елементи
абстрактно
При децата хиповитаминозата D е свързана и с повишен индекс на телесна маса (ИТМ) и систолично кръвно налягане в офиса (SBP). 6, 7, 8 Освен това при юноши ниските серумни нива на витамин D са силно свързани не само с хипертония, но и с хипергликемия и метаболитен синдром. 9 Двадесет и четиричасовият амбулаторен мониторинг на АН (ABP) е прост, неинвазивен метод за измерване на АН и диагностика на хипертония и позволява непрекъснато наблюдение на стойностите на АН през деня и нощта. В допълнение, това позволява оценка на циркадната вариабилност на BP. Полезно е при разграничаването на хипертонията от хипертонията с бяла коса 10, 11 и при откриването на маскирана хипертония, която е налице особено при по-младите хора. 12, 13
Понастоящем няма налични данни за връзката между 24-часовото наблюдение на АБП, инсулиновата резистентност и нивата на витамин D при деца. Целта на това проучване е да се оцени връзката между 24-часовия модел на АБК и нивата на витамин D при затлъстели деца.
Предмети и методи
Тридесет и две кавказки деца (21 мъже и 11 жени) на възраст от 7 до 16 години бяха класифицирани като деца с наднормено тегло и затлъстяване, които бяха наблюдавани в педиатричното отделение на Университетската болница във Верона, Италия между октомври 2009 г. и май 2010 г. Критериите за включване бяха Кавказка раса и възраст от 7 до 16 години. Критериите за изключване бяха хронични заболявания, малформации, хронична употреба на лекарства, включително витамин D или мултивитаминни добавки. Нито едно от децата няма друго заболяване освен затлъстяване и нито едно не е имало диета по време на проучването.
Клинични и лабораторни изследвания
Всяко дете е получило физически и са записани антропометричните му измервания. Височината и теглото са измерени при условия след абсорбция и празен пикочен мехур. Височината беше измерена с точност до 0,5 cm на стандартизирана височинна плоча. Теглото беше определено с точност до 0,1 кг по стандартна скала на лекаря, като субектът беше облечен само в леко бельо и без обувки. ИТМ се изчислява като тегло (kg), разделено на височина (m) на квадрат. Резултатът за стандартно отклонение на ИТМ (BMI от -score) също се изчислява по метода на Cole с най-малък среден квадрат. 14, 15
Децата бяха разделени на две групи според етапа на развитие на пубертета на Танер: 16 препубертатни момчета без коса и секс I етап, момичета без коса и гърди I етап; юноши с коса или момичета в стадий на половите жлези и момичета с фаза на коса или гърди .II.
Всички пациенти са подложени на мониториране на АД и са получили орален тест за глюкозен толеранс.
Използвайки живачен сфигмоманометър, лекарят извърши три измервания на АН на лявото рамо в продължение на 30 минути, докато пациентът седи. Използваните маншети бяха с достатъчно дълъг пикочен мехур, за да обгърнат поне половината от горната част на ръката, без да се припокриват и да имат ширина, която покриваше поне две трети от горната част на ръката. SBP (Korotkoff фаза I) и диастоличният BP (DBP; Korotkoff фаза V) са измерени три пъти и средната стойност е използвана за анализ. Операторите са стандартизирали техниката си за измерване на височина, тегло, обиколка на талията и BP в тренировките.
ABP мониторинг (ABPM) се извършва с помощта на преносим неинвазивен осцилометричен рекордер (Spacelabs 90217), валидиран за ABPM. Подходящ маншет беше избран от три различни размера в зависимост от обиколката на ръката и беше наложен върху недоминиращата ръка. BP се измерва на всеки 15 минути от 0800 до 0000 часа и на интервали от 30 минути от 0000 до 0600 часа. ABPM се извършва в нормален ден от седмицата и на хората се казва да продължат обичайните си дейности.
Всички пациенти са получили стандартен орален глюкозен толеранс. Глюкоза в дози от 1,75 g kg-1 орална глюкоза, до максимум 75 g, се прилага перорално след 12-часово гладуване през нощта; Взети са кръвни проби на 0, 30, 60, 120 и 180 минути за измерване на плазмената глюкоза, инсулин и С-пептид.
Протоколът е в съответствие с Декларацията от Хелзинки от 1975 г., преработена през 1983 г.
