Затлъстяването се разпространява епидемично както в развитите, така и в развиващите се страни. Тежкото затлъстяване е рисков фактор за развитие на сериозни заболявания - т.нар съпътстващи заболявания, също съкратено ABCD, т.е. Хронично заболяване, базирано на затлъстяване. Те включват захарен диабет (диабет тип II), хипертония (високо кръвно налягане), сънна апнея (паузи при дишане по време на сън), метаболитен синдром, дислипидемия, сърдечно-съдови усложнения (напр. Миокарден инфаркт и инсулт), ортопедични проблеми и честота на повечето видове рак е във възход. В своите последствия затлъстяването има отрицателно икономическо въздействие и намалява продължителността на живота с около 7-9 години и значително намалява качеството му.

Каква е основната причина за разширяване на бариатричните операции?:

  • епидемия от затлъстяване и свързани метаболитни нарушения
  • недостатъчни, недостатъчни дългосрочни резултати от консервативното лечение на затлъстяването
  • значителна и дългосрочна загуба на тегло след бариатрична хирургия
  • безопасност на бариатричната и метаболитната хирургия в ерата на лапароскопията
  • ефективната лечимост на няколко свързани съпътстващи заболявания на затлъстяването, които са неизлечими без метаболитна хирургия, водят до допълнителни здравословни усложнения и очевидно съкращават живота, намаляват качеството му.
  • икономическа възвръщаемост на инвестициите в операция в публично финансирана здравна система.

Показания за бариатрична хирургия

Пациент със затлъстяване с ИТМ 40 или повече или, ако пациентът вече страда от усложнена съпътстваща болест, с ИТМ най-малко 35 може да бъде посочен за хирургично лечение. специфики след операция, в случай на превръзка при перманентно имплантиране на чужд материал от силикон, в случай на тубулизация (резекция на ръкав на стомаха) относно необратимостта на операцията и др. Пациентът трябва да бъде мотивиран и трябва да може да работи с бариатричен хирург цял живот. Бариатрична хирургия определя основната цел за намаляване на рисковете за здравето при тежко затлъстяване и козметичният ефект е само вторичен, за разлика от пластичните естетични процедури.

Основни критерии за индикация за хирургично лечение на затлъстяване:

  • ИТМ над 40 или ИТМ над 35 с коморбидност поради затлъстяване;
  • без ефекта от консервативното лечение;
  • без психологически противопоказания (CI);
  • без вътрешен CI за операция под обща анестезия.

При диабетици тип 2 показанието за метаболитна хирургия е възможно вече при ИТМ над 30 и не се препоръчва отлагане на операцията и удължаване на консервативното лечение, като се изчака ефектът от нея. Курсът на диабет е прогресивен и операцията би загубила ефекта си.

Изборът на пациент, подходящ за хирургично лечение на затлъстяване, е резултат от мултидисциплинарния консенсус на обезитолог, бариатричен хирург и психолог. Хирургично лечение на затлъстяването трябва да бъде предложено по време на диспансера на обезитолога, когато консервативното лечение е неуспешно (диетични мерки, поведенчески и мотивационно-образователни, фармакологични и упражнения терапия). Хирургичното лечение трябва да бъде проектирано за пациенти като друга възможна стъпка в алгоритъма на лечение, преди пациентите да влязат в стадия на развитите усложняващи се коморбидиди, да се изолират социално, да загубят мотивация и да изчезнат от диспансеризацията.

Показанието се решава индивидуално според общото състояние, възрастта, свързаните заболявания и особено според собственото отношение на пациента към здравословния му проблем. Основната предпоставка за неусложнен следоперативен курс и успешно намаляване на теглото след операцията е правилният избор на оптимално представяне за конкретен пациент. Хирургията не е подходяща за всеки затлъстял човек и не всяка операция е подходяща за всеки бариатричен специалист. Пациентът трябва да бъде адекватно информиран за възможностите, очаквания ефект, усложненията и страничните ефекти от операцията и трябва да бъде достатъчно мотивиран за операцията. Без активното участие на пациента не може да се очаква лечение за затлъстяване за постигане на оптимални резултати. Опитът и гамата от налични операции, личните предпочитания на определен бариатричен хирург, също играят важна роля при избора на най-подходящия хирургичен метод.

Хирургичното лечение на затлъстяването е и трябва да остане в ръцете на хирург, който не само има опит в коремната хирургия и лапароскопия, но и ще бъде готов да продължи да се грижи за своите пациенти през целия си живот. За достатъчна ерудиция се счита за извършване на поне 50 бариатрични операции годишно, хирургът трябва да има дългогодишен опит в бариатрията и трябва да може да се справя с усложнения и да извършва няколко вида операции, тъй като няма нито една идеална операция в бариатричен.

Бариатрична хирургия

Видове операции

бандаж
В исторически план първите бариатрични операции в средата на миналия век по принцип са с ниска абсорбция, т.е. те водят до намаляване на усвояването на хранителните вещества от червата. Първоначално част от тънките черва се отстранява (резекция), по-късно тънките черва се заобикалят от така наречения чревен байпас (чете се байпас). Въпреки че редуциращият им ефект е перфектен, не е доказано, че чревните байпаси имат много странични ефекти (чернодробни усложнения, бъбречни усложнения, остеопороза, липса на витамини, протеини и минерали) и следователно вече не се използват.

