- елементи
- абстрактно
- Въведение
- Пациенти и методи
- Пациенти, лечение и оценка на тумори
- Имунохистохимично оцветяване и оценка
- Статистически анализ
- резултатът
- Клинико-патологични свойства
- Разлики в прогнозата между HP-позитивния и -негативния стомашен "чист" DLBCL
- Прогностично значение на експресията на CagA в стомашно-чистия DLBCL
- дискусия
- Допълнителна информация
- Excel файлове
- Допълнителна таблица 1
- Файлове на Powerpoint
- Допълнителна фигура 1
елементи
- В-клетъчен лимфом
- химиотерапия
- Рак на стомаха
- Helicobacter pylori
абстрактно
Наскоро показахме, че стомашните „чисти“ дифузни големи В-клетки (DLBCL), положителни за Helicobacter pylori (HP), могат да отговорят на терапията с HP. Не е ясно обаче дали тези "чисти" стомашни DLBCL, свързани с HP, могат да бъдат коренно различни от тези, които не са свързани с HP. В това проучване сравнихме клиникопатологичните характеристики на тези две групи пациенти, които бяха лекувани еднакво с конвенционална химиотерапия. Четиридесет и шест пациенти са класифицирани като HP положителни и 49 като HP отрицателни според конвенционалните критерии. HP-позитивните пациенти са имали по-ниски резултати по Международен прогностичен индекс (0-1, 65% срещу 43%, P = 0,029), по-нисък клиничен стадий (I-IIE1, 70% срещу 39%, P = 0,003), по-добър туморен отговор към химиотерапия (пълен патологичен отговор, 76% срещу 47%, P = 0,004) и значително по-добра 5-годишна преживяемост без събития (EFS) (71,7% срещу 31,8%, P 1, 2 Наскоро съобщихме, че значителна част от пациентите със стомашно „чист“ DLBCL могат да бъдат лекувани с HP ерадикационна терапия.3 Тези открития предполагат, че стомашно-чистият DLBCL може да бъде допълнително разделен на свързани с HP и свързани подтипове. Двете групи стомашни тумори могат да се различават една от друга в клетъчен произход, механизми на канцерогенеза и клиникопатологични свойства.
За да се изследват разликите между двете групи тумори, ние изследвахме всички пациенти с първичен стомашен "чист" DLBCL, които бяха лекувани с конвенционална химиотерапия като терапия от първа линия, и допълнително ги разделихме на HP-положителни и отрицателни групи въз основа на присъствието. или липса на HP инфекция. Ние анализирахме хистоморфологични находки, молекулна подкласификация, клиничен стадий, резултати от Международния прогностичен индекс (IPI), туморен отговор на химиотерапия, преживяемост без събития и обща преживяемост (OS) при тези две групи пациенти. Тъй като HP може да бъде невинна случайна инфекция в някои HP-положителни случаи, ние допълнително разследвахме HP-положителната група за експресия на тумор CagA, маркер, който наскоро намерихме полезен при откриването на пряката HP тежест на стомашен MALT лимфом на стомаха. Нашите резултати показват, че стомашно-чистата свързана с HP DLBCL, особено експресията на CagA, е отделна единица, свързана с по-малко агресивно поведение на тумора и по-добра прогноза за пациента.