определение
Офис BP
Децата с SBP и DBP 95-ия процентил са определени като деца с висок BP. Използвани са специфичните за пола, възрастта и височината гранични стойности за SBP и DBP според препоръките в САЩ. 17 Изчислен е индексът на клинична хипертония (официално измерване на АН/95-ия персентил за пол, възраст, ръст); официалната хипертония е диагностицирана, когато индексът на клинична хипертония е> 1.
Целият 24-часов период, времето на деня (от 0800 до 2200 часа) и нощният период (от 0000 до 0600 часа) бяха използвани в анализа. Преходен период от нощ до сутрин - между времето за сън и събуждането - беше изключен, за да се избегне излишък от промени в АН. Средната стойност на 24-часовото измерване на АН е изчислена както за систоличен, така и за диастоличен АД и е анализирана за дневни и нощни измервания.
Амбулаторната хипертония е диагностицирана, когато средният общ дневен или нощен SBP или DBP е бил по-висок от очакваното за 95-ия процентил за възраст, ръст и пол, съгласно настоящите насоки. 18.
BP натоварване
24-часовото натоварване с АБП, параметър, полезен за определяне на степента на хипертония, се изчислява от сумата на ненормалните стойности от дневния и нощния период от общия брой стойности. В допълнение, натоварването на АБН се изчислява отделно за дневното натоварване на АНД и нощното натоварване на АН за стойностите SBP и DBP.
Последните насоки разделят децата на три категории въз основа на тежестта им за BP: по-малко от 25%, 25-50% и повече от 50%. 19.
В съответствие с препоръките, препоръчани за деца и юноши, 17 решихме да използваме бремето на BP.
BP индекс
Индексът АВР се използва за оценка на тежестта на хипертонията. 20 Изчислено чрез разделяне на средното АН за всеки пациент с 95% от процента АБП, специфичен за възрастта, ръста и пола на този пациент. 18 Индексът на АВР се изчислява за цели 24 часа и отделно за деня и нощта, както за SBP, така и за DBP. Стойност 1 е използвана за разграничаване на патологичния индекс на АН (> 1) от нормалния индекс на АН (21
Биохимични параметри
Оценката на инсулиновата резистентност в модела на хомеостазата (HOMA IR) беше изчислена като серумен инсулин на гладно (μU ml -1) × плазмена глюкоза на гладно (mmol -1)/22, 5. Концентрациите на глюкоза в плазмата бяха измерени с помощта на метода на глюкозната оксидаза. Инсулинът се измерва чрез хемилуминесцентен имунометричен анализ.
Еднократно измерване на витамин D (измерено като 25 (OH) D) беше получено от всички субекти, използвайки метода на хемилуминесценция (LIAISON 25-OH Vitamin D Total, Diasorin, Saluggia, Италия).
Плазмените триглицериди и холестеролът се измерват ензимно.
Статистически анализ
Тъй като предварителният анализ не показа разлики между мъжете и жените, бяха извършени допълнителни анализи и с двата пола. Разделихме общата извадка от деца на три категории въз основа на разпределението на витамин D в нашата популация.
Използвахме теста на Крускал-Уолис, за да сравним разпределението на антропометрични, биохимични и АБП променливи между групите нива на витамин D. Тестът на Ман-Уитни е използван за post-hoc сравнения между групите.
Тестът χ2 е използван за сравняване на дела на децата в юношеска и юношеска възраст между различните групи нива на витамин D. В допълнение, тестът χ2 е използван за сравняване на дела на патологичните параметри на параметрите на АБП между различните категории нива на витамин D.
Връзките между променливите бяха оценени чрез изчисляване на коефициентите на корелация на Спирман.
Обменните курсове за хиповитаминоза D и сърдечно-съдови рискови фактори бяха изчислени с помощта на теста на Cochran-Mantel - Haenszel.
Всички данни бяха анализирани с помощта на SPSS за Windows версия 14.0 (SPSS, Inc, Чикаго, IL, САЩ). Нивото на вероятност P = 0,05 е използвано за обозначаване на статистическа значимост.
резултатът
Физическите характеристики, биохимичните параметри и измерванията на АБП при деца, разделени на терили с нива на витамин D, са показани в таблици 1 и 2.
Маса в пълен размер
Маса в пълен размер
Не са открити значителни разлики между мъжете и жените по отношение на антропометричните характеристики.
