елементи

абстрактно

Затлъстяването е основен и нарастващ здравословен проблем. Наличието на повишено затлъстяване е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. 2, 3, 4 Данните от няколко проучвания показват, че затлъстяването и наддаването на тегло са свързани с повишен риск от хипертония и диабет. 1, 2, 5, 6 В допълнение, няколко големи кохортни проучвания показват тясна връзка между затлъстяването, особено коремното затлъстяване, и появата на хронично бъбречно заболяване (ХБН) 7, 8, 9, 10, 11 и по-бързата прогресия на ХБН. Умишлената загуба на тегло (WL) намалява риска от развитие и развитие на хипертония, 12, 13 диабет 14 и увреждане на бъбреците 15 при хора с наднормено тегло или затлъстяване.

Симпатиковата нервна система играе важна роля в регулирането на енергийните разходи, а намалените енергийни разходи и скоростта на метаболизма в покой предсказват наддаване на тегло (затлъстяване). В много клинични и епидемиологични проучвания се наблюдава повишена активност на симпатиковия нерв при затлъстяване 16 или наддаване на тегло 17, 18, 19 и при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. 7, 20, 21, 22 Zoccali et al. 20, 22 гласи, че степента на активиране на симпатиковия нерв може да бъде свързана с появата на фатални сърдечно-съдови събития. Преди това също така наблюдаваме, че 23 по-високи плазмени нива могат да предскажат бъдещо бъбречно увреждане при индивиди със затлъстяване и нормотония. По този начин може да се предположи, че активирането на симпатиковия нерв може да бъде спусък, свързващ затлъстяването с бъбречно увреждане.

Загубата на тегло се препоръчва като първа линия за лечение на затлъстяване. Много големи проучвания 24, 25, 26 са показали значителни клинични ползи от намесата в начина на живот и умерената WL при справяне със заболявания, свързани със затлъстяването, включително ХБН, както и дългосрочни ползи за смъртността от всички причини. При затлъстели лица, свързана със затлъстяването гломерулна хиперфилтрация, 27 повишена активност на симпатиковия нерв, 12, 13, 28, 29, 30 инсулинова резистентност и стимулиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAS) 30, 31 се подобри след WL.

Много епидемиологични и клинични проучвания показват наличието на микроалбуминурия 32, 33 или протеинурия 15 като маркер за сърдечно-съдови рискове, Farbom et al. 34 гласи, че микроалбуминурията и бъбречната функция (креатинин, кръвна урея и креатининов клирънс (CCr)) са независимо свързани с бъдещи сърдечно-съдови събития. Намаляването на CCr (скорост на гломерулна филтрация, GFR) е предшественик на бъдещи сърдечно-съдови събития. Въпреки това, само няколко изследователи едновременно са разглеждали активността на симпатиковия нерв и бъбречната функция в същата популация на проучването, последвано от надлъжна оценка на връзките между действието на симпатиковия нерв и бъбречната функция по време на WL с промени в начина на живот. 30, 35

В това проучване ние използвахме плазмените нива на NE като маркер на симпатиковата активност и оценихме ролята на симпатиковата нервна система върху бъбречната функция (измерен серумен креатинин и CCr) по време на WL за период от 12 месеца с леко калорично ограничение и упражнения (живот стил на модификация).

методи

елементи

Програмата WL включва 154 пациенти с наднормено тегло (25 kg m -2  индекс на телесна маса (BMI) -2) при мъже, състоящи се от 89 нормотензивни с наднормено тегло (кръвно налягане (BP) -1, CCr> 80 ml в минута, отрицателна протеинурия, или отрицателна албуминурия, използвайки метод за изпитване). Нито един от пациентите не е имал диабет (кръвна глюкоза на гладно 1 и хемоглобин А1с 36 или обструктивна сънна апнея. Нито един пациент не е приемал антихипертензивни или други лекарства. Включени са само пациенти, чието телесно тегло не се е променило поне през предходната 1 година (промяна на теглото) в това проучване.17, 29 Протоколът е одобрен от комисията по етика на докторския факултет на университета в Осака в Япония и е получено писмено информирано съгласие от всички субекти.