Пациенти и методи
Пациенти, лечение и оценка на тумори
Разгледани са медицински досиета и патологични образци на последователни пациенти с хистологично потвърден първичен стомашен DLBCL, които не са имали хистологични доказателства за MALT произход. Всички тези пациенти са диагностицирани в нашите съоръжения от 1 януари 1999 г. до 30 декември 2009 г. Пациенти с хистологични характеристики на MALT лимфом, включително плътна инфилтрация на центроцитоподобни клетки в ламина проприа и типични лимфоепителни лезии, са изключени в началото и последващи проби. Проби 5, 6, 7 бяха имунохистохимично оцветени с CD20, CD5, CD3 и CD43 за рутинни диагностични цели. В това проучване средният брой стомашни биопсии за всеки пациент е 6 (диапазон, 2–23). Наличието на HP инфекция се потвърждава във всеки случай чрез хистологично изследване, тест за уреаза или бактериална култура. 3, 8
Продукциите включват физически преглед с изследване на пръстена на Waldeyer, подробна анамнеза, хемограма с диференциален брой левкоцити, оценка на серумната лактат дехидрогеназа (LDH), изчислено томографско сканиране на гръдния кош, корема и таза, аспирация и биопсия на костния мозък, атеросклероза на горния стомашно-чревен или позитронно-емисионна томография на флуор-18 флуородеоксиглюкоза. Класификацията на стадиите и лезиите се основава на модификацията на Musshoff на системата за постановка Ann Arbor. Диагнозата на първичен стомашен "чист" DLBCL трябва да отговаря на модифицираните критерии на Lewin et al. 9 и Herrmann et al.: 10 (1) наличие на преобладаваща стомашна лезия, със или без разширяване до регионални лимфни възли и без засягане на дисталните лимфни възли; (2) периферни кръвни цитонамазки, които не разкриват никакви левкемични или лимфни аномалии. 11 Това определение също така изключва пациенти със стомашно засягане, които са диагностицирани след предварително диагностициран екстраабдоминален лимфом. Единайсет пациенти са стратифицирани от IPI за умерен и висок клас неходжкинов лимфом. 12
Системна химиотерапия, състояща се или от схеми, съдържащи антрациклин или антрацендион, или схеми, съдържащи ритуксимаб, се прилага като първоначално лечение на всички пациенти с първичен стомашен "чист" DLBCL. За да се изключат объркващи фактори (напр. Синхронна терапия, използваща HP ерадикационна терапия и химиотерапия, това може потенциално да увеличи ефикасността на стомашната DLBCL 13 терапия), пациенти, които са получили първично лечение с хирургична резекция, HP ерадикационна терапия или комбинирана терапия с HP ерадикационна терапия и химиотерапия от това проучване. Хирургията и локалната лъчетерапия бяха запазени за пациенти, чието локализирано заболяване не се повлиява от химиотерапия или които развиват усложнения, свързани с лечението, които изискват по-нататъшно лечение. Всеки пациент е подложен на последващо ендоскопско изследване с биопсия на предполагаемите лезии и образно изследване, документиращо отговора им на химиотерапия. Туморите се считаха за химиочувствителни, ако след химиотерапия е документирана пълна патологична ремисия (pCR). Патологичният преглед и генетичните изследвания на архивирани туморни тъкани бяха одобрени от Комитета за институционален контрол на Националната университетска болница в Тайван.
Имунохистохимично оцветяване и оценка
Имунохистохимично оцветяване за CagA (A10; sc-28368; Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA, USA), фосфорилиран SHP-2 (p-SHP-2) (Thy542; AF3790; R&D Systems, Minneapolis, MN, USA), CD10 (клон 56C6; Новокастра, Нюкасъл на Тайн, Великобритания), BCL6 (клон PG-B6p; Dako, Glostrup, Дания) и MUM-1 (клон MUM-1p; Dako) са извършени на участъци от ендоскопски биопсични проби преди лечението, които бяха вградени в парафин., 4, 14, 15, 16, 17 Визуализацията беше извършена, използвайки метода на непряка имунопероксидаза (буфер за събиране, буфер на натриев цитрат, рН 6.0) в съответствие с инструкциите на производителя. Точкуването за CagA, p-SHP-2, CD10, BCL6 или MUM-1 се извършва независимо от специалисти патолози без знания за клинични данни.
За производителя на CagA и p-SHP-2 положителната експресия се определя като
10% от клетките с умерено или силно имунооцветяване (туморни клетки с лесно видимо кафяво оцветяване, ясно показващо ядрото на туморната клетка или цитоплазма), както е описано по-горе. 4, 14 За CD10, BCL6 или MUM-1 маркери, положителната експресия се определя като положително оцветяване на> 20% от клетките, както е описано по-горе. 15, 16 За BCL6 и MUM-1 само дифузно или гранулирано ядрено оцветяване е положително; за CD10 имаше само положително оцветяване на мембраната. Резултатите от експресията на CD10, BCL6 и MUM-1 са използвани за класифициране на всички тумори в подгрупи на зародишен център В-клетки (GCB) или подгрупи, които не са GCB, както е описано по-рано. 15, 16
Статистически анализ
Тестът χ2 и точният тест на Fisher бяха използвани за сравняване на клиничните характеристики, патологичните характеристики и хистологичната подкласификация на тези две подгрупи на тумори. Анализът е извършен, като се използват последващи данни, налични към 31 декември 2012 г. Преживяемостта без събития (EFS) се отчита от началото на лечението до прогресиране на заболяването, рецидив, прекратяване по някаква причина или смърт. OS се изчислява от датата на първоначалното лечение до датата на смъртта по каквато и да е причина. Оцеляването е оценено по метода на Kaplan-Meier и е сравнено с помощта на log-rank тест. Всички прогностични променливи, за които беше установено, че са значими при едномерния анализ, бяха включени в многомерния анализ, използвайки модела на регресия на пропорционалните опасности на Кокс. Разликите между резултатите от сравнителните тестове се считат за статистически значими, ако двустранната стойност на P е 15 (допълнителна фигура 1), не наблюдаваме никакви разлики в разпределението на GCB и не-GCB между HP-положителни пациенти с стомашно чист DLBCL и техните HP-отрицателни аналози (Таблица 1).).
