електродиагностични

  • абстрактно
  • Основното
  • РЕЗУЛТАТИТЕ
  • СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ
  • Случай 1
  • Случай 2
  • Случай 3
  • ДИСКУСИЯ

абстрактно

Предназначение: Гликогенно заболяване за съхранение тип III, известно още като деионизационен дефицит или болест на Кори, е автозомно-рецесивно разстройство, разпознато поради своите чернодробни и мускулни прояви. Невромускулните прояви на гликогенна болест тип III не са добре характеризирани. В това проучване се опитваме да дефинираме по-добре разстройството.

Методи: Прегледани са медицинските досиета на 40 пациенти с гликогенна болест тип III, наблюдавани в университета Дюк през 1990-2009 г. Прегледани са медицинските досиета на всички пациенти с нервна проводимост и/или електромиографски изследвания.

Резултати: Дванадесет пациенти с болест за съхранение на гликоген тип III (на възраст 5-55 години) са подложени на изследвания на нервната проводимост + електромиография. Три от тези случаи са подробни. Девет пациенти са имали заболяване за съхранение на гликоген тип IIIa, двама пациенти са имали заболяване за съхранение на гликоген тип IIIb и клиничният подтип на един пациент е бил неизвестен. Всички са имали изследвания на нервната проводимост и тези нерви са тествани, аномалиите в умерения двигателен отговор са най-честите, съответстващи на вътрешната слабост на ръцете, описана по-рано. Електромиография е извършена при осем пациенти, а миопатичните находки са налице при шест индивида. Анормалните електродиагностични находки са по-чести при пациенти в напреднала възраст. Двама пациенти с гликогенна болест тип IIIb са имали електродиагностични доказателства за нервно засягане с малки миопатични находки.

Заключения: Невромускулните прояви на гликогенната болест тип III включват миопатия и невропатия и са по-склонни да се появят с увеличаване на възрастта, дори при тези с диагноза гликогенна болест тип IIIb. Вътрешната слабост на мускулите на ръцете вероятно е причинена от комбинация от нервна и мускулна дисфункция, което може да има последици за лечението.

Основното

Болестта за съхранение на гликогенен тип III (GSD III), известна също като дефицит на депривация или болест на Кори, се признава предимно за нейните чернодробни прояви. Това е автозомно-рецесивно разстройство, което е резултат от дефицит на гликоген-секретиращ ензим, разположен в хромозома 1р21. Разстройството често се проявява в детска възраст с хипогликемия, хепатомегалия и гърчове. 2 Невромускулни прояви на GSD III са докладвани, но не са добре дефинирани. Това проучване описва нервно-мускулните прояви на GSD III при 12 пациенти.

РЕЗУЛТАТИТЕ

Между 1990 и 2009 г. са идентифицирани 12 пациенти с GSD III, които са претърпели NCS ± EMG в Медицинския център на Университета Дюк. Характеристиките на пациента са обобщени в таблица 1. Всички пациенти са имали различна степен на чернодробно увреждане, докато само 4 от 12 пациенти са имали сърдечни прояви. Сърдечно заболяване е довело до трансплантация при пациент 8, но други пациенти са имали асимптоматична лека хипертрофия на лявата камера. В тази проба няма пряка връзка между наличието на сърдечни аномалии и нервно-мускулна дисфункция. Нивата на CPK бяха на разположение за 11 от 12 пациенти и всички бяха повишени, с изключение на пациент 12, който имаше GSD IIIb.

Маса в пълен размер

Таблица 2 описва подробно физикалния преглед и електродиагностичните находки на тези пациенти. Изглежда, че пациентите в напреднала възраст са показали повече промени в NCS и EMG. В допълнение, средната двигателна реакция изглежда непропорционално включена в модела, което не винаги е в съответствие със синдрома на простия карпален тунел. Например, пациенти 3, 10 и 11 са имали отклонения в умерения двигателен отговор без промени в средната сензорна функция. При синдром на карпалния тунел почти винаги първо се засягат сензорните реакции. Друго неочаквано откритие е недостатъчната спонтанна ЕМГ активност (само трима от осем пациенти), която преди това е била забелязвана значително при други пациенти с GSD III. 9, 10, 11, 16, 18

Маса в пълен размер

СЛУЧАЙНИ ДОКЛАДИ

Следните три доклада са предоставени, за да се илюстрират по-добре нервно-мускулните прояви при GSD III, включително откриването на нервно-мускулни заболявания при пациент с диагноза GSD IIIb.

