Колоректалният рак (CRC) е една от водещите причини за смъртност от рак в световен мащаб и е по-често при мъжете, отколкото при жените. Световната здравна организация изчислява, че през 2018 г. са диагностицирани 1,8 милиона нови случая на CRC, класирайки този вид рак на 3-то място в света след рак на белия дроб и гърдата. Според Агенцията за изследване на рака (IARC) до 2030 г. могат да се очакват над 23 милиона нови случая. По отношение на смъртността CRC е дори на второ място след рака на белия дроб и тази година се очакват приблизително 862 000 смъртни случая в световен мащаб за тази диагноза. Най-високата честота и смъртност от CRC е в страните от Централна Европа, t. j. в Унгария, Словакия и Чехия.
Въпреки че силен генетичен компонент играе роля в развитието на колоректални аденоми или CRCs, е широко признато, че факторите на околната среда, включително начина на живот и хранителните навици, оказват значително влияние върху риска. Например, един от възможните фактори, които биха могли да обяснят по-ниската честота на CRC при жените, е техният като цяло по-здравословен начин на живот.
Най-важното е превенцията
Основната стратегия в усилията за намаляване на честотата и смъртността на КРС е превенцията. Според сегашните познания първичната превенция на КРС е осъществима, нейната целева група е цялото население. Изследователите са съгласни, че до 70% от дебелото черво могат да бъдат предотвратени, поне на теория, чрез промени в диетата и начина на живот. Следователно усилията за въздействие върху рисковите фактори чрез различни диетични модификации или добавяне на здравословни вещества към диетата излизат на преден план.
Известните рискови фактори за КРР включват тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол, заседнал начин на живот и недостатъчна физическа активност, наднормено тегло и хранителни навици, недостатъчен прием на фибри, плодове и зеленчуци, прекомерна консумация на червено месо, студени разфасовки и наситени мазнини. Основният, макар и неконтролируем рисков фактор обаче е възрастта - от 50-годишна възраст нататък честотата на CRC е много по-честа и честотата му нараства експоненциално с възрастта.
Понастоящем на преден план излизат две основни стратегии за превенция на КРС: първична профилактика, насочена към въздействие върху рисковите фактори в цялата популация и вторична профилактика, насочена към ранно откриване на различни предракови лезии в червата с фокус върху хората с повишен риск (по-възрастни, честота на CRC в семейството)., възпалителни заболявания на червата и др.). Стълбовете на препоръките за превенция на КРС са: поддържайте нормално телесно тегло за цял живот, включвайте редовна физическа активност като част от ежедневието, консумирайте за предпочитане храни от растителен произход с високо съдържание на фибри, ограничете консумацията на червено месо, пропуснете колбасите от диетата, избягвайте алкохолните напитки и не дим.
Ролята на храненето в превенцията на КРС
Диетата и хранителните навици играят важна роля в развитието на КРС. Диетата може да има или преки ефекти - може да повлияе на имунния отговор и възпалителните процеси в червата, или индиректно, поради прекомерен енергиен прием и развитие на затлъстяване. Отделните компоненти на диетата оказват влияние върху риска от CRC или по отношение на неговото намаляване, или обратно, увеличаване. Адекватният прием на калций (млечни продукти), фибри (плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни), витамин D (излагане на слънце, риба), витамини от група В и антиоксиданти (плодове, зеленчуци), омега-3 мастни киселини (риба) е свързан с намаляване рискът от CRC. Не само прекомерната консумация на червено месо, студени разфасовки и алкохол може да увеличи риска, но и някои кулинарни практики при приготвянето на храна (продължително излагане на високи температури, печене „кафяво“), когато хранителните канцерогени могат да се образуват в храната. Оказва се, че съставът на чревната микрофлора също може значително да повлияе на риска от CRC, така че компонентите на диетата, които подпомагат растежа на "приятелски" чревни бактерии, са ефективни за предотвратяване на CRC.
Хранителни фактори, които намаляват риска от CRC
Плодови зеленчуци
Плодовете и зеленчуците играят особено важна роля в превенцията на КРС поради високото съдържание на потенциално противоракови агенти, включително фибри, фолиева киселина и други витамини от група В, минерали, антиоксиданти и други фитохимикали. Няколко епидемиологични проучвания съобщават за връзка между диета, богата на плодове и зеленчуци, и честотата на CRC. Лицата, които консумират по-малко от 1,5 порции плодове и зеленчуци на ден, имат 65% по-висок относителен риск от развитие на CRC в сравнение с тези, които консумират повече от 2,5 порции. По подобен начин в друго проучване консумирането на 800 g плодове и зеленчуци на ден значително намалява риска в сравнение с консумацията само на 200 g на ден.
Диетични фибри
Връзката между различните видове диети с високо съдържание на фибри и риска от CRC е проучена в много епидемиологични проучвания. Мнението, че диетата с високо съдържание на фибри, особено от плодове и зеленчуци, намалява риска от CRC, съществува от повече от 4 десетилетия поради наблюдението, че CRC е сравнително рядко сред африканските популации, които консумират диети с високо съдържание на фибри.
Счита се, че фибрите, съдържащи се в плодовете, зеленчуците и пълнозърнестите храни, „разреждат“ или адсорбират фекалните канцерогени в червата, съкращават времето за преминаване на храносмилането, променят метаболизма на жлъчните киселини, намаляват чревното рН или увеличават производството на мастни киселини с къса верига., които намаляват образуването на новообразувание. Тези предположения бяха потвърдени и от скорошно проучване на над 500 000 индивида от 10 европейски популации (проучване EPIC), което показва приблизително 40% намаляване на риска от КРС при лица с най-висок прием на фибри.
Диетата, богата на фибри, носи и други ползи за здравето по отношение на профилактиката на други заболявания на храносмилателния тракт, като дивертикулоза, запек и няколко други хронични заболявания. За тези изключително полезни свойства е подходящо да се препоръча консумацията на диета с високо съдържание на фибри не само за предотвратяване на КРС.
Устойчиво нишесте
Такова нишесте се съдържа в някои видове боб и в пълнозърнести храни от зърнени култури или семена. Той преминава неусвоен през тънките черва, подобно на фибрите, и ферментира в дебелото черво до потенциално полезни късоверижни мастни киселини. Интензивно се изследва за потенциала му като химиопрофилактичен агент, като се има предвид, че някои епидемиологични проучвания подкрепят обратната връзка между приема на устойчиво нишесте и развитието на CRC.
Фолиева киселина и витамин В6
От витамините от група В, по-специално се изследва фолиевата киселина във връзка с риска от CRC. Има данни от епидемиологични проучвания, както и от експерименти с животни, които предполагат, че по-високият прием на фолиева киселина намалява риска от рак в колоректалните тъкани. Някои проучвания също оценяват защитните ефекти на фолиевата киселина срещу CRC под формата на хранителни добавки и потвърждават по-нисък риск от CRC, но други потвърждават връзка с по-нисък риск от CRC само с фолиева киселина от диетата, а не от добавки.
Връзката между витамин В6 и риска от CRC е проучена само през последното десетилетие. Предишните проучвания обаче дадоха само противоречиви резултати.
Витамин D
Още през 1980 г. американските автори Garland et al. излезе с хипотезата, че по-ниските нива на витамин D в резултат на недостатъчно излагане на слънчева ултравиолетова радиация могат да бъдат отговорни за увеличаването на смъртността от CRC в населението, живеещо на по-високи географски ширини. Оттогава няколко проучвания предполагат връзка между дефицита на витамин D и повишения риск от почти всички видове рак, като ракът на дебелото черво е определен като най-подходящ.
Витамин D може да намали риска от CRC чрез различни механизми, напр. предотвратяване на неконтролирана клетъчна пролиферация, потискане на съдовата формация и стимулиране на програмирана клетъчна смърт; някои скорошни данни също предполагат възможен противовъзпалителен механизъм на витамин D.
Калций и млечни продукти
Млечните продукти имат потенциала да предпазват червата от CRC поради високото си съдържание на калций, други важни микроелементи и биоактивни съставки. Няколко проучвания показват защитния ефект на диетите с по-високо съдържание на млечни продукти преди CRC.
Смята се, че диетичният калций намалява риска от CRC поради факта, че в дебелото черво той може да се свърже с токсични вторични жлъчни киселини и йонизирани мастни киселини, за да образува неразтворими безвредни сапуни.
