Нормална кръвна картина
Малките сиви клетки са червени кръвни клетки. Други видове клетки са левкоцити: гранулоцити; Ео: еозонофил; моно: моноцит; лимфа: лимфоцити.
Различните видове клетки циркулират в кръвта на здрав човек, изпълнявайки различни задачи и преминавайки през различни етапи на развитие. В същото време умиращите кръвни клетки постоянно се заменят с нови кръвни клетки. Всяко свръхпроизводство се предотвратява от различни механизми за управление. Нови кръвни клетки се появяват в костния мозък, особено в гръбначния стълб.
Червени кръвни клетки (еритроцити)
Определени етапи на съзряване се развиват от стволови клетки на червения костен мозък в червени кръвни клетки, които след процеса на узряване преминават от костния мозък в кръвта, изпълнявайки ролята на транспорта на кислород от белите дробове до отделните клетки на тялото и отстраняването на CO2 от тъканите до белите дробове. Еритроцитите имат средна продължителност на живота от около 100 до 120 дни.
Бели кръвни клетки (левкоцити)
Също така стволовите клетки се развиват на различни етапи на съзряване в костния мозък и в лимфните органи, като лимфни възли, тимус и далак, различни видове бели кръвни клетки, които играят различна роля в тялото и в кръвта, за да премахнат патогените и отпадъци. Левкоцитите имат продължителност на живота от 3 до 120 дни, но само около 1 ден в кръвта. Белите кръвни клетки (левкоцити) се разделят на три групи според външния им вид. Гранулоцитите са най-голямата подгрупа с 60-70% от левкоцитите. Други видове левкоцити са лимфоцитите с 20-30% и моноцитите с 2-6%. Всяка от тези подгрупи изпълнява различна функция.
Тромбоцити
От специални стволови клетки, които също се съхраняват в костния мозък, на различни етапи от развитието се развиват тромбоцити (тромбоцити), които преминават от костния мозък в кръвта и служат за съсирване на кръвта там. Тяхната функция е важна при запечатването на кръвоносните съдове след наранявания. Тромбоцитите имат средна продължителност на живота от около 7 до 11 дни.
Честота
В Германия и други индустриализирани страни всяка година около 8 до 11 души на 100 000 души страдат от левкемия.
Причини
Причините за левкемия все още не са ясно изяснени. Известни фактори, които увеличават риска от левкемия са:
- действие на йонизиращо лъчение напр. при взривове на ядрени бомби, при реакторни катастрофи като Чернобил, торотраст (радиоактивно рентгеново контрастно вещество, което вече не се използва днес) и при лъчетерапия: рискът от левкемия се удвоява при доза от цял организъм от 1 Gy при възрастни и вече при 30 mGy при плодове
- някои химикали (напр. цитостатици, бензен и др.)
- някои вируси напр. HTLV I (HTLV означава човешки Т-клетъчен левкемичен вирус и причинява някаква форма на левкемия, която се среща главно при възрастни в Южна Япония и Карибите)
- генетичните (генотипирани) фактори са отговорни за развитието на левкемия; очевидно е напр. асоцииране на хромозомата на Филаделфия с CMV; Повишеният риск от левкемия се крие и при други синдроми с промени в генотипа, като например при тризомия 21 (синдром на Даун); тъй като има генетично предразположение, хората в близки кръвни роднини (еднояйчни близнаци) с болен от левкемия имат повишен риск от заболяването
Местоположение
При левкемия злокачествените клетки се размножават в костния мозък и изместват здравите стволови клетки, необходими за производството на здрава кръв и имунни клетки (вж. По-горе). Злокачествените клетки обикновено се появяват в кръвта, както и в лимфните тъкани, които обслужват защитните сили на организма, като напр. лимфни възли, далак и др. По-рядко злокачествени клетки се откриват в други тъкани.