Разпространението на витамин D -1 е 31,3%; беше 53,1% за витамин D между 10 и 20 ng ml-1 и 15,6% за витамин D> 20 ng ml-1 .
Не са открити значителни разлики между трите групи третичен витамин D по отношение на пубертета (преди пубертета и след пубертета).
Шестдесет процента от децата в нашето проучване имат клинична хипертония. Съществува добра връзка между клиничния индекс на хипертония и тежестта на АН и между клиничния индекс на хипертония и нощния индекс на АН (χ 2 = 6, 315, P 2 = 10, 26, P 2 = 16, 34, P 2 = 10, 23, P 2 = 10, 38, P 2 = 10, 06, P 
Процентът на субектите с нормално, гранично и патологично натоварване на АН е разделен на третични нива на витамин D. DBP, диастолично кръвно налягане; NS, незначително; SBP, систолично кръвно налягане.
Изображение в пълен размер
Процентът на пациентите с нормални и патологични показатели на АН е разделен на третични нива на витамин D. DBP, диастолично кръвно налягане; NS, незначително; SBP, систолично кръвно налягане.
Изображение в пълен размер
корелация
Не е открита връзка между ИТМ от -точки, няма индекс на АВР или натоварвания на АНП и витамин D (данните не са показани).
Открихме отрицателна корелация между нивата на витамин D и триглицеридите, HOMA IR, нивата на кръвната глюкоза и инсулина на гладно. В допълнение, витамин D корелира отрицателно с 24-часов и нощен систоличен АД, 24-часов систолен товар, систолен и диастоличен АБП, 24-часов систолен индекс на АД и нощен систолен индекс на АД (Таблица 3), макар че е коригиран за потенциални объркващи фактори . (инсулин, BMI z-резултат, кръвна глюкоза, триглицериди; данните не са показани).
Маса в пълен размер
Валутни курсове
Изчислихме вероятностните съотношения за хиповитаминоза D и сърдечно-съдови заболявания. Обменните курсове на променените нощни параметри на АН бяха 15 (95% доверителен интервал = 2-103, P -1 в сравнение с нивата на витамин D> 10 ng ml -1 и 14, 8 (95% доверителен интервал = 2, 4–91, P 23.
Механизмите, чрез които ниските нива на витамин D водят до висок BP са неизвестни. Проучванията при животни обаче показват, че мишките при пълна липса на витамин D рецептор или 1-алфа-хидроксилазен ензим развиват висока бъбречна хипертония, последвана от сърдечна хипертрофия, което предполага пряка роля на витамин D в регулирането на системата теренин-ангиотензин. Няколко клинични и експериментални проучвания съобщават, че 25-OH витамин D е един от най-мощните отрицателни ендокринни регулатори на ренин-ангиотензиновата система и предполагат, че кардиопротективните ефекти на 25-OH витамин D могат да бъдат медиирани отчасти от ренин-ангиотензин. система. Недостигът на витамин D предразполага към повишена регулация на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и хипертрофия на левите вентрикули и гладкомускулните клетки на съдовете. 24
Тясната връзка между нивата на витамин D и АН е потвърдена при възрастни както в напречно сечение, така и в кохортни проучвания. Третото национално проучване на здравето и храненето показва обратна корелация между нивата на витамин D и систоличния BP в кабинета за възрастни. В допълнение, възрастните с адекватни нива на витамин D са имали атенюирано повишаване на SBP, свързано с възрастта. Неотдавнашен мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи различни дози добавки на витамин D с плацебо, също документира значително намаляване на DBP в групата на витамин D. 27
Въпреки че връзката между витамин D и BP е проучена при възрастни, има малко проучвания при деца. Неотдавнашно проучване показа обратна връзка между ниските нива на витамин D и метаболитния синдром и хипертония при затлъстели деца. 28 Reis et al. 9 показва силна връзка между хипертонията и други сърдечно-съдови рискови фактори и ниските нива на серумен витамин D; според нашето проучване средният SBP е бил по-нисък при деца с по-високи нива на витамин D дори след корекция за затлъстяване. Нашето проучване потвърждава тази констатация с предимството да регистрира АН в продължение на 24 часа чрез амбулаторно наблюдение. Този метод ни позволи да анализираме дневни и нощни нива на АН и увеличи нивото на доказателства за вероятността от връзка.