Разлики в прогнозата между HP-позитивния и -негативния стомашен "чист" DLBCL
При средно проследяване от 5,6 години, 5-годишният EFS и OS при всички пациенти са съответно 53,4% и 57,6%. Сред пациентите, получаващи режими на базата на ритуксимаб/антрациклин (n = 22), 5-годишните EFS и OS са съответно 77,2% и 83,1%, докато 5-годишните EFS и OS са съответно 52,3% и 52%. 57,4%, за пациенти с ОС с химиотерапия, базирана на антрациклин (n = 61; Таблица 1). Сред пациентите с режим без антрациклин (n = 12) 5-годишните EFS и OS са съответно 41,7% и 50,0%. Допълнителна таблица 1 изброява петгодишните EFS и OS за различните етапи на пациента (локализирани етапи I-IIE1, I-IIE2 и III-IV).
Пациентите с HP-позитивен стомашно-чист DLBCL са имали значително по-добри 5-годишни EFS и OS в сравнение с HP-отрицателни пациенти (5-годишен EFS, 71,7% срещу 31,8%, P
Присвояване на HP статус на клиничен резултат при стомашно-чист DLBCL. а ) Връзката на HP с EFS. б ) Връзка на HP с операционната система.
Изображение в пълен размер
Тествахме ефектите от клиничните характеристики и състоянието на HP инфекцията върху EFS и OS, използвайки едномерни анализи, които разкриха наличието на шест значителни вредни прогностични фактора за EFS: (1) по-възрастна възраст (P = 0,048); (2) напреднал клиничен стадий (P 4 43 HP позитивни пациенти с налични туморни проби за експресия на CagA. CagA протеин се експресира в стомашни лигавични или субмукозни туморни клетки и показва разпръснато изражение в съседната стомашна лигавица без тумор (Фигура 2). и имунохистохимично оцветяване показа, че повечето CagA-позитивни клетки са морфологично анормални и експресират CD20 (Фигура 2) Положителна експресия на CagA се наблюдава при 27 (62,8%) от 43 HP положителни случая и е тясно свързана с p-SHP-2 (17 (63,0 %) от 27 положителни CagA случаи срещу 4 (25,0%) от 16 CagA-отрицателни случаи, P = 0,016) В сравнение с 16 HP положителни, но CagA-отрицателни случаи, 27 пациенти, които са HP- и CagA-положителни, по-ниски клиничен стадий (I-IIE1, 82% срещу 47%, P = 0,017), по-добър туморен отговор на химиотерапия (пълен отговор, 89% срещу 59% P = 0, 030) и значително по-добър 5-годишен EFS (85,2% срещу 46,3%, P = 0, 002) и OS (88,9% срещу 52,9%, P = 0,003) (Фигура 3).
Примери за имунохистохимичен анализ на CagA протеин върху стомашни "чисти" DLBCL туморни клетки. а ) Дифузни големи клетки, проникващи през лигавицата, се наблюдават при хистопатологично изследване (хематоксилин-еозин (H&E), × 400) (стрелка, HP). б ) Дифузни големи клетки, инфилтриращи субмукозата, се наблюдават при хистопатологично изследване на HP положителен случай (H&E, 400). ( ° С ) Същият случай е положителен за HP ( б ) показва експресия на CagA в туморни клетки (долна дясна вложка, × 1000). ( д ) HP-позитивен случай показва експресия на CagA в туморни клетки на стомашната лигавица. ( д ) HP-позитивен случай показва експресия на CagA в туморни клетки на стомашната субмукоза (долна дясна вложка, × 1000). е ) Двойно оцветяване: туморните клетки с ядрено оцветяване CagA (кафяво оцветяване) също са положителни за CD20 (червено оцветяване) (вмъкване отдолу вдясно, × 1000).
