Въз основа на клиничния ход, МС се разделя на следните категории:
Рецидивиращо-ремитираща форма (RRMS)): приблизително 85% от пациентите
Болестта започва с пристъп (рецидив), последван от период на клинична ремисия. Атаката (клинично винаги доказателство за възпалителна активност на МС) се определя като новопоявили се симптоми или подчертано влошаване на вече съществуващи симптоми (несвързани с повишена температура при инфекциозно заболяване) с продължителност повече от 24 часа. Лечението след атака може да не е пълно. Тази подгрупа може също да включва малък брой пациенти, които имат минимална активност на заболяването и малък или никакъв неврологичен дефицит до 25 години MS. Тези пациенти имат доброкачествена или лека форма на МС и представляват около 10-20% от симптоматичните пациенти с МС. Въпреки това, при повечето пациенти с RRMS заболяването не се повтаря, дори в периода между пристъпите активността на заболяването често се регистрира без лечение.
Фигура Форми на клиничния ход на МС
Вторична прогресивна форма (SPMS)
настъпва при повече от 30% от всички пациенти с МС и е естествено продължение на ремитиращия стадий на МС, при който заболяването започва да се влошава през 5-ата до 15-ата година от заболяването му. След 10 години 50% и след 20-25 години поне 80% от нелекуваните пациенти с RRSM преминават към тази форма на заболяването.
Основна прогресивна SM (PPMS)
без атаки, засяга приблизително 10% от пациентите. Тази форма на МС е по-често при мъжете и преобладаващият клиничен симптом е спастичната парапареза на долните крайници.
Прогресивен рецидивиращ SM (PRMS)
Среща се при 5% от пациентите и е може би най-лошата клинична форма на заболяването. Постепенното развитие на влошаване от началото на заболяването, утежнено от появата на рецидиви, много бързо обезсилва пациента.
Клинично изолиран синдром (CIS)
единичен клиничен епизод на неврологични симптоми.
Рентгенологично изолиран синдром (RIS)
е наличието на лезии при ядрено-магнитен резонанс на мозъка, характерни за МС при пациент, който не е имал никакви клинични затруднения в съответствие с МС (Klimová E, 2006).
През 2014 г. (Lublin et al. 2014) е публикувано ново разделение на SM фенотипирането, което освен клиничния ход включва в класификацията и MR картината на заболяването, т.е. наличието или отсъствието на активни лезии при MR изследване . Целта на новото разделение беше да се категоризират по-добре пациентите въз основа на активността на заболяването, новото подразделение определя стадия на заболяването и е предпочитано в клиничните проучвания.
Активността на заболяването се дефинира като клинични рецидиви и/или ЯМР лезии (повишаване на гадолиния, нови/увеличаващи се Т2 лезии).
Дори при рецидивиращо-ремитираща форма на SM възпалението обикновено продължава без симптоми и може да бъде открито само чрез MR изследване.
Диетата е в основата на всичко ?
Данните от 40-те години показват, че честотата на МС е намаляла по време на Втората световна война и е нараснала отново след войната. Изследването се фокусира върху възможната връзка между диетичните промени по време на нормиращата система (консумацията на масло, сирене и месо е била ограничена) с честотата и хода на МС. Две проучвания, публикувани малко след Втората световна война, подчертаха възможната връзка между честотата на МС и приема на наситени мазнини в Норвегия (Swank 1950, Swank 1952).
След това Суонк проследи дългосрочна група от пациенти с МС, които поддържат нисък прием на наситени мазнини и редовно публикува резултатите си в медицински списания. (Суонк и Дуган 1990). Той проследи група пациенти в продължение на много години и резултатите му с ниска смъртност и заболеваемост на пациенти, спазващи строга диета, са безпрецедентни в медицинската литература и остават огромно вдъхновение за много лекари и пациенти, тъй като диетата Swank е с ниско съдържание на наситени мазнини . Суонк препоръчва на пациентите си да не превишават дневния прием на SFA над 20 грама на ден, като по този начин драстично намаляват техния среден прием от предишния среден прием от 125 грама на ден (Swank и Goodwin 2003). Най-добри резултати са получени при пациенти с минимална степен на неврологично увреждане в началото на диетата, чийто среден прием на SFA не надвишава 17 грама на ден, но диетата има и благоприятен ефект при пациенти с по-висока степен на неврологично увреждане .
Резултатите от 34-годишното му проучване, публикувано в Lancet през 1990 остават най-ефективното лечение на МС, публикувано някога в рецензирана литература (Kadoch 2012)
Значителното намаляване на наситените мазнини според Swank и нулевата толерантност на втвърдените мазнини също формират основата на днешната много разпространена диета с OMS (Преодоляване на множествена склероза), популяризирана от австралийския лекар Джордж Jelinek (Jelinek, 2010).
