абстрактно

Неотдавнашното нарастване на разпространението на детското затлъстяване създаде спешна нужда от стратегии за превенция, но такива стратегии от своя страна зависят от по-доброто разбиране на етиологията на детското затлъстяване. В момента липсват доказателства за причината за детското затлъстяване и по-голямата част от литературата има ограничено качество, неяснота и противоречие. Този преглед подчертава парадокса на енергийния дисбаланс - неговата привидна простота, но реална сложност - и трудностите в етиологичните изследвания, които са резултат от тази сложност. Прегледът идентифицира редица възникващи проблеми за етиологични изследвания. Прегледът също така предлага няколко предложения, които биха могли да подобрят бъдещите етиологични изследвания и предоставя рамка за интегриране на различните видове доказателства за етиологията, които ще бъдат на разположение в бъдеще. Ще отнеме много години, за да се съберат по-добри доказателства за етиологията и да се интегрират и интерпретират. Междувременно е необходимо да се наблегне на разработването на по-ефективни превантивни интервенции.

етиологията

Основното

Затлъстяването се увеличава бързо в повечето страни по света (1-5). В Англия разпространението на затлъстяването, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥95% процентил в сравнение с референтните данни за Великобритания от 1990 г. (4) за 11-15 години, е 25% през 2004 г. (5) в сравнение с 17% в 1996 (6) и 5%. както е определено през 1990 г. (4). В Европа разпространението на детското затлъстяване се увеличава (3). Следователно епидемията от затлъстяване е скорошна и това е една от причините нейната етиология в момента да не е добре разбрана. Изглежда, че са настъпили светски тенденции към по-централно разпределение на телесните мазнини и увеличаване на телесните мазнини при разпределението на децата (7-13), така че досега повече деца са били засегнати от епидемията, отколкото показват данни, базирани на ИТМ за разпространението на затлъстяването.

Комбинацията от високо и нарастващо разпространение на затлъстяването, ограничени доказателства в подкрепа на специфични превантивни интервенции, обобщени в систематични прегледи (14, 15), доказателства за неблагоприятни ефекти от затлъстяването от систематичен преглед (16) и несигурност относно етиологията, създават голяма причина за безпокойство. произхода на етиологичната несигурност, ние предлагаме подобрения в дизайна и анализа на етиологичните изследвания и ние предлагаме рамка за интегриране на разнообразни доказателства за етиологията.

Поради това специфичните цели на този преглед са (1) да подчертае парадоксалната сложност на етиологията на затлъстяването; (2) идентифициране на възникващи проблеми в етиологичните изследвания; (3) да се предложат начини, по които проучванията на енергийния баланс (които се стремят да придадат етиологията на енергийния прием и/или разход на енергия) и епидемиологичните проучвания (които се стремят да идентифицират променливите на експозицията при затлъстяване) могат да бъдат по-продуктивни в бъдеще; (4) да предложи подходи за интегриране на разнообразните доказателства за етиологията, които са налични в момента.

ЕТИОЛОГИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО: ПАРАДОКС НА ЕНЕРГИЙНИЯ БАЛАНС

Тъй като затлъстяването е енергиен дисбаланс, който се причинява само от хроничен излишък на енергия над енергийните нужди, неговият произход изглежда много прост и очевиден, особено ако разглеждаме енергийния баланс като прост статичен модел, при който всяка промяна в приходите или разходите създава мрежа. промяна в енергийния баланс. При тези условия затлъстяването е резултат само от три варианта: увеличен енергиен прием, намален енергиен разход или и двете.

ПОДХОДИ ЗА ЕНЕРГИЕН БАЛАНС КЪМ ЕТИОЛОГИЯТА

Маса в пълен размер

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ КЪМ ЕТИОЛОГИЯТА

Уелс (31) посочи по-епидемиологични подходи към изследването на етиологията на затлъстяването, аргументирайки, че степента на енергиен дисбаланс е твърде малка, за да бъде измерима чрез методи за енергиен баланс. Следователно идентифицирането на променливите на експозиция съгласно епидемиологичните подходи може да бъде по-продуктивно. В дългосрочен план епидемиологичните подходи, които идентифицират важни променливи на експозицията, също могат да имат по-практическа стойност за предотвратяване на затлъстяването, тъй като те предоставят поведенчески реакции, които могат да бъдат насочени към последващи стратегии за превенция, за разлика от физиологичните подходи, базирани на енергийния баланс. (31).

ИЗМЕРВАНЕ НА ЕКСПОЗИЦИИ И ПРИХОДИ

Измерването на резултатите в повечето епидемиологични изследвания на етиологията се основава на висок BMI SD или Z. Систематичните прегледи показват, че високият BMI Z резултат е добро, може би изненадващо добро измерване на висока маса на мазнините (1), но при по-ниски точки, разпределението на ИТМ съществува в много широк спектър на ИТМ, много широк диапазон на мазнини (Z). резултат) (1, 44, 45). Използване на среден ИТМ Резултатът Z е нисък процент на наднормено тегло и затлъстяване в пробата. Например средният BMI Z резултат се оказва проблематичен при проучвания, изследващи ролята на социално-икономическия статус при развитието на затлъстяване (46) и маскиращи възможната защитна роля на кърменето при затлъстяване, тъй като кърменето вероятно ще предпази и от двете. поднормено и наднормено тегло и по този начин има по-малко значителен ефект върху средния ИТМ, отколкото върху екстремния ИТМ (47).

Ако резултатът от интерес е затлъстяването (висока мастна маса, свързана с повишен риск от заболеваемост), високият BMI Z резултат ще бъде приемлив и лесно постижим резултат при големи епидемиологични проучвания. Използването на „международни“ дефиниции за затлъстяване при деца и юноши може да намали силата, като определи относително малък брой участващи деца като затлъстели, тъй като това са твърде консервативни определения с особено ниска диагностична чувствителност към високи телесни мазнини (1). Друг потенциален проблем с международните дефиниции е, че те предоставят дефиниции, които не са еквивалентни между момчетата и момичетата (диагностичната чувствителност варира значително между половете, за разлика от дефиницията за затлъстяване в сравнение с националните референтни данни) (1).

В момента има редица по-сложни епидемиологични измервания на резултатите, които се основават на измервания на телесния състав (48, 49). В дългосрочни проучвания за развитието на детското затлъстяване, измерването на телесния състав е по-информативно от ИТМ в някои проучвания (50). Също така е полезно да се разглежда мастната маса като непрекъсната променлива на крайната точка, а не като категорична или дихотомизирана променлива (36, 37) и е идеално да се коригират мазнините без мазнини и без мазнини, като се използва подход като индекс на мастна маса и изчислете, като използвате по-точни методи като рентгенова абсорбция с двойна енергия (DEXA) (51-53). Високата точност на DEXA го прави особено подходящ за измерване на промените в телесния състав при надлъжни изследвания и е много приемлив за деца. Въпреки това, валидиращи проучвания срещу критерия многокомпонентни модели показват, че DEXA не оценява масата на мазнините с висока точност (54, 55) и в момента нито един полеви метод не е с висока точност в сравнение с критериите на методи с възможно изключение на общата телесна вода (48 ). 49), което не е лесен метод за използване на място.

ЕФЕКТ НА МОДИФИКАЦИЯТА НА НАСЕЛЕНИЕТО

Една от причините за етиологичните проучвания на детското затлъстяване са нововъзникващите доказателства от Съединените щати, че етиологията на затлъстяването може да варира значително между групите в популацията. Групите могат да се различават не само по нивото на излагане на променливите, които причиняват затлъстяване, но може да има различни причинно-следствени променливи, които функционират в различни групи, определени от социално-икономически статус (56, 57), расов/етнически произход (56, 58) или състояние на изходното тегло. (50). Ето защо е важно да се определи дали такива разлики в етиологията съществуват в общества извън Съединените щати. Ако има значителни разлики в етиологията между групите в една популация, това означава, че в бъдеще ще са необходими много етиологични изследвания или че бъдещите етиологични изследвания трябва да бъдат дори по-големи, за да представляват различни групи по интереси във всяка популация.

СТРАТЕГИИ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ВЪЗДЕЙСТВИЕТО НА КОНФИГУРАЦИЯТА

Нараства осъзнаването на значението на остатъчното и неизмерено объркване и по-специално на вероятното им въздействие върху етиологичните изследвания на затлъстяването (35, 36). Известно е трудно да се разделят ефектите от потенциалните променливи на експозицията върху затлъстяването, когато много от тези асоциации са объркани от социалните фактори. Въздействието на объркването обаче може да бъде намалено, като се обърне внимание на стратегиите, изброени в таблица 2.

