронична кашлица, винаги трябва да се посочва рентгенова снимка. преглед на гръдния кош. Повече от 90% от пациентите с хронична кашлица имат рентгенова снимка. изображение на гърдите отрицателно (2). Ако е необходимо, последвано от спирометрия и прегледи в специализирана амбулатория (пневмолог, оториноларинголог или гастроентеролог).
Кашлицата, провокирана от температурни промени, миризми, спрейове, аерозоли и упражнения, показва повишена чувствителност на кашличния рефлекс, не винаги астма. Това важи за кашлица при гастро-езофагеален рефлукс, инфекции, както и за кашлица като страничен ефект на АСЕ инхибиторите (12).
Очакваната честота е 5-35% (1). Кашлица може да се появи няколко часа след първата доза на АСЕ инхибитор (рядко), по-често след няколко седмици до месеци. Единственото рационално лечение е да се преустанови ACE инхибитора и да се замени с ангиотензин II рецепторен блокер (ARB, сартан). След прекратяване на ACE инхибитора кашлицата обикновено отзвучава в рамките на 1 до 4 седмици, но понякога и до 3 месеца (1).
Гастроезофагеалният рефлукс е причина за хронична кашлица самостоятелно или в комбинация с друга причина в 10-40 процента. Кашлицата може да е единственият симптом на ГЕР, типични симптоми като киселини и регургитация може изобщо да не присъстват. Можем ендоскопски да докажем ГЕР, но не можем да докажем, че това е причината за кашлицата. Инхибиторите на протонната помпа, като пантопразол или омепразол, се прилагат най-малко 2 седмици и се наблюдават за положителен или отрицателен клиничен отговор (т.е. дали кашлицата е отшумяла или изчезнала напълно). Освен това трябва да прекратим лечението, за което е известно, че повишава рефлукса (теофилин, нестероидни противовъзпалителни лекарства, блокери на калциевите канали, витамин С).
Пациентът съобщава за „чувство на изтичане“, често „прочиства гърлото си“ и може или не може да има назална конгестия и/или хрема. Синдромът се нарича още синдром на постназален арест. Вероятната причина за постназално изтичане е алергичен ринит, неалергичен и вазомоторен ринит, както и хроничен бактериален синузит. Ако изключим инфекцията, започваме лечение с интраназални кортикоиди за период от 4 седмици като терапевтичен тест. Тъй като интраназалните кортикостероиди се предписват на общопрактикуващите лекари, алтернативен е кратък УНГ преглед.
- Таблица 2. Рентгеново изследване на гръдния кош за хронична кашлица
- Таблица 2. Рентгенография на гръдния кош при хронична кашлица
Ако намерите рентгенова снимка. сканирането на гръдния кош не е нормално, последвано от други диагностични методи в сътрудничество с пулмолог, кардиолог или УНГ специалист (бронхоскопия, CT, HRCT и др.). Бронхиалната астма и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) винаги трябва да се имат предвид при пациенти с хронична кашлица, тъй като тези две диагнози са най-често срещани сред населението. При варианта на астма с кашлица доминиращ симптом е сухата дразнеща кашлица. Хрипове и пристъпи на задух може да не са изобщо. По-нататъшното управление на бронхиалната астма и ХОББ е в ръцете на пулмолози и алерголози.
В 10% от случаите на хронична кашлица не може да се определи причината за хроничната кашлица. Необяснимата кашлица е диагноза, получена чрез изключване. Не трябва да се определя, преди пациентът да бъде внимателно изследван, докато не бъде изпробвано специфично и адекватно лечение и това не е било успешно и не са изключени по-редки диагнози. Пациентите с истинска необяснима кашлица имат прекалено чувствителен кашличен рефлекс. Това обаче само по себе си не обяснява защо кашлицата на тези пациенти не отшумява. Това е така, защото повечето пациенти с хронична кашлица имат видимо повишена чувствителност на кашличния рефлекс, включително тези, които реагират положително на лечението и тяхната кашлица отзвучава. При лечението на необяснима кашлица се прилага мултидисциплинарен подход (5). Това изисква съдействие от страна на пациента, тъй като диагнозата може да бъде продължителна и ефектът от терапията може да настъпи с латентност от няколко седмици до месеци.