здраве

Удивително е какво е постигнато досега, смъртоносната болест се е превърнала в силно лечима болест, ще излекуваме над 70% от децата.

Всяка година в Словакия той се разболява от рак около 200 деца, повече от 1/4 от тях страдат от левкемия. Докато при някои видове болести шансовете за излекуване при деца са до 75 процента, при други високорискови пациенти те са значително по-ниски.

Още MUDr. Сабина Шуфлярска от звеното за трансплантация на костен мозък, 2-ра детска клиника и MUDr. Judita Puškáčová от Детската онкологична клиника, Медицински факултет, Карлов университет и DFNsP в Братислава.

Напредък в лечението на левкемия

Преди 50 години левкемията се смяташе за нелечима болест. Днес обаче науката напредна.
Напредъкът в лечението на остри левкемии, по-специално остра лимфобластна левкемия (ALL), с право може да се счита за едно от най-големите постижения на съвременната медицина. По-специално, използването на комбинирана цитостатична терапия в края на 50-те и началото на 60-те години значително подобрява прогнозата на децата с ALL, като над 75-80% от тези пациенти оцеляват за дълго време днес. Прогнозата на пациентите с остра миелобластна левкемия е по-лоша и около 50-60% от тези деца оцеляват дълго време.

Какво е левкемия?

Какво знаем за левкемията? До каква степен е възможно да се разкрият причините за неговия произход?
Левкемията е рак, който се произвежда в тялото анормални бели кръвни клетки - левкемични клетки. Острата лимфобластна левкемия е най-често при децата - 75% от случаите, острата миелобластна левкемия (ОМЛ) е много по-рядка - 15 - 25% от случаите, още по-рядко хроничната миелоидна левкемия и много рядко хроничната лимфоцитна левкемия, което е заболяване на възрастните хора.

Доказано е, че левкемията се причинява от генетично разстройство на хемопоетичните стволови клетки, при което има нарушена регулация на пролиферацията, нарушение на диференциацията и загуба на естественото свойство на клетките, което е тяхната програмирана смърт (апоптоза). Причината за левкемии все още не е окончателно изяснена. Счита се, че генетичните фактори (вродени аномалии на хромозомите и вродени имунни нарушения), излагане на йонизиращо лъчение и някои химикали, както и вирусни инфекции, играят роля. Все още обаче не е ясно какво причинява левкемия и може да се наложи да работят заедно няколко фактора.

Каква е разликата между миелобластната левкемия (AML) и лимфобластната (ALL)?
В човешкото тяло има няколко вида бели кръвни клетки. В зависимост от вида на левкемията ги разделяме на лимфобластни клетки, които най-често се срещат при децата, засягат по-малките деца от 2 до 5 години, а миелобластите, които са много по-редки, засягат по-равномерно различните възрастови категории, с максимум в кърмаческа възраст и известно увеличение в юношеството. Според данни от Националния регистър за рака през 2001 г. в Словакия са диагностицирани деца до 40 нови случая на левкемия.

Симптоми на левкемия

Кои симптоми са решаващи при левкемии?
Клиничните признаци на левкемия отразяват степента на инфилтрация на костния мозък от левкемични клетки и извън медуларната степен на заболяването и са "типични", тъй като са неспецифични. Най-честите симптоми включват: увеличаване на черния дроб и далака, повишена температура и безболезнено увеличение на лимфните възли.

По-рядко кървене, бледност, умора, болки в костите и ставите, бръчки, упорита кашлица и затруднено дишане, главоболие, повръщане, проблеми с равновесието, зрение, конвулсии, влошаване на ползата (когато централната нервна система е засегната), подуване на подкожната тъкан и област присъстват.венците. Продължителността на тези симптоми варира от няколко дни до месеци. Някои редки немедуларни симптоми предхождат засягането на костния мозък с 1-2 години.

Кои заболявания се използват, за да се бъркат с левкемия?
Левкемията може да бъде объркана с други заболявания, като младежки ревматоиден артрит, инфекциозна мононуклеоза, различни видове анемия и хематопоетични разстройства, както и други видове рак.

Лабораторните тестове за диагностициране на левкемия включват: кръвен тест определяне на дела на различните видове бели кръвни клетки (диференциална кръвна картина), някои биохимични параметри, които отразяват увеличения брой злокачествени клетки в тялото, но особено изследване на костния мозък.

Левкемия в пренатална възраст

Някои видове болести могат да се появят в пренаталната възраст. Кое е това?
Понастоящем се признава, че в някои случаи ВСИЧКИ при деца може да са с пренатален произход. Косвено доказателство е левкемия при еднояйчни близнаци с генетично идентично заболяване. По-пряко потвърждение на тази теория е откриването на същата генетична мутация, открита при кърмачета и малки деца с левкемия в кръвта им при раждането. Смята се, че генетичната промяна, налична преди раждането, е само първата стъпка, водеща до левкемия, и по-нататък е необходима след раждането, за да се развие действително заболяването.

Лечение на левкемия

На какво се основава лечението на остри левкемии?

При лечението на остри левкемии при деца се използва комбинирано цитостатично лечение, което продължава до две години. Първоначално ремисия се постига при 95% от децата с ALL и при 80% от пациентите с ОМЛ. Дългосрочната преживяемост (или трайно излекувана) е 75-80% от децата с ALL, 50-60% от децата с ОМЛ и хронична миелоидна левкемия. При лечението на деца с рядка хронична миелоидна левкемия (в Словакия се диагностицират 1-2 нови пациенти годишно), целенасочено лечение се използва само за няколко години с известно лекарство, което обаче не лекува трайно пациентите. Постоянно излекуване се постига при 50-60% от пациентите след алогенни трансплантация хематопоетични клетки (костен мозък).

Какви са шансовете, ако заболяването се диагностицира при кърмачета?
ALL при бебета изглежда биологично уникален. Левкемичните клетки възникват от много ранен стадий на белите кръвни клетки. Най-лошата прогноза е при кърмачета на възраст под 1 година. Бебетата също имат повишена честота на хромозомни аномалии, които са свързани с лоша прогноза. Те имат повишено присъствие на неблагоприