Основното
Масивното вътреочно кървене е опустошително и добре познато усложнение на антикоагулантната терапия в очите с ексудативна възраст поради дегенерация на макулата. Тромбоемболия, протезни сърдечни клапи, предшестващ миокарден инфаркт и инсулт са сред най-честите състояния, при които е показана антикоагулантна терапия. Вътреочното кървене обаче не е често срещано при нормални непредвидени очи (без неоваскуларизация) или при антикоагулантна терапия. Не е известно, че диабетната рециопатия сама по себе си е свързана с масивно ретинално кървене. Ето случай на масивен субретинален кръвоизлив при пациент с фонова диабетна ретинопатия, който приема варфарин.
Доклад за случая
76-годишна жена представи на A&E внезапна безболезнена загуба на зрение в дясното око в продължение на 7 дни. В историята на очната история преди три години, след лека тъпа травма, тя е имала преувеличена честота на субконюнктивален кръвоизлив и хемотом в лявото око. Преди година беше диагностициран NIDDM и нивата на кръвната захар бяха добре контролирани само чрез диета. През 1990 г. тя е подложена на операция за заместване на аортна клапа и поддържащата доза варфарин е 2 mg/ден. По това време тя не е имала други лекарства и други системни заболявания.
При изследване нейният VA беше възприемане на светлина в дясното й око и 6/12 с пълна корекция на лявото око, което имаше ранна катаракта. Не е имало относителен аферентен зеничен дефект. Вътреочното налягане беше 16 mmHg в двете очи. Предните камери бяха със средна дълбочина и предното стъкло беше ясно и в двете очи. Изследването на дясното око с разширено фундус разкрива шистова сиво-тъмночервена маса, лежаща под основните кръвоносни съдове на ретината и простираща се от макулата до темпоралния ръб на диска. Той беше леко повдигнат от повърхността и не се получи кръвоизлив в стъкловидното тяло (Фигура 1а). Поставена е клинична диагноза на истински масивен субретинален кръвоизлив.
(а, б) Масивно субретинално кървене в дясното око, включително макулата и перипапиларните области; и (в) ултразвуково изследване с B-сканиране, показващо субретинално кървене.
Изображение в пълен размер
Извършена е FFA, която показва блокирана флуоресценция в областта на субретиналния кръвоизлив без данни за изтичане (Фигура 1b). Ултрасонографията с B-сканиране не показва промени, свързани с вътреочните тумори, а също така потвърждава клиничната диагноза на субретиналното кървене (Фигура 1в).
Спешно бяха извършени кръвни изследвания (FBC), Международен нормализиран коефициент (INR) и профили на кървене и съсирване. Единствените положителни констатации са INR 3, 8 и 4, 5, които се проведоха през седмицата. Броят на тромбоцитите, броят на левкоцитите, броят на еритроцитите, нивото на хемоглобина и други профили на кървене и съсирване са в нормални граници.
коментар
Варфаринът е най-често предписваният перорален антикоагулант за профилактика, както и за лечение на нарушения на мозъчно-съдовата и сърдечно-съдовата системи. До 3% от пациентите на дългосрочно лечение с варфарин развиват ретинално кървене, най-вече визуално незначително. Пациентите с хипертония и на възраст над 75 години имат повишен риск от ретинално кървене поради варфарин. 3 Клиничните показания за варфарин и терапевтичният обхват на антикоагулацията, наблюдавани от INR, са показани в таблица 1. 2, 5
Маса в пълен размер
Варфарин действа чрез инхибиране на витамин К-зависимото карбоксилиране на фактори II, VII, IX и X в черния дроб 2 и предизвиква състояние, аналогично на дефицита на витамин К. Повечето пациенти се нуждаят от дневна поддържаща доза от 2,0-7,5 mg варфарин, за да останат антикоагулирани. Приблизително 10% от пациентите, приемащи перорален антикоагулант в продължение на 1 година, имат сериозно усложнение, което изисква медицинско наблюдение, а 0,5–1% от пациентите имат фатално хеморагично събитие (напр. Мозъчен кръвоизлив) въпреки внимателното медицинско ръководство. 4
Superstein и сътр. 3 съобщават за средна продължителност на терапията с варфарин за ретинално кървене от 1,9 години (диапазон от 2 месеца до 5,5 години). По-нататъшното лечение с аспирин при пациенти, приемащи варфарин, удвоява риска от кървене, 6 нашият пациент не е приемал друго лекарство. Няколко проучвания са изследвали минималната ефективна доза варфарин при различни условия. Оптималният баланс риск-полза изглежда INR 2-3 за почти всички състояния, с изключение на протезните клапани, изискващи INR 3-4, 5, 2, 5
El Baba et al. 7 съобщават, че 19% от пациентите с ARMD, които са развили масивен вътреочен кръвоизлив, са използвали варфарин или аспирин. Други очни лезии, които също могат да кървят и присъстват по подобен начин, т.е. вътреочни тумори, особено злокачествен хориоиден меланом, трябва да бъдат разгледани и трябва да бъдат изключени. 8, 9
Нашата пациентка имаше INR 3, 8 и 4, 5, което е високо, но приемливо ниво на антикоагулация, като се има предвид, че тя имаше протезна аортна клапа. Ние сме инструктирани от отделенията по хематология и кардиология за по-нататъшно управление и са посъветвани да не спираме или намаляваме варфарин, тъй като това може да доведе до висок риск от тромбоемболия. Тя имаше няколко микроаневризи на едното око. Предполагаме, че субретиналното кървене е усложнение при продължително лечение с варфарин и високо ниво на антикоагулация. Ние вярваме, че това може да се е влошило от съпътстващите промени в диабета на фона на ретината чрез съдови увреждания, приписвани на диабета.
След като се появи кървене, има няколко ефективни терапевтични възможности. Няколко автори са описали хирургичното отстраняване (Pars plana vitrectomy с вътрешен дренаж) на масивен субретинален кръвоизлив, но визуалният резултат е лош поради забавянето между началото на кървенето и действителната витректомия и размера на фоторецепторните увреждания и пневматично изместване с помощта на на експанзивен газов балон. Това обаче изисква валидиране с проспективни рандомизирани контролирани проучвания. 11 Управлявахме нашите пациенти консервативно.