Фигура - Влияние на количеството дневен прием на наситени мазнини върху смъртността на пациентите с МС
Адаптирано от: Swank RL, Dugan BB: Ефект от диетата с ниски наситени мазнини в ранни и късни случаи на множествена склероза, The Lancet 1990, 336: 37-39 (54)
Други проучвания са с несравнимо по-кратка продължителност с по-малко пациенти:
Малко рандомизирано проучване (n = 32) разглежда ефекта от диета, базирана на чисто растителна диета с ниско съдържание на мазнини, върху прогресията на МС за 12 месеца, не показва значителен ефект върху EDSS или рентгенологичните параметри и намаленото тегло, умора, LDL и общ холестерол при пациентите. Благоприятен ефект за намаляване на умората обаче може да бъде постигнат чрез намаляване на теглото. В допълнение, групите за сравнение са статистически различни в EDSS и MRI активност и набирането на пациенти не е заслепено. (Yadav et al. 2015)
Друго проучване на ефекта от диета с ниско съдържание на мазнини, допълнена с рибено масло, намалява приема на SFA до 15% калориен прием, което представлява намаляване до 30-50 g SFA в зависимост от телесното тегло. Изследването установи благоприятен ефект за пациенти с RRSM в области като физическа годност, качество на живот и умора. (Weinstock-Guttman et al. 2005)
Тъй като рандомизираните контролирани проучвания на диетичните ефекти са практически невъзможни, имаме повече информация от епидемиологични проучвания и проучвания за контрол на случаите.
Има епидемиологично проучване, изследващо връзката между смъртността поради МС и различни фактори на околната среда през 1983-1989 г. в 36 страни. Наситените мазнини, приемът на животински мазнини и географската ширина са независимо и положително корелирани със смъртността от МС (Esparza et al. 1995).
В казус Ghadirian (1998) посочва връзка между ИТМ и риска от SM. Рискът също е по-висок при по-висока консумация на животински мазнини. Обратно, защитен ефект се наблюдава при повишена консумация на зеленчуци, фибри, зърнени храни/хляб, плодови сокове, витамин С, тиамин, рибофлавин, калций и магнезий.
Изследване, изследващо американски ветерани, положително свързва честотата на МС при войници от по-добри социални условия, с по-добро хранене и по-голяма консумация на месо, също с диета, съдържаща по-малко риба и повече млечни продукти (Lauer et al. 1994).
Неотдавнашно проучване установи защитен ефект от консумацията на n-3 PUFA върху честотата на CIS. Рискът не се увеличава при консумация на други видове мазнини (Hoare et al. 2015).
В проучване, основано на онлайн въпросник, изследващ диетичните навици на 2469 пациенти с МС Jelinek, той открива положителна връзка между консумацията на плодове, зеленчуци и здравословни мазнини с по-добро качество на живот и по-нисък процент на прогресия на инвалидността. (Hadgkiss et al. 2015)
Неотдавнашно педиатрично проучване оценява ефекта на различни групи макронутриенти при педиатрични пациенти с МС от 11 центъра в САЩ, използвайки въпросник (n = 219). Резултатите показаха, че всеки 10% увеличение на консумацията на мазнини води до 56% увеличение на риска от рецидив, всеки 10% увеличение на консумацията на наситени мазнини увеличава риска от рецидив с 237%. За разлика от това, всяка консумирана чаша зеленчук е свързана с 50% намаляване на риска от рецидив. (Azary et al 2017)
Неотдавнашно проучване оценява връзката между специфичния прием на храна и увреждането при пациенти с МС. Анализ на подробни въпросници, характеризиращи диетата на близо 7000 пациенти, показва, че диета с по-висок прием на плодове и зеленчуци, бобови растения и пълнозърнести храни и по-нисък прием на сладкиши, сладки напитки и червено месо е свързана с по-ниска степен на увреждане ( Fitzgerald et al. 2018).
Полиненаситени мастни киселини (PUFA)
Линолевата киселина (LA) принадлежи към n6-PUFA и е основна мастна киселина. Те съставляват около 50% от растителните масла, консумирани в западните страни. От много години е известно, че LA намалява холестерола в кръвта и че заместването на SFA с LA намалява риска от сърдечно-съдови заболявания.
В мета-анализ (Johnson and Fritshe 2012) на проучвания, изследващи провъзпалителния ефект на LA, нито едно от проучванията не е положително и по този начин връзката между приема на LA и увеличаването на серумните възпалителни маркери не е потвърдена. Много пъти консумацията на LA има противовъзпалителен ефект. В рандомизирано проучване при затлъстели лица увеличаването на приема на LA от 4% на 13% намалява възпалителните биомаркери. (Fritsche et al. 2015)
Имаме много проучвания за потенциалната полза от увеличаването на приема на омега-3 мастни киселини (n-3 PUFA), които имат благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система и като цяло имат противовъзпалителен ефект.