В допълнение към самия калций, други компоненти на млякото могат да допринесат за противоракови ефекти, като конюгирана линолова киселина (CLA), която има антиоксидантни, противовъзпалителни и имуномодулиращи свойства. Доказано е, че добавките с CLA потискат колоректалната канцерогенеза при експерименти с животни.
Първите доказателства, потвърждаващи благотворното въздействие на CLA при хората, се появиха през 2005 г. в кохорта от над 60 000 шведски жени, при които високият прием на CLA е свързан с по-нисък риск от CRC и отчасти съответства на обратната връзка между консумацията на висококачествени млечни продукти и честотата на CRC. Маслена киселина от млечни продукти, принадлежаща към групата на т.нар късоверижните мастни киселини също могат да бъдат ефективни за предотвратяване на CRC, вероятно поради благоприятното му въздействие върху чревните лигавични клетки.
Ферментирали млечни продукти, като кисело мляко, също са изследвани във връзка с CRC. Млечнокиселите бактерии могат да променят състава или функцията на ендогенната чревна микрофлора на гостоприемника, да намалят абсорбцията на мутагени от варени храни, да неутрализират чревните канцерогени и да потискат възпалителните процеси в червата. Въпреки това, епидемиологичните доказателства относно връзката между консумацията на кисело мляко и риска от CRC са неясни.
Защитният ефект се приписва и на млечната захар - лактозата, която се ферментира от млечнокисели бактерии в червата, за да образува бутират (т.е. сол на маслена киселина).
Всички тези открития предполагат, че консумацията на мляко може да предпази от риска от CRC. Следователно е разумно да се насърчава по-голямата консумация на мляко и млечни продукти, особено кисело млечни продукти, за предотвратяване на КРС вместо различни млечни „антикампании“.
Сярни съединения
Храните, съдържащи сяра, могат да имат различни ефекти върху развитието на CRC, в зависимост от конкретните съдържащи сяра съединения. Сярата в храната може да идва от неорганични сулфати, използвани за по-добро съхранение на храни и напитки, или от съдържащи сяра аминокиселини. Тези сярни съединения се метаболизират до сероводород от чревни бактерии. В дебелото черво прекомерното хронично излагане на сероводород е свързано с фактори, подпомагащи канцерогенезата.
Други източници на сяра в диетата включват алил сярни компоненти от чесън и съдържащи сяра гликозиди (особено глюкозинолати), намиращи се в дълбоки зеленчуци като зеле, зеле, броколи и други. За разлика от аминокиселините, съдържащи неорганична сяра, алил сярните съединения и глюкозинолатите имат антиканцерогенни ефекти чрез няколко механизма. Понастоящем все още няма достатъчно доказателства за ефектите на сярните съединения при хората, но увеличаването на консумацията на чесън и зеле може да се препоръча само.
Антиоксиданти
Антиоксидантите или кислородните радикали, предпазват клетките от оксидативен стрес, който може да инициира и насърчи канцерогенезата чрез индуциране на генни мутации, увреждане на ДНК, неконтролирана клетъчна пролиферация и възпаление. Те включват напр. β-каротин, витамини А, С, Е, селен, флавоноиди и много други. Въпреки няколко обнадеждаващи резултата от епидемиологични проучвания, интервенционните проучвания не потвърждават връзката между приема на антиоксиданти и CRC нито при първична, нито при вторична профилактика, така че рутинната им употреба като добавки не може да бъде препоръчана. Адекватният прием на антиоксиданти чрез здравословна диета е от съществено значение за цялостното здраве.
Хранителни фактори, увеличаващи риска от CRC
Червено месо, мазнини и захари
Ефекти от червеното месо (говеждо, свинско, агнешко) - от 2015 г. червеното месо е класифицирано като вероятен канцероген - то е изследвано в много епидемиологични проучвания, повечето от които заключават, че прекомерната консумация на червено месо е свързана с повишен риск от КРС. Например при мъжете, консумирали повече от 5 порции червено месо на седмица, е установено, че имат три пъти по-висок риск от CRC, отколкото при мъжете, които ядат такова месо само веднъж месечно. Конкретните механизми, които биха обяснили връзката между червеното месо и CRC, не са напълно ясни. Някои хипотези говорят за червеното месо като основен източник на общи и наситени мазнини, хем желязо или канцерогенни хетероциклични амини.
Връзката между консумацията на червено месо и появата на CRC вероятно може да се обясни и с начина, по който месото се обработва и обработва. Чрез пушене канцерогенните вещества попадат в месото, от нитратите и нитритите (използвани за осоляване на месни продукти) в храносмилателния тракт се образуват канцерогенни нитрозамини. Продължителното излагане на месо на високи температури (по време на пържене, печене на скара, печене) ще доведе до образуването на канцерогенни хетероциклични амини.
Общите препоръки за намаляване на риска от CRC включват: избягване на месни продукти, ограничаване на консумацията на червено месо до 500 g на седмица (въпреки че няколко ползи за здравето на прясното месо не могат да бъдат забравени), избор на подходящ кулинарен препарат или замяна на животински протеини от алтернативни източници - птици, риба, млечни продукти.
Хипотезата, че диетата с високо съдържание на мазнини причинява КРК, произтича от подчертана корелация между консумацията на месо или животински мазнини и заболеваемостта. Диета с високо съдържание на мазнини увеличава отделянето на жлъчни киселини в червата, които могат да се метаболизират от чревни бактерии до вещества, които насърчават канцерогенезата. Други проучвания обаче не потвърждават тази хипотеза - дори след 8 години диета с ниско съдържание на мазнини не е установено намаляване на риска от CRC.
В допълнение към месото и мазнините, прекомерната консумация на високо рафинирани захари е свързана с риска от CRC. Смята се, че индуцираната повишена секреция на инсулин може да стимулира чревната канцерогенеза. Няколко проучвания обаче не потвърждават тези връзки.
Фактори на начина на живот, влияещи на риска от КРС
Физическа дейност значително намалява риска от CRC, въпреки че механизмът на действие е неизвестен. Това може да е комбиниран ефект - поддържане на нормално тегло, предотвратяване на централното (коремно) затлъстяване, намаляване на нивата на инсулин и системно възпаление. Установено е, че физически активните индивиди имат 20-30% по-нисък риск от CRC, рискът се намалява дори от умерено ниво на физическа активност (например бързо ходене 3-4 часа седмично).
Алкохол Връзката между консумацията на алкохол (класифицирана като доказан човешки канцероген) и честотата на CRC е противоречива, но повечето доказателства сочат, че прекомерният прием на алкохол увеличава риска. Съобщава се, че мъжете, които пият повече от 2 дози алкохол на ден, имат два пъти повече риск от CRC в сравнение с тези, които пият по-малко от ¼ дози. Поради това се препоръчва да се сведе до минимум консумацията на алкохол за предотвратяване на КРС, особено при лица с прекомерен прием на алкохол.
Пушене От тютюна се отделят различни канцерогени, които могат да повлияят на чревната лигавица или чрез кръвообращението, или директно. Рискът зависи от броя на пушените цигари на ден, продължителността на пушенето и възрастта, на която пушенето започва. Съобщава се, че само около 20-30 години след спирането на тютюнопушенето, бившите пушачи имат приблизително същия риск от CRC като непушачите през целия живот.
Затлъстяване Повечето изследвания се съгласяват, че повишеният риск от CRC е свързан с наднорменото тегло и особено с натрупването на коремни мазнини. Механизмите, чрез които затлъстяването увеличава риска от КРС, не са напълно изяснени. Въпреки това, повишените нива на инсулин в кръвта и свързаната със затлъстяването инсулинова резистентност (в комбинация със заседнал начин на живот и неподходяща диета) могат да бъдат свързани с риск от CRC.
Последните данни показват, че това вероятно не е връзката между отделните хранителни вещества и типовете храни и риска от CRC, а по-скоро въздействието на комбинация от хранителни вещества, храна или цялостен хранителен модел и начин на живот. Следователно е необходимо не само да добавите здравословни хранителни фактори в диетата, но и да замените рисковите компоненти на диетата. Предимствата на здравословната диета вероятно ще работят, независимо дали точният противораков ефект на всеки от нейните компоненти е научно доказан. И те ще действат по-силно от различни хранителни добавки, чието въздействие върху риска от CRC все още не е ясно демонстрирано.