Честотата на хиповитаминоза D е висока в нашата извадка, като само 15,6% от децата са имали "приемливи" нива на витамин D според настоящите препоръки. Това е в съответствие с предишни проучвания и вероятно е свързано с високата степен на затлъстяване в нашата учебна група. Отрицателната връзка между телесните мазнини и витамин D вероятно е свързана с повишеното секвестиране на мастноразтворимия витамин D в мастната тъкан. Липсата на пряка връзка между степента на затлъстяване и нивото на витамин D в нашата извадка вероятно се дължи на две причини. Първо, за да определим нивото на затлъстяване, използвахме ИТМ и ИТМ от -точки, които са индекси за затлъстяване, а не затлъстяване; по-голяма връзка между нивата на мазнини, следователно BMI z-score и BMI не отразяват непременно процента на телесните мазнини, дори ако те са тясно свързани. Второ, повечето от децата, участващи в нашето проучване, са били със средно или тежко затлъстяване и са имали малък брой деца с наднормено тегло; междуиндивидуалната вариабилност на ИТМ или ИТМ от -scors е ниска при тази извадка от затлъстели деца, което затруднява демонстрирането на връзка между BMI z-score и витамин D, съобщени в други проучвания.
Натрупват се доказателства, че не само АН, но и инсулиновата резистентност и други характеристики на метаболитния синдром са пряко свързани с дефицита на витамин D, но тази връзка може да бъде по-трудна за откриване при възрастни, където има много фактори, включително лекарства. Връзката между нивата на витамин D и инсулиновата резистентност наскоро беше демонстрирана с малко по-ниски нива на глюкоза и HOMA IR за всеки 10 nmol увеличение на плазмения 25-OH витамин D. 33 В нашата проба открихме значителна разлика между HOMA IR между витамините с нива на витамин D; в допълнение, плазмената глюкоза и инсулин са по-високи при деца с по-ниски нива на витамин D. Наблюдението на по-високи нива на триглицеридите при пациенти с дефицит на витамин D върви в същата посока.
Както при възрастните, затлъстелите деца са имали значително по-високи нива на PTH и по-ниски концентрации на 25-OH витамин D в сравнение с деца без наднормено тегло. 34 В нашата извадка няма връзка между нивата на витамин D и PTH. Това е в съответствие с изследването на Rajakumara et al. което показа, че очакваното компенсаторно увеличение на PTH в отговор на дефицит на витамин D и неговият дефицит се наблюдава само при индивиди с наднормено тегло, което предполага, че вроденият PTH отговор на дефицит/дефицит на витамин D може да бъде притъпен в затлъстяване. 35 Също Lenders et al. 6 показва връзка между по-високата мастна маса и по-високия риск от дефицит на витамин D, но също и обратна връзка между висцералната мастна тъкан и концентрациите на PTH при затлъстели юноши. В своето проучване те показват, че затлъстелите юноши с дефицит на витамин D без висок ПТХ имат нормална костна маса.
Ограничение на нашето проучване беше липсата на данни за приема на калций и витамин D в храната. Изследването обаче е проведено през студения период (от октомври до май), за да се изключат ефектите от излагането на слънце върху нивата на витамин D в кръвта.
И накрая, това е първото проучване при деца и юноши, което показва обратна връзка между нивата на витамин D и АН, измерени за период от 24 часа. Нашето проучване потвърждава предишни наблюдения при деца, тъй като използва официален BP и добавя важна информация за очевидно по-високия стрес върху високото кръвно налягане през нощта при тези субекти. Интересното е, че тази връзка е успоредна и на други свойства на метаболитния синдром, като индекс HOMA и триглицериди. Проучвания при възрастни и животински модели показват благоприятен ефект от добавките на витамин D във връзка с АН, други метаболитни параметри и сърдечно-съдови събития. Само проспективни проучвания и адекватни проучвания за добавяне на витамин D могат да потвърдят причинно-следствената връзка за витамин D и BP/метаболитен синдром и при деца и юноши.
От друга страна, няма съмнение относно благоприятните ефекти на витамин D върху костния метаболизъм и високата честота на хиповитаминоза D в нашата извадка, припомня необходимостта от по-обширна оценка на нивата на витамин D и насърчава лекарите да обмислят достатъчен прием на витамин D или перорално добавяне на витамин D при затлъстели деца и юноши.