Ерата на успешната бариатрия започва едва през 70-те години на миналия век, вместо чревни байпаси, се разширява стомашният байпас (стомашен байпас), т.е. хирургичен байпас на по-голяма част от стомаха, целия дванадесетопръстник и част от тънките показания. Това е операция, съчетаваща лека степен на малабсорбция с ограничение, т.е. свиване на стомаха. Тези операции са станали най-широко разпространени в САЩ и техните дългосрочни резултати са известни, след което няма значителни малки усложнения. В Европа по-широко разпространени, т.нар чисто ограничителни операции, базирани на принципа за намаляване на стомашния капацитет.

Ограничителните операции включват предимно LAGB стомашна превръзка, най-често срещаната бариатрична операция в Чешката република, Европа и Австралия. Ограничение на стомашния ръкав (стомашна тубулация, гастректомия на ръкава), рядка вертикална или хоризонтална гастропластика и нововъведен метод, така нареченото приложение на голяма кривина на LGCP на стомаха, също работят на принципа на ограничение.

Лапароскопска бариатрична хирургия:

  1. Стомашна лента - лапароскопско имплантиране на регулируем дроселиращ пръстен в горната част на стомаха;
  2. Стомашна пликация - стесняване на стомаха чрез надлъжно зашиване и потапяне на стената му;
  3. Резекция на ръкав на стомаха - лапароскопска хирургична редукция, стесняване на стомаха, „Стомашна тубулация“;
  4. Стомашен байпас - отклонение, връзка на тънките черва с горната част на стомаха с отстраняване на по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и част от тънките черва от прохода.

Подробно сравнение на резултатите от отделни операции, с акцент върху диабета, беше представено от Dr. Михал Черни напр. на този плакат на конференцията по обезитология и бариатрия 2015 в Прага.

Относно разликите в метаболитния антидиабетен ефект между различните операции от групата, оперирана от Dr. Чернокожите за последните повече от 10 години бяха публикувани на Диабетологичните дни в Лухачовице през 2015 г., впоследствие те са публикувани в книгата Diabetologie 2017 и другаде.

Оперативни рискове

Съществува общо съгласие, че никоя бариатрична операция не е идеална, както се вижда от големия брой различни видове и различни варианти на хирургични процедури. Не само, че един и същ вид хирургия не е подходящ за всички, но бариатричното лечение като такова не е подходящо за всички, които са със силно затлъстяване. В САЩ само около 1% от хората, които отговарят на ориентировъчните критерии за операция, ще бъдат подложени на операция. Някои бариатрични хирурзи подчертават, че хирургът, респ. работното му място трябва да обхваща целия спектър от бариатрични операции, от най-простите превръзки до сложни байпас операции, за да се избере най-оптималното решение за конкретен пациент. Това е и нашият подход към избора на операция. Някои все още предпочитат само един от оперативните методи, причини за вяра във всеобщо предпочитание или принудително ограничение по други причини.

Въпреки че няма консенсус коя от хирургичните процедури е оптимална, респ. което трябва да се използва най-много, има консенсус сред хирурзите и обезитолозите, че ефектът от бариатрията е дълготраен и добър. Важен факт е, че всички извършвани в момента бариатрични операции са ефективни и при големи, дългосрочни проследяващи групи имат значително по-висок ефект от всеки метод за консервативно лечение на затлъстяването, включително съвременната фармакотерапия. Като правило те действат комплексно, т.е. не само за затлъстяване, но и за всички свързани метаболитни и механични заболявания, съпътстващи заболявания.

Как да намалим рисковете от операция

От гледна точка на пациент със затлъстяване е важно да се отбележи, че рисковете от операция са по-ниски от рисковете, произтичащи само от свързаните заболявания по време на продължително консервативно лечение на тежко затлъстяване. Отлагането на посочената операция може да доведе до влошаване на здравето поради тежко затлъстяване. Друга важна информация за бариатричния пациент е, че той самият може да допринесе значително за гладкия и неусложнен ход на операцията по няколко начина. От една страна, той трябва да избере работно място, което редовно се занимава с този тип операция и има опит в областта на бариатрията - там рискът от усложнения е значително по-малък. Вторият начин да допринесете за добър резултат от самата операция е строга диета за намаляване на протеина две до три седмици преди операцията. По-точна информация ще бъде изпратена на адепта. Това ще намали намаляването на енергийните резерви от черния дроб и техническите условия за неусложнена лапароскопска хирургия ще бъдат значително подобрени.

Затлъстяването е болест през целия живот, бариатричната хирургия предизвиква трайни промени. При бариатричната хирургия отговорността на хирурга за пациента не свършва, а по-скоро започва. Ето защо, освен да изберете правилния пациент и правилната операция, също е важно да изберете правилния хирург и работното място. Разстоянието, луксозните хотелски услуги или покровителството и запознанството в най-близката хирургия не трябва да са от съществено значение.