Симптоми
С разпространението на злокачествени клетки в костния мозък, производството на нормални кръвни клетки все повече се нарушава. Това намалява броя на нормалните кръвни клетки. В същото време левкемичните клетки, които са преминали в кръвта, не могат поради своята незрялост да изпълняват ролята на зрели нормални левкоцити (бели кръвни клетки).
Последиците могат да бъдат:
Анемия (липса на червени кръвни клетки), свързана с:
- бледност
- умора
- тахикардия (повишен сърдечен ритъм)
- ниска производителност и диспнея (задух) по време на тренировка
Тромбоцитопения (дефицит на тромбоцити), свързана с:
- петехии (петнисто кървене в кожата без външна причина)
- кървене от носа
- хематоми (кръвоизливи) след незначителна травма (минимални наранявания)
- кървящи венци
- рядко: със стомашно-чревно кървене, хемоптиза (кашляне на кръв), мозъчен кръвоизлив (в мозъка)
Гранулоцитопения (липса на функция на способни бели кръвни клетки), свързана с:
- висока температура
- брашнеста мана, специален вид гъбична инфекция напр. в устната кухина
- пиогенни (гнойни) кожни инфекции
- по-рядко с: пневмония (възпаление на белите дробове), менингит (възпаление на менингите), пиелонефрит (възпаление на таза)
В допълнение към инфилтрацията на костния мозък, левкемичните клетки могат да проникнат в други органи, което води до признаци на дразнене, като напр. дразнене на менингите при атака на менингите (менингоенцефаломиелопатия), както и последица от увеличаване и намаляване на функцията на засегнатите органи като напр. далак.
Диагностика
Важно средство за диагностика е т. Нар. Кръвна картина. В него кръвните съставки се изследват по-точно под микроскоп. Изчислява се честотата на различни кръвни клетки. В т. Нар. Диференциална кръвна картина също се определят пропорциите на различните видове, както и етапите на зрялост на белите и червените кръвни клетки. Промените в честотата на някои кръвни клетки след това водят до диагноза в допълнение към клиничната картина.
Ако броят на левкоцитите (белите кръвни клетки), еритроцитите (червените кръвни клетки) и тромбоцитите (тромбоцитите) е нормален, тогава левкемията е 95% вероятно да бъде изключена.
При левкемия често се наблюдава намаляване на броя на тромбоцитите (томбоцитопения), червените кръвни клетки (анемия) и евентуално белите кръвни клетки (гранулоцитопения). При остра левкемия и при остра прогресия на хронична миелоидна левкемия, типичен пропуск (Hiatus leucaemicus) е в порядъка на зреене на гранулоцитите. В същото време броят на междинните стадии се намалява, когато преобладават незрели и зрели гранулоцити.
При остра миелоидна левкемия така наречените Auer пръчки също се разпознават под микроскоп, които се характеризират с малки промени в белите кръвни клетки.
Тъй като заболяването се локализира в костния мозък, важен диагностичен инструмент е изследването на костния мозък, което се взема с игла от гръдната кост (пункция на гръдната кост) или проба (биопсия) от тазовия гребен. Доказателствата за най-малко 30% от незрели клетки (бласти) в костния мозък потвърждават диагнозата.
Съществуват различни форми на левкемия, които могат да бъдат много различно разделени. Критериите за разпределение са:
- остър или хроничен: Разделянето се извършва въз основа на клиничния ход. В същото време бавните (хронични) процеси могат за кратко време да „изпитат“ очевидни ускорения. Тогава се говори за остра промяна.
- миелоидни или лимфни: Класификация въз основа на морфологични, цитохимични и имунохимични критерии. След това се диференцира според сходството на злокачествените клетки със здравите клетки.
- зрели клетки или незрели клетки: Степента на разрешаване на клетките на левкемия служи като критерий за разделяне.
- сублевкемични или алевкемични и левкемични: Диференцира се въз основа на броя на левкоцитите в кръвната картина. Сублевкемичните и алевкемичните заболявания показват намален брой на белите кръвни клетки и увеличен брой на левкемичните заболявания.
Различни форми на левкемия - Остри форми на левкемия
Острите левкемии са злокачествени заболявания на хемопоетичните стволови клетки с размножаване на незрели клетки, така наречените бласти, в костния мозък и най-вече в кръвта. Освен това други органи могат да бъдат засегнати. Инвазията на далака води до разширяване на този орган (спленомегалия), инвазия на лимфните възли, за да ги увеличи, инвазия на мозъка или нервите води до подходящи нарушения на функцията и до признаци на дразнене. Има и атака върху устната кухина. В напреднали стадии се появяват левкемични инфилтрати, т.е. натрупване на левкемични клетки, в различни органи като напр. в белите дробове, бъбреците или мозъка.
Честота на остра левкемия
В западните индустриализирани страни, включително Федерална република Германия, приблизително 4 души на 100 000 население се разболяват всяка година.
Симптоми на остра левкемия
- Чести симптоми като гадене, треска и нощно изпотяване се появяват за кратко време.
- Симптомите, причинени от промяна в нормалната хемопоеза (хематопоеза), са податливост към инфекции, анемия, повишена склонност към кървене.
- Подуването на лимфните възли се наблюдава при 30%.
- Чернодробното уголемяване (хепатомегалия) се проявява по-рядко от спленомегалията и е по-често при деца, отколкото при възрастни.
Прогноза на остра левкемия
Без интензивна терапия болестта е фатална за кратко време.
Класификация на острата левкемия: остра лимфобластна/лимфобластна левкемия (ALL)
Честота ВСИЧКИ
|
Кръвна картина във ВСИЧКИ
Малките сиви клетки са червени кръвни клетки. Други видове клетки са така наречените бласти: много големи недиференцирани клетки с голямо ядро и малко количество плазма, които са твърде често срещани по отношение на червените кръвни клетки.
Детските левкемии са предимно остри левкемии. В същото време 80% са ВСИЧКИ. По този начин ALL са най-често срещаните злокачествени заболявания в детска възраст. За разлика от това, 80% от острите левкемии в зряла възраст са AML (вж. По-долу). ALL се среща предимно при деца и юноши с максимална честота на възраст между 2 и 5 години.
Причината са злокачествени промени в стволовата клетка на лимфоцитите (= подгрупа от левкоцити). Промяната в генотипа, която настъпва при ALL, вече е очевидна при новородени, които се разболяват от ALL до няколко години. Не всяко дете с такава промяна в генотипа обаче се разболява от ALL. Това предполага, че освен описаните промени в генотипа, роля играят и други придобити фактори, респ. външни ефекти.
Треска, болки в гърлото и общо усещане за синини обикновено се появяват бързо. В допълнение към общите симптоми на острата левкемия, ВСИЧКИ атаки на менингиоза левкемия възникват с натрупване на левкемични клетки на очния фон. Това може да се прояви с главоболие, повръщане и менингизъм. Често има болки в ставите, костите и корема. Типични признаци са бледа кожа, подути лимфни възли и кожни кръвоизливи.
Диагнозата на ALL обикновено се поставя от кръвна проба. В кръвната картина респ. количествените промени в различните видове кръвни клетки се забелязват в диференциалната кръвна картина. В допълнение към клетъчната морфология, т.е. в допълнение към фенотипа на клетките под микроскоп, за диагностициране се използват главно имуноцитологични методи (= разделяне въз основа на моноклонални антитела).
Диагнозата се потвърждава от изследване на костния мозък. Съществуват няколко типа (L1 до L3) ВСИЧКИ въз основа на морфологията (външния вид) на клетките.
ALL терапията се основава предимно на използването на цитостатици - лекарства, които нарушават клетъчното делене - при химиотерапия. Те обикновено се използват в комбинирани терапии съгласно предварително определени схеми, които могат да постигнат степен на излекуване от 70 до 80%.
Първият т.нар Индукционната терапия за ремисия има за цел да намали броя на злокачествените клетки с поне десет степени. Това се постига в 95% от детските ВСИЧКИ. Последващи т.нар консолидиращата терапия трябва да унищожи други левкемични клетки. Така нареченият ремисионната консервативна химиотерапия продължава поне 2 до 3 години. Целта му е пълна ремисия, t. zn. пълна регресия на заболяването, свързана с нормализиране на кръвната картина и костния мозък и с изчезването на други прояви на заболяването.
При трансплантацията на костен мозък здравите клетки на костния мозък се прехвърлят от донора след убиване на засегнатия костен мозък на пациента. "Болен" костен мозък се убива чрез химиотерапия с високи дози и облъчване на цялото тяло. Всички левкемични клетки трябва да бъдат уловени. След това донорните клетки се прилагат като инфузия и се установяват в костния мозък на реципиента. Проблемът е временната слабост на защитните сили на организма, дължаща се на липсата на самостоятелно производство на левкоцити между смъртта на собствения костен мозък и „растежа“ на трансплантирания костен мозък на донора. Следователно, по време на отслабване на защитните сили на организма след разрушаване на собствената му имунна система, включително злокачествени левкоцитни клетки и възстановяване на непокътнатата имунна система поради костния мозък на донора, пациентът трябва да бъде защитен предимно от патогени. Всеки, в противен случай безвреден ембрион, би унищожил тялото при липса на имунна система и би убил пациента. Следователно пациентът трябва да прекара тази критична фаза в стерилна среда в отделни отделения.
Друг проблем е необходимостта от подходящ донорен костен мозък. Трансплантираният костен мозък изгражда напълно нова имунна система в тялото на пациента. Трансплантираният костен мозък има някои характеристики на донор на костен мозък. Новоизградената имунна система „не знае“, че вече не е в донора, а в друг организъм (в организма на реципиента = пациент). Ако донорът и реципиентът са твърде различни, новата имунна система смята реципиента за „чужд“ и атакува тялото му. Следователно намирането на донор на костен мозък със - ако е възможно - същите тъканни свойства като тези на пациента е много важно, но за съжаление също много скъпо и трудно. Следователно по-нови усилия o. i. те имат за цел да сортират здрави стволови клетки от клетките на костния мозък в лабораторията, изкуствено да ги размножат там и да ги направят достъпни за пациента като „донорен“ костен мозък. Би било идеално, защото донорът и получателят ще бъдат идентични. По този начин трябва да бъдат решени няколко трудности, като напр. надеждно отделяне на здрави стволови клетки от злокачествени клетки. Тъй като прогнозата за ALL е много добра за дълго време след първата ремисия, трансплантацията на костен мозък се извършва само след рецидив (рецидив на заболяването).
Облъчването на черепа следва, когато се диагностицират менингите. Това обаче може да се направи и профилактично, тъй като ALL често включва менингиоза левкемия; те също са източник на усложнения и рецидиви. В допълнение, медиастиналните тумори (големи туморни възли между двата белодробни лоба) се облъчват - обикновено след химиотерапия.
Допълнителни терапевтични мерки са заместване на кръвни клетки, т.е. трансфузия на еритроцити и тромбоцити, започване на производството на нови левкоцити чрез прилагане на G-CSF и GM-CSF, профилактика срещу инфекции респ. лечение на инфекции.
ВСИЧКО води до смърт в рамките на няколко месеца, ако не се лекува. От друга страна, цитостатичната терапия (така наречената химиотерапия) често може да постигне години на ремисия (регресия) и възстановяване.
След 5 години 80% от децата с ALL все още живеят и приблизително 60% от лекуваните юноши и възрастни, след 10 години все още 50%.
По-късните последици от терапията могат да включват увреждане на мозъка, белите дробове, хормоно-продуциращите органи и черния дроб, както и повишен риск от метастази. Пациентите често са безплодни. Тези странични ефекти на терапията са повече от компенсирани от ясно подобряване на прогнозата. Настоящите усилия се насочват към по-малко вредни терапии със същата степен на успех.