Случай 1

Пациент 11 е жена от Кавказка, за която първоначално е установено, че има хепатомегалия при изследване на дете с добър ефект върху детето само 1 година след първоначалното описание на GSD III. Тя не получи никакви грижи, фокусирани върху основното й разстройство и имаше леко забавяне в етапите на развитието. Тя също изпитва намалена издръжливост в сравнение с връстниците си. На 18-годишна възраст е диагностицирана с чернодробна биопсия GSD III.

През 20-те и 30-те години тя е имала лек трансаминит и повишена мускулна слабост. На 39-годишна възраст тя потърси медицинска помощ и започна корекции в диетата. Мускулната биопсия на 42-годишна възраст разкрива повишено съдържание на гликоген и дефицит на ензима за разграждане, което потвърждава диагнозата GSD IIIa. На 53-годишна възраст тя използва инвалидна количка, за да се движи и не може да мие зъбите или косата си, без да поддържа опората на ръката си. Тя също така забеляза болезнени парестезии по краката и дисталните крака. Клиничният преглед показа четвърта пета от силата на проксималните горни крайници и три пети от силата на проксималните долни крайници. Дисталната сила на долния крайник беше четири пети. Съобщава се за известна загуба на вътрешен мускул на ръката. Нивата на CPK са 1959 - 2209 U/l (референтна стойност, 20 - 200). Трансторакалната ехокардиография е нормална.

NCS демонстрира липсата на периферна двигателна реакция и намалена амплитуда на тибиалния двигателен отговор от 1,1 mV (обикновено> 2,8 mV). Суровият сензорен отговор беше нормален. Средната двигателна реакция има удължена дистална латентност от 5,6 милисекунди (норма 4,2 mV). Средната сензорна реакция има леко удължени дистални латентности с нормални амплитуди. Улнарните сензорни отговори показват продължителни дистални латентности и намалени амплитуди. EMG на предната пищялна става показва сложния потенциал на двигателна единица с кратка продължителност и ранно набиране, модел, съответстващ на миопатията. Не се наблюдава спонтанна активност.

Случай 2

Пациент 8 е 45-годишен кавказец, на когото при раждането му е поставена диагноза GSD I въз основа на чернодробните му прояви, както и двама от тримата му по-големи братя. По време на детството си той е известен с това, че забавя моторните етапи и не ходи, докато навърши 5 години. На 12-годишна възраст той е подложен на мускулна биопсия и диагнозата му се променя на GSD IIIa. На 16-годишна възраст той започва да има сърдечни проблеми и пейсмейкър е имплантиран за синдром на болния синус. През годините той имаше проблеми с чернодробни и сърдечни заболявания и разви вторична бъбречна дисфункция. На 40-годишна възраст му е трансплантиран черен дроб, сърце и бъбрек.

На 45-годишна възраст пациент 8 е постъпил в нервно-мускулна клиника за оценка на прогресиращата слабост. По време на оценката не можеше да отваря чашите или да обикаля повече от 1, 5 градски блока. Изследването показа атрофия на дясната> лява вътрешна мускулатура на ръцете и намаляване на обема на мускулите в горните и долните крайници. Силата е степенувана с четири пети в проксималния и дисталния горен и долен край, докато силата на лицето е нормална. Той се разходи от Тренделенбург и вдигна ръце от мястото си. Нивото на CPK беше 1747 U/l с леко увеличение на аспартат трансаминазата до 69 U/l (нормално, 15–41 U/l).

NCS на горните и долните крайници бяха нормални, с изключение на намалена амплитуда на средната двигателна реакция (3.4 mV). ЕМГ не показва спонтанна активност, но митопатичните новопоявяващи се потенциали на двигателните единици са наблюдавани в делтоидния, разклонен латералис и екстензорния дигитурум комунис.

Този случай показва, че трансплантацията на черен дроб при GSD IIIa не е лечебна и може да не спре прогресията на свързаното нервно-мускулно заболяване.