Уча дизайн

Програмата WL се състои от умерена, калорично ограничена диета (1800 kcal на ден, 55% калории от въглехидрати, 30% от протеини и 15% от мазнини), диета с ниско съдържание на натрий (7 g NaCl на ден) и аеробни упражнения за повече от 1 час дневно (например ходене, джогинг или фитнес). Субектите участваха в 1-часова частна консултация всяка седмица в продължение на 4 седмици, последвана от двуседмични 1-часови сесии за допълнителни 11 месеца. Всички срещи бяха председателствани от съветници по хранене и упражнения. Приемът на калории се изчислява въз основа на дневник, оценен от диетолозите. Физическата активност се определя количествено и се записва ежедневно с помощта на крачкомери. Спазването на диета и упражнения се измерва според собствените записи на субекта на всеки 2 седмици.

измерване

Данни, включително височина, телесно тегло, ИТМ, процент от общите телесни мазнини, обиколка на талията, обиколка на тазобедрената става и анализ на урината бяха определени сутрин след 12 часа нощ. След 30 минути почивка в легнало положение бяха получени АД, сърдечна честота и събиране на венозна кръв за измерване на азот на урея в кръвта, креатинин, глюкоза, плазмен норепинефрин (NE). Взети са проби на изходно ниво и 12 месеца по време на проучването. BP и сърдечната честота се измерват повече от три пъти в легнало положение с автоматичен сфигмоманометър (TM-2713, A&D, Токио, Япония), като се използва коригиран размер на маншета въз основа на обиколката на раменете. Регистрираните нива на АН и сърдечната честота бяха осреднени. Процентът на телесните мазнини се определя чрез измерване на импеданса (BF-102, Tanita, Токио, Япония). Общото тегло на телесните мазнини (kg) се изчислява по следната формула: (процент от телесните мазнини (%)/100) x телесно тегло (kg). NE на плазмата се измерва по методите, описани по-горе. 29 Креатининовият клирънс е изчислен от уравнението на Cockcroft - Gault като приблизителна стойност на GFR: (140 години) × (тегло в kg)/72 × (креатинин в mg dl -1). 38

Статистически анализи

Стойностите се отчитат като средно ± sd Всички анализи на данни са извършени с помощта на SPSS 8.0 за Windows (SPSS Inc., Чикаго, IL, САЩ). Промените в измерените параметри във всяка група и разликите между групите бяха изследвани чрез двупосочен дисперсионен анализ. Когато тези разлики бяха значителни, беше извършен post hoc анализ с помощта на теста на Dunnett. Разпространението на хипертонията е оценено с помощта на χ2-тест. Асоциациите между избрани променливи бяха анализирани чрез продуктови корелации на Pearson. Използвани са множество линейни проучвания за изследване на връзките между променливите, използващи нивата на серумния креатинин или CCr за период от 12 месеца като независими променливи в сравнение с промените в ИТМ, общото телесно тегло, обиколката на талията, съотношението между талията и ханша, промените в кръвното налягане и промени в кръвното налягане регресионен анализ. хормонални измервания като зависими променливи.

резултатът

Разпространение на значителна загуба на тегло след 6 и 12 месеца

Когато значителна стойност на WL беше определена като 10% или повече намаляване на ИТМ от изходното ниво, 97 субекти (63.0%) успяха да постигнат значителни стойности на WL, със стойност на WL от 14.3%. Петдесет и седем пациенти (37,0%) не са успели със значителна WL след 12 месеца, но всички са загубили тегло със 7,7% и всички пациенти са загубили повече от 5% тегло. Групата със значителна WL включва 60 пациенти с нормотония и 37 пациенти с изходна хипертония и 85 пациенти с нормотония и 12 с хипертония след 12 месеца. Групата, която не е отслабнала значително след 12 месеца, включва 29 пациенти с нормотония и 28 пациенти с изходна хипертония и 39 пациенти с нормотония и 18 пациенти с хипертония след 12 месеца. Не е имало статистическа значимост в разпространението на хипертонията между групи със и без значимо WL през изходния период (χ 2 = 1,777, не е значимо); обаче, след 12 месеца, след WL, групата, която е успяла в значителна WL, съдържа по-висока честота на нормотензивни индивиди (2 = 8, 445, P

