диабет

Гестационният захарен диабет (GDM) е един от 4-те основни типа диабет. Това патологично състояние обикновено се проявява през 2 - 3 триместър на бременността и при недостатъчна компенсация представлява повишен риск както за майката, така и за детето. В клиничната практика в Словакия имаме значителни резерви в цялостната диагностика на това заболяване съгласно актуализираните стандарти.

Според Американското общество за диабет (ADA) от 2017 г. GDM се определя като диабет, открит през 2-ри или 3-ти триместър на бременността при жени без анамнеза за DM преди бременност. Това разстройство обикновено отшумява в рамките на шест седмици (ако не се разреши, то не е GDM и се изисква прекласификация към друг тип диабет). Освен GDM, всички други видове диабет могат да се появят по време на бременност (тип 1 DM, тип 2 DM, редки специфични видове DM).

Според по-стари данни GDM усложнява около 4% от бременностите, но използвайки ревизираните "по-строги" диагностични критерии според проучването HAPO (Хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността), GDM засяга до 18% от бременните жени. Голямото международно многоцентрово проспективно проучване HAPO е проект на Международната асоциация на изследователските групи за диабет и бременност (IADPSG) и оценява 25 505 бременни жени. Тя установява, че рискът от бременност и перинатални усложнения непрекъснато се увеличава с майчината гликемия. Новите диагностични критерии за IADPSG за 2010 г. са постепенно приети от Американското общество за диабет, Световната здравна организация (СЗО), Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и много национални общества за диабет. Те са и основата за актуализираните препоръки на Словашкото диабетологично дружество (SDS) за диагностика на GDM от 2012 г.

Честотата на GDM се увеличава в световен мащаб заедно с промени в начина на живот, увеличаване на затлъстяването и отлагане на бременността за по-късна възраст и съответства на нарастващата честота на тип 2 DM. Подобна тенденция в Словашката република е уловена от статистическите данни на Националния център за здравна информация. През 2016 г. GDM се отчита при 1541 жени с преобладаване 28,4/100 000 жители, докато през 2012 г. това е 1338 случая с преобладаване 24,7/100 000 жители. Най-висока е заболеваемостта във възрастовата категория от 30 до 34-годишни жени, като най-много жени са в региона на Братислава. Трябва обаче да се отбележи, че уместността на данните за появата на GDM у нас се намалява от неравномерни диагностични стандарти на различни работни места.

Етиология

GDM се среща главно при генетично предразположени жени с фамилна анамнеза от тип 2 DM или GDM. Други рискови фактори включват възраст над 25 години, наднормено тегло или затлъстяване, липса на упражнения, хипертония, анамнеза за GDM, раждане на плода над 4000 g, повтарящи се спонтанни аборти, мъртво раждане, синдром на поликистозните яйчници и рискови етнически групи. Пациентите, които са имали GDM при предишна бременност, имат 30-50% риск от развитие на GDM.

GDM обикновено се проявява в началото на 2-ри и 3-ти триместър на бременността, по време, когато производството на плацентарен човешки хориогонадотропин (hCG), който увеличава инсулиновата чувствителност в началото на бременността, намалява и, обратно, нивата на майчините и плацентарните хормони и вещества, които намаляват инсулина. Това са по-специално прогестерон, естроген, човешки плацентарен лактоген (hPL), пролактин, кортизол, тумор некротизиращ фактор алфа (TNFα), лептин и резистин. Повишаването на инсулиновата резистентност, предизвикано от тяхното действие, има своето физиологично значение. Чрез намаляване на производството на съхраняващи вещества, остава повече свободна глюкоза поради нарастващите метаболитни нужди на плода.

Клинична картина

Диагнозата на GDM се определя въз основа на лабораторни параметри. Тъй като глюкозата в кръвта е само леко повишена при диагностициране, клиничните признаци обикновено не се изразяват по това време.

Нелекуваната или лошо контролирана GDM има сериозно клинично въздействие върху майката и детето. При типична фетална макрозомия (тегло над 4000 g или процентил над 90 за съответната гестационна седмица), по-чести раждания, раменна дистоция (спиране на прогресията на раждането поради вклиняване на рамото на таза) и нужда от цезарово сечение са по-чести. В дългосрочен план до 40% от жените с анамнеза за GDM развиват тип 2 DM след 15 - 20 години. Кърменето намалява риска от развитие на СД тип 2 както при майката, така и при детето.

Основната проява на лошо контролиран GDM е така наречената диабетна фетопатия, която често присъства при новородени на майки с диабет, макар и често само в много лека форма. Интензивността на отделните симптоми на новороденото зависи от продължителността и качеството на компенсацията на GDM. Типична характеристика е макрозомията, новороденото може да е със затлъстяване, с картофено лице и напрегната лъскава кожа. Причината е повишено количество подкожни мазнини. Може да има хипогликемия в първите часове след раждането, полицитемия, хипербилирубинемия, минерален дисбаланс. Въпреки наднорменото тегло, жизненоважните органи на новороденото могат да бъдат функционално незрели. Макрозомията на органа може да повлияе на сърцето и да доведе до хипертрофична кардиомиопатия и тежки нарушения на сърдечния ритъм. Известни са по-тежки курсове на дихателен дистрес синдром. В по-късно развитие децата на майки с GDM могат да имат различни невропсихични разстройства, в зряла възраст повишен риск от затлъстяване, диабет, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания.