Потенциалният полезен ефект на рибеното масло върху човешкото здраве е изследван от 50-те години на миналия век, след като е установено, че популациите на ескимосите са с нисък риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, въпреки високия прием на мазнини в храната. Установено е, че рибеното масло съдържа висок процент PUFAs, особено n-3 PUFAs. Някои по-ранни проучвания описват благоприятните ефекти от консумацията на рибено масло върху протичането на атопична екзема, хиперхолестеролемия и артрит. Механизмът на благоприятния противовъзпалителен ефект на n-3 PUFAs и n-6 PUFAs след включването им във фосфолипидни мембрани вероятно ще бъде пътят за производство на ейкозаноиди и простагландини, които регулират възпалението, агрегацията на тромбоцитите и вазоконстрикцията. (Riediger et al. 2009) Омега-3 PUFAs като част от фосфолипидните мембрани влияят върху функцията на йонните канали на кардиомиоцитите, β адренергичните и други рецептори и повишават течливостта на клетъчните мембрани (Rimm et al. 2018).
Изследвания върху лабораторни животни
Имаме няколко проучвания, изследващи ефекта от диетичните интервенции при експериментален алергичен енцефалит (EAE), експериментален модел на МС. Прилагането на линолова киселина (Hughes et al. 1980), PUFA (Harbige et al. 2000) и сусамово масло (Mosaiyebi et al. 2007) е свързано с по-малко тежък курс на EAE, диета с високо съдържание на наситени мазнини, от друга страна страна, е имал неблагоприятен ефект върху хода на заболяването при опитни животни. (Timmermans et al. 2014) Влиянието на ограничаването на калориите върху хода на EAE също е интересно.
Калорийното ограничение е имало благоприятен ефект върху хода на заболяването до такава степен, че лабораторните животни от групата на строго калорично ограничение (66% намаляване на приема на калории) не са показали признаци на заболяването. (Esquifino et al. 2007, Choi et al. 2016)
Клинични проучвания с PUFA
Класически изследвания на добавките с полиненаситени мастни киселини се провеждат през 70-те години. Проучване, сравняващо ефекта на PUFA спрямо добавките с MUFA върху хода на заболяването SM (ежедневно добавяне на 8,6 грама линолова киселина като емулсия на слънчогледово масло срещу 3,8 грама олеинова киселина в зехтин) за една година не показва разлика в EDSS, но групата, получавала PUFA, е имала по-малко атаки (Millar et al. 1973)
Подобно проучване (Bates et al. 1978) сравнява високи и по-ниски дози PUFA с по-ниски и по-високи дози MUFA, като отново не показва ефект върху EDSS, групата пациенти, получаващи PUFA, има по-леки пристъпи.
Изследване, сравняващо ефекта от добавката на n-3 PUFA (под формата на капсули с рибено масло - в доза от 1,71 грама на ден EPA и 1,41 грама на ден DHA спрямо плацебо (капсули със зехтин) И двете групи са инструктирани да намалят животните прием.мазнини и повишен прием на n-6 PUFA.Проучването не показва статистически значима разлика в EDSS след 2 години, но в групата с n-3 PUFA се наблюдава тенденция на подобрение в наблюдаваните параметри на заболяването ( Bates et al. 1989).
Шестнадесет пациенти с RRSM са получавали рибено масло, съдържащо DHA и EPA в продължение на 2 години. Пациентите също бяха инструктирани да намалят приема на наситени мазнини и да увеличат консумацията на риба. След 2 години авторите отбелязват значително намаляване на броя на атаките и EDSS в сравнение с изходното ниво (Nordwick et al. 2000).
В рандомизирано, плацебо контролирано проучване, Torkildsen (Torkildsen et al. 2012) не показва никакъв ефект на добавките с омега-3 PUFA върху EDSS след 2 години.
Добавките с рибено масло (4 g дневно спрямо плацебо) в продължение на 1 година не са имали ефект върху EDSS или броя на атаките, но авторите отбелязват значително намаляване на провъзпалителните медиатори в лекуваната група (Ramirez et al. 2013).
Изследване, основано на онлайн въпросници, попълнено от голям брой пациенти с МС (n = 2469), които ретроспективно регистрираха консумацията на риба, рибено масло, омега-3 FA, ленено масло през последните 12 месеца, показа тенденция на по-ниски рецидиви и по-ниски активност на заболяването при пациенти, консумиращи риба, ефектът явно зависи от количеството консумирана риба. Добавянето на ленено масло (n-3 PUFA) е свързано с повече от 60% намаляване на броя на рецидивите (Jelinek et al. 2013).