Случай 3

Пациент 9 е 45-годишен мъж с диагноза GSD III, който е потвърден чрез чернодробна биопсия на 4-годишна възраст, след като е установено, че има хепатомегалия. По това време подтипът GSD III не се характеризира допълнително. Той беше висок за възрастта си, но беше отбелязано, че има леко закъснение на двигателя и ходеше около 20 месеца. Той успя да се справи с диетичните корекции и нямаше затруднения през детството. Той играе американски футбол като тийнейджър и продължава да играе на колегиално ниво.

Като възрастен той е бил нает в строителството и е извършвал тежка физическа работа. На 35-годишна възраст той започва да изпитва лека дистална анестезия на спазми на долния крайник и предмишницата след натоварване. През следващите няколко години той забеляза слабостта на проксималните си крака при изкачване на стълби и загубата на сцепление. Парестезията остана в краката му и той започна да забелязва прекъсващата броня на върховете на пръстите си.

Клиничният преглед разкрива мускулест човек без признаци на слабост. Рефлексите и чувствата бяха нормални. И двата нива на CPK са леко повишени; е проверен при 292 и 392 U/l (обикновено 30-220 U/L) и е настъпил лек трансаминит. Ехокардиографията беше нормална.

NCS разкрива значително намаляване на амплитудата на оралния двигател (0.8 mV) с пределно забавяне от 41 m/s (обикновено> 41 m/s). Средната двигателна реакция е имала леко удължена дистална латентност от 5,0 милисекунди (норма. 28). Изследването се фокусира върху чернодробните прояви при деца. Има подновен интерес към дългосрочните усложнения на GSD III, не само при цироза на черния дроб и.

Към днешна дата литературата за нервно-мускулните прояви на GSD III е ограничена. От 70-те години на миналия век има разпръснати доклади от случаи и поредици от случаи, но всеобхватно проучване не е проведено. 2, 9–11, 22–27 Това вероятно е второстепенно от факта, че лека слабост е останала незабелязана при повечето деца. Има още по-малко данни за електродиагностичната оценка на GSD III. Обобщение на предишни доклади, съдържащи съществени подробности за констатациите на NCS/EMG GSD III, е дадено в таблица 3.

Маса в пълен размер

В тези предишни проучвания беше отбелязано, че 13 от 61 (21%) споменати случая имат известна степен на забавяне на NCS. В нашето проучване се съобщава за 50% от пациентите с бавна скорост на проводимост или продължителна дистална латентност. Освен това е установено, че 3 от 12 пациенти имат ниска амплитуда (двама от трима пациенти с двигателни и сензорни увреждания). Находка, която не е докладвана преди това, може да означава загуба на аксони. Констатациите от EMG са по-трудни за директно сравняване, тъй като има значителни разлики между лабораториите в пробите и методите за докладване. Например в 15 исторически случая се съобщава за смесен миопатичен и невропатичен модел. Точната дефиниция на "невропатична" и "неврогенна" не е ясна и не е известно дали това означава наличие на спонтанна активност на мускулната мембрана или просто описва морфологията и набирането на двигателни единици. Както показват обаче нашите данни и данните на други, изглежда, че отслабването и електродиагностичните аномалии ще се появяват по-често с възрастта. 9-11

Събраната тук информация предоставя нова информация за GSD III и неговите ефекти върху нервите и мускулите. Предишни публикации не са открили толкова силна връзка между напредването на възрастта и нервно-мускулната дисфункция. В нашата серия от пациенти само двама от петимата педиатрични пациенти с GSD IIIa (пациенти 1 и 3) са имали отклонения при клинични или електродиагностични прегледи. Аномалията при двамата пациенти е леко забавяне на единичен двигателен отговор. Въпреки повишените нива на CPK при петима пациенти на възраст под 18 години, не е налице увреждане на слабостта и ЕМГ. Тази ограничена извадка предполага, че повишаването на CPK не корелира със слабости или с електродиагностични аномалии при деца, въпреки че са необходими допълнителни проучвания. В допълнение, знанието, че има вероятност слабостта да се появи с възрастта, предполага, че серийните неврологични и електродиагностични изследвания могат да бъдат подходящи, тъй като ранното идентифициране на тези аномалии може да има последици за лечението. Например, откриването на миопатия при асимптоматичен пациент би било предизвикателство за насърчаване на по-агресивна диетична терапия. Алтернативно обяснение на нашите констатации е, че педиатричните пациенти може да не са получили толкова обширна електродиагностична оценка, както възрастните пациенти в кохортата.