Изображение в пълен размер
Асоциация на експресията на CagA с клиничен резултат при HP-позитивен стомашен "чист" DLBCL. а ) Връзка на състоянието на CagA с EFS. б ) Връзка на състоянието на CagA с ОС.
Изображение в пълен размер
При HP-позитивни пациенти, получаващи режими, базирани на ритуксимаб/антрациклин (n = 13), наблюдаваме, че пациентите, експресиращи CagA, имат по-добри 5-годишни EFS и OS от пациенти без CagA (5-годишен EFS, 83,3%) спрямо 67,7%, Р = 0,0552; 5-годишна ОС, 100,0% срещу 66,7%, P = 0,0558). По същия начин, при пациенти, лекувани с антрациклинова химиотерапия (n = 25), пациентите, експресиращи CagA, са имали по-добри 5-годишни EFS и OS от пациенти без (5-годишен EFS, 91,7% срещу 40,0%, P = 0,002; 5 години) . OS, 91,7% срещу 50%, P = 0,005).
дискусия
Ние показахме, че HP-позитивният стомашен "чист" DLBCL има по-нисък клиничен стадий, по-ниски резултати от IPI, по-добър туморен отговор на химиотерапия и отличен 5-годишен EFS и OS. Тези открития показват, че "чистият" HP-асоцииран стомашен DLBCL споделя клинико-патологичните свойства на конвенционалния стомашен MALT лимфом, което предполага припокриваща се етиология между двете групи стомашни лимфоми.
Поради сложното взаимодействие между микромома и генома/епигенома, заключението от нашето проучване трябва да бъде потвърдено в друга кохорта от разнообразна популация. Например епидемиологичните проучвания показват, че честотата на стомашния MALT лимфом в Източна Азия е по-висока, отколкото в западните страни, 22, 23, 24, а повечето щамове на HP от Източна Азия са CagA положителни. Източноазиатският CagA носи сегмент с лутаминова киселина-пролин-изолевцин етирозин-аланин (EPIYA) -D, който се различава от мотива на EPIYA-C Western CagA. Тъй като EPIYA-D показва по-голям афинитет към SHP-2 свързваща и фосфорилираща активност на тирозин, отколкото EPIYA-C, 27 HP-положителни лимфоми в това проучване могат да бъдат по-тясно свързани със свързания с HP сигнален път.
Клетъчният произход на HP-pure 'стомашния DLBCL е неясен. Предишни изследвания на клонално, цитогенетично и транскрипционно профилиране предполагат, че някои „чисти“ DLBCL на стомаха могат да бъдат трансформирани от свързани с HP компоненти на MALT лимфома. 28, 29, 30, 31, 32 За разлика от каноничната концепция, че свързаните с НР лимфоми са с В-клетъчен произход в маргиналната зона, 8, 33, 34 едно неотдавнашно многоцентрово проучване фаза II (проучване HG-L1) показа, че част стомашен "чист" зависим от HP DLBCL произхожда от GCB. 35 В това проучване демонстрирахме, че 25 (64%) от 39 HP положителни стомашни „чисти“ пациенти с DLBCL имат GCB имунофенотип. Тези ключови открития предполагат, че HP може да трансформира GCB клетки в лимфомни клетки в някои свързани със HP стомашни „чисти“ DLBCL, особено зависими от HP „чисти“ DLBCL. 35, 36, 37, 38
За да се изключи възможността локализираните заболявания да са свързани с по-малко агресивно поведение и възловите DLBCL могат да се възползват повече от схемите, базирани на ритуксимаб/антрациклин, 39 показахме, че HP инфекцията остава отличен прогностичен фактор за EFS и OS при пациенти с локализирано заболяване (сцена). I-IIE1) и при пациенти, които са получавали само конвенционална химиотерапия, базирана на антрациклин. Дори при същия обхват на лечение с режими, базирани на ритуксимаб/антрациклин, пациентите с положителен тест за HP все още се представят по-добре от пациентите с отрицателен резултат за HP. Подобна тенденция за по-добри 5-годишни EFS и OS се наблюдава при локализирани I-IIE1 HP-позитивни пациенти с локализиран етап I-IIE1, лекувани с антрациклинова основа и базирани на ритуксимаб/антрациклин схеми.
Нашите резултати показват, че стомашно-чистата свързана с HP DLBCL, и по-специално тези, които експресират CagA в туморните клетки, са свързани с по-малко агресивно поведение на тумора, повишен отговор на химиотерапия и по-добра прогноза. Клетъчният произход на тези лимфоми трябва да се наблюдава.