Диагностика

Скринингът на GDM трябва да се извършва при всички бременни жени през 24 - 28-та гестационна седмица. Изключения от екрана са жени, които вече имат известно нарушено нарушение на метаболизма на глюкозата. И обратно, жени с висок риск от развитие на GDM (фамилна анамнеза за DM, затлъстяване, възраст над 35 години, хипертония, анамнеза за прееклампсия, GDM, раждане на плода над 4000 g, повтарящи се спонтанни аборти, мъртво раждане) трябва да се извършват веднага след откриване на бременност и при отрицателен резултат да се повтори през 24-та - 28-та седмица. GDM се определя чрез стандартен орален тест за глюкозен толеранс (oGTT). Тестът се извършва при същите условия, както при диагностицирането на други видове диабет, освен това кръвната захар трябва да се определя на 60 минути. Резултатите се оценяват според специфични критерии за GDM (не според стойности за преддиабет или диабет от други видове!). Препъни камъкът е, че в Словашката република нямаме обвързващ консенсус за диагнозата GDM, който е широко приет в медицинските специализации и на работните места, които извършват тази диагноза - независимо дали става въпрос за диабетологични клиники, гинекологични и акушерски клиники или самите лаборатории. Следователно изпълнението и оценката на теста са несъвместими, често несъвместими с настоящите медицински познания.

Ние оценяваме увеличаването на гликемията във всяка от 3-те проби като положително улавяне на GDM (Таблица № 1).

Вероятно прилагането на правилната процедура за анализ ще означава повече пациенти с диагноза GDM и по този начин по-голямо натоварване на работата на диабетната амбулатория, но при по-голямата част от пациентите с GDM лечението с диета и режими е достатъчно, без нужда от инсулинова терапия.

Диференциална диагностика

В допълнение към GDM, всички други видове диабет могат да се появят по време на бременност (тип 1 DM, тип 2 DM, редки специфични видове DM), които са били известни преди бременността или по-рядко се откриват за първи път по време на бременност. Клиничната картина на GDM първоначално е лоша. Наличието на симптоми, свързани с по-тежка хипергликемия (жажда, полидипсия, полиурия, загуба на тегло, влошаване на визата, инфекциозни прояви, метаболитен срив и др.) Показва по-скоро DM, отколкото GDM. Ако се подозира друг тип СД, ние пристъпваме към диференциална диагноза, както е необходимо при класификацията на отделните видове заболявания.

Мониторинг на пациенти с GDM

Грижите за пациентите с GDM се извършват в сътрудничество с диабетолог и гинеколог. Интервалите на амбулаторните прегледи при диабетолог са индивидуални, обикновено след 2 - 4 седмици. Консултираме се с менюта и гликемия, измерени от самата пациентка. Пациентите изследват кръвната си глюкоза с глюкомер - т.нар гликемичен самоконтрол. Целите на кръвната захар на гладно за самоконтрол при GDM са до 5,3 mmol/l; Един час след хранене до 7,8 mmol/l; 2 часа след хранене до 6,7 mmol/l. Най-високата гликемия след хранене обикновено е след закуска, когато инсулиновата резистентност се изостря. По време на инспекциите забелязваме наддаване на тегло, кръвно налягане, наличие на отоци. От лабораторните параметри ние следим HbA1c (гликиран хемоглобин като параметър на дългосрочна метаболитна компенсация, обикновено веднъж по време на бременност), гликемия, креатинин, чернодробни тестове, скрининг за заболявания на щитовидната жлеза и основно биохимично изследване на урината. Не се изискват повторни тестове за кетон в урината за GDM. Кетозата по време на бременност е физиологична и не представлява (за разлика от кетоацидозата) риск за майката или плода.

Гинекологичните прегледи са по-чести при пациенти с GDM, отколкото при здрави бременни жени, с USG изследване на развитието на плода обикновено на интервали от 3 седмици. Ражданията на пациенти с GDM обикновено са спонтанни, но феталното предаване трябва да се избягва.

След период от шест седмици до 3 - 6 месеца след раждането, oGTT трябва да се повтори при жени с GDM. Този анализ след раждането служи за изключване на тип диабет, различен от GDM. При това показание се използва нормален oGTT (определяне на венозна плазма на гладно и 2 часа след перорално упражнение на глюкоза), за да се оцени както при небременни пациенти. Пациентите, които са преодолели GDM, трябва да бъдат наблюдавани за жизнения цикъл с контроли на всеки 2 години за риск от развитие на диабет.

Режимни мерки за GDM

Фармакологично лечение на GDM

Заключение

GDM е най-честото метаболитно разстройство по време на бременност, срещащо се при до 18% от бременните жени. Правилната диагноза на GDM зависи от качеството на скрининга. Прилагането на режимни мерки е основната терапевтична процедура на лечение. Подобреното улавяне и оптимизиране на лечението с GDM може ефективно да предотврати потенциални усложнения за здравето на майката и детето.