Друго откритие, уникално за тези данни, е значителна вътрешна травма на ръката. GSD обикновено причиняват миопатия, което обикновено води до разпространение на слабост на пояса на крайниците. Въпреки че в предишни доклади се споменава дистална мускулна атрофия и слабост на пръстите при GSD III, липсват подробни записи за вътрешно засягане на мускулите на ръката и етиологията е трудна за определяне. 10, 11, 26, 27 В нашето проучване 3 от 12 пациенти са показали присъща слабост на мускулите на ръцете по време на прегледа, докато 7 от 12 са имали аномалии в средната или лакътна NCS или невропатични промени в ЕМГ на абдуктора pollicis бревис. Тези открития изглеждат вторични за комбинацията от невропатия и миопатия. Въпреки че синдромът на карпалния тунел може да е отговорен за някои от аномалиите при пациент 9, това не обяснява появата на потенциали на миопатична двигателна единица в абдуктора pollicis brevis (пациенти 7 и 8) или умерени двигателни реакции с ниска амплитуда при липса на умерени сензорни аномалии. (Пациент 8). Ще е необходима по-голяма група пациенти, за да се определи по-добре етиологията на вътрешната слабост на ръцете при GSD III. Идентифицирането и лечението на тази слабост е важно за функционирането и качеството на живот на пациентите.

Нашите данни също така предоставят повече доказателства в подкрепа на идеята, че GSD III може да причини сенсимоторна полиневропатия. Това се съобщава както при деца, така и при възрастни с GSD III и се смята, че е вторично за съхранението на гликоген в аксони, въпреки че са докладвани и признаци на демиелинизация. 17, 18 Шестима пациенти, оценени тук, са имали NCS аномалии. Въпреки че тези аномалии се появяват по-често при двигателни реакции, наличието на забавяне не може да се обясни с миопатия. Само един пациент е имал клинични данни за сензорна загуба и черти, съответстващи на сенсомоторната полиневропатия при електродиагностично изследване. Трябва да се отбележи, че този индивид е най-възрастният пациент, изследван с GSD IIIa (пациент 11, 53 години). Както при миопатията, вероятността за засягане на сензорния нерв може да се появи с възрастта.

Основните недостатъци на това изследване произтичат от неговия ретроспективен характер. Само малък брой пациенти с GSD III са подложени на електродиагностично изследване (12 от 40). Това може да доведе до селективно пристрастие при пациенти, които са по-склонни да развият нервно-мускулни прояви на заболяването. Втората слабост беше липсата на стандартизиран протокол за оценка на GSD III. Пациентите, изследвани през последните няколко години, са получили по-подробна оценка, която вероятно отразява нашите променящи се знания за болестта. И накрая, тъй като тези пациенти са наблюдавани в продължение на почти две десетилетия, е малко вероятно всички те да бъдат лекувани съгласно настоящите насоки за съответствие. Ефектите на подходящото управление на GSD III върху развитието на нервно-мускулни заболявания са неизвестни.

Понастоящем се полагат допълнителни усилия за изследване на всички пациенти с GSD III в нашия център, като се използва стандартизирано изследване на невронната проводимост/EMG протокол. Дизайнът се основава на представените тук данни и ще се фокусира както върху миопатичното, така и върху невропатичното наказание. Това ще позволи по-добро сравнение и ще осигури по-широк избор на извадката от нашата популация GSD III. Той също така ще предостави надлъжна информация за това разстройство при много от изброените тук пациенти. Поради малкия брой пациенти с GSD III, може да се наложи сътрудничество с други центрове, за да се изяснят напълно нервно-мускулните ефекти на дефицита на дебраншера и да се оцени въздействието на ранната идентификация върху лечението и прогнозата. Освен това е необходима допълнителна работа, за да се определи дали нервните и мускулните нарушения са често срещани при GSD IIIb.