бъбречна

Горни панели, корелация между общото тегло на телесните мазнини и нивата на серумния креатинин в изходното ниво (горния ляв панел) и 12 месеца (горния десен панел). Долни панели, корелация между плазмените нива на норепинефрин и серумните нива на креатинин в изходно ниво (долния ляв панел) и 12 месеца (долния десен панел).

Изображение в пълен размер

Горни панели, корелации между общото тегло на телесните мазнини и креатининовия клирънс (CCr) в началото (горния ляв панел) и 12 месеца (горния десен панел). Долни панели, корелация между плазмените норепинефрин (NE) и нивата на CCr в изходно ниво (долния ляв панел) и 12 месеца (долния десен панел).

Изображение в пълен размер

Горни панели, корелации между промените в общото телесно тегло в продължение на 12 месеца и промените в серумните нива на креатинин в продължение на 12 месеца (горен ляв панел) и между промените в общото телесно тегло в продължение на 12 месеца и промените в креатининовия клирънс (CCr) в продължение на 12 месеца. (горния десен панел). Долни панели, корелации между промените в плазмените нива на норепинефрин (NE) за 12 месеца и промените в серумните нива на креатинин за 12 месеца (долния ляв панел) и между промените в плазмените нива на NE за 12 месеца и промените в CCr за 12 месеца (долу вдясно ).

Изображение в пълен размер

Горни панели, корелации между базалната обща телесна мастна маса и нивата на серумния креатинин след 12 месеца (горен ляв панел) и между основната обща телесна мастна маса и креатининовия клирънс (CCr) след 12 месеца (горния десен панел). Долни панели, корелации между базовите плазмени нива на норепинефрин (NE) и серумните нива на креатинин след 12 месеца (долния ляв панел) и между базовите плазмени нива на NE и CCr на 12 месеца (долния десен панел).

Изображение в пълен размер

Множествени регресионни анализи

Гломерулна хиперфилтрация, 41 хиперлептинемия, 43, 44 инсулинова резистентност 30 и RAS стимулация, 21, 45, придружена от повишена активност на симпатиковия нерв, може да допринесе за бъбречно увреждане при затлъстяване. Документирано е, че RAS е свързан със затлъстяването и неговата активност е намалена във връзка с WL. 46, 47 Такова намаляване на RAS е важно за бъбречната защита. 48, 49 Неотдавнашно проучване от нашата група кавказки индивиди показа, че упражненията, но не и ограничаването на калориите, допринасят за подобряване на бъбречната функция и потискане на плазмената активност на ренина. В това проучване не сме измервали параметрите на RAS и следователно не можем еднозначно да оценим приноса на RAS за подобряване на бъбречната функция. В допълнение, по-рано съобщавахме, че само плазмените NE, но не и оценка на модела на хомеостазата - инсулинова резистентност или лептин 23 могат да предскажат бъдещи бъбречни увреждания при затлъстели, нормални пациенти. Следователно приносът на инсулиновата резистентност или хиперлептинемията към бъбречната функция изглежда толкова силен, колкото ефектът от активирането на симпатиковия нерв.

Много проучвания показват, че ранните увеличения на GFR, които се случват с увеличаване на теглото (затлъстяване), са компенсаторни. Намаляването на GFR и артериалното налягане след WL е сравнима с тази хипотеза. Chagnac et al. Въпреки това, 15 съобщават, че свързаната със затлъстяването гломерулна хиперфилтрация се подобрява след WL при пациенти със затлъстяване, както е оценено с помощта на клирънс на инсулин и р-аминохипурова киселина. В това проучване също така забелязахме, че няколко субекта не са подобрили CCr, както е изчислено с помощта на уравнението на Cockcroft-Gault, въпреки че нивата на креатинина намаляват с WL. Това може да е свързано с необратима гломерулна хиперфилтрация поради затлъстяване или хипертония, но не можем да изключим това да се дължи на ограничения на уравнението Cockcroft - Gault (както е описано в следващия параграф).

В това проучване ние използвахме серумни концентрации на креатинин и CCr, използвайки уравнението на Cockcroft - Gault като маркери на бъбречната функция. Понастоящем Националната бъбречна фондация в Съединените щати препоръчва използването на CCR, оценка, базирана на GFR (т.е. модификация на диетата в модела на бъбречните заболявания), и препоръчва използването на стандартизирана класификация за ХБН. Освен това Cockcroft et al. 38 оценява точността на уравнението, което трябва да бъде около 70% от съгласието при субекти с нормална CCr (нормална бъбречна функция), въпреки че, особено при пациенти с CCr под 50 ml min-1, общата точност на уравнението е значително намален, защото ° С реатининът се отстранява не само чрез гломерулна филтрация, но и чрез бъбречна тубулна секреция. По този начин CCr с Cockcroft-Gault може да скрие истинската връзка между бъбречната функция и WL (затлъстяване) при лица с нормална бъбречна функция, 51 въпреки че CCr с Cockcroft-Gault за леко до умерено бъбречно увреждане може да не отразява бъбречната функция. работи точно. В това проучване всички пациенти са имали> 80 ml min-1 CCr без протеинурия или> 1,5 mg dl-1 серумен креатинин (нормална бъбречна функция).

Серумният креатинин и изчисленият CCr са подобрени от WL в това проучване. Оценката на бъбречната функция е по-добра, като се използва формула на серумен креатинин, отколкото индивидуалните нива на серумен креатинин, 52 тъй като серумните нива на креатинин са по-зависими от производството на креатинин, особено в мускулите. Когато обаче анализирахме връзката с функцията на постно тяло, използвайки чиста телесна маса, която е свързана с мускулна маса, а не с мастна маса, серумният креатининов клирънс и креатинин не корелираха значително с телесното тегло, което предполага, че затлъстяването, придружаващо високо плазмено NE свързани с бъбреците. наблюдава се в серумния креатинин и CCr. Едно ограничение в това проучване обаче беше, че не получихме измервания на цистатин С, който е документиран като маркер на бъбречната функция, който е по-малко чувствителен към промени в мускулната маса. 50

заключение

Настоящото проучване показа, че програмата WL с умерена, калорично ограничена диета и упражнения има подобряващ ефект върху бъбречната функция при пациенти с наднормено тегло с първоначално нормална бъбречна функция. Първоначалната обща маса на телесните мазнини и NE на плазмата са предиктори за бъбречната функция (CCr и серумен креатинин) и WL (обща загуба на телесни мазнини) за период от 12 месеца. В допълнение, трябва да се отбележи, че дори при пациенти с лека WL в рамките на 12 месеца, бъбречната функция, наблюдавана при серумния креатинин и CCr и плазмените нива на NE са значително нарушени.

Доказано е, че загубата на тегло е от полза за бъбречната функция, 14, 30, 33, но точният механизъм, по който това не е напълно изяснено. Има няколко дългосрочни проучвания с достатъчна продължителност, за да се разгледа връзката между бъбречната функция и активността на симпатиковия нерв с WL. Освен това предишни проучвания разчитат на измервания на албуминурия или протеинурия като индекс на бъбречната функция. Това проучване подчертава ключовата роля, която симпатиковата нервна система играе в бъбречната функция и подчертава нейната роля за подобряване на ефекта от WL върху затлъстяването.