Маса в пълен размер

СТРОИТЕЛСТВО НА СТАТИСТИЧЕСКИ МОДЕЛ

ДЪЛГОСРОЧНИ АНАЛИТИЧНИ МЕТОДИ

ИНТЕГРАЦИЯ НА ЕТИОЛОГИЧНИТЕ ДОКАЗАТЕЛСТВА

Предлагат се редица алтернативни подходи за изследване на етиологията на детското затлъстяване. Пълното им описание би надхвърлило обхвата на настоящия преглед, но накратко, в допълнение към гореспоменатите енергиен баланс и епидемиологични проучвания: систематичен преглед и/или мета-анализ (32); интервенционни проучвания, особено рандомизирани, контролирани проучвания (65, 66); проучвания на механизми (напр. използване на животински модели за изясняване на основните механизми, генетични изследвания). Тези подходи са изключително полезни за разбирането на етиологията и допълват епидемиологичните и енергийнобалансовите подходи към етиологията, но всички подходи имат важни ограничения.

Епидемиологичната литература за възможната роля на кърменето за защита срещу късно затлъстяване е добър пример за голям брой очевидно противоречиви доказателства. Литературата за кърменето съдържа много скорошни проучвания, които подкрепят хипотезата, че кърменето предпазва от по-късно затлъстяване, много, които изглежда отхвърлят хипотезата, както и редица привидно неубедителни проучвания. Объркването и несигурността относно ролята на кърменето за заобикаляне на затлъстяването намаляха с неотдавнашните мета-анализи (67-69), въпреки че мета-анализът има подводни камъни, които трябва да се има предвид и е малко вероятно да отговори на етиологията на затлъстяването (70). Систематичната оценка/критичната оценка също наскоро се оказа изключително ценна за нашето разбиране, че бързият растеж в ранна възраст е етиологичен фактор за развитието на затлъстяване (71).

Недостатъците в епидемиологичния подход към етиологията, по-специално объркващите проблеми, винаги могат да ограничат доверието ни в епидемиологично извлечените връзки между рисковите фактори и свързаните със затлъстяването резултати (35). Индивидуалните проучвания трябва да се разглеждат с повишено внимание и заключенията относно основните рискови фактори за развитието на затлъстяване трябва да се основават на относително голямо количество добри и последователни доказателства. Асоциациите, които имат биологична правдоподобност въз основа на проучвания на механизми, очевидно са по-склонни да бъдат причинно ангажирани в развитието на затлъстяване. Потенциалната роля на дефицита на съня за допринасяне за детското затлъстяване, идентифицирана в скорошно дългосрочно епидемиологично проучване (38), е подкрепена от редица изследвания на механизми и енергиен баланс, включително животински модели (72, 73). Етиологичната роля на дефицита на съня в развитието на детското затлъстяване сега изглежда много по-биологична.

ОТ ЕТИОЛОГИЯТА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ПЕДИАТРИЧНО ЗАТЪЛВАНЕ

Този преглед отбелязва недостатъци във всички различни подходи за идентифициране на причинно-следствените пътища, които водят до детско затлъстяване. Musia и Tybor (36) наскоро призоваха за „второ поколение“ подобрени надлъжни епидемиологични проучвания, за да се подобри доказателствената база за етиологията на затлъстяването, и ние подкрепяме тази гледна точка. Докато чакаме подобрения в базата данни - повече и по-добри тестове за намеса; повече, по-добри и по-обширни наблюдателни проучвания; повече механични изследвания, които определят биологичната правдоподобност; проучвания, които тестват етиологичните различия между групите в популациите - епидемията от детско затлъстяване продължава бързо (5). Интервенциите са спешно необходими и следователно трябва да се основават на най-добрите налични доказателства, налични в момента (77). Whitaker (33) предложи няколко критерия или „правила за вземане на решения“, според които кандидат-рисковите фактори/поведения се избират като цели за превенция на затлъстяването и този тип подход трябва да бъде полезен при насочването на развитието на превантивните интервенции, докато чака подобрения в превенцията. етиологични доказателства от бъдещи проучвания.

Терминологичен речник

остра лимфобластна левкемия

Надлъжното проучване на Avon за родители и деца

абсорбция на двойна енергия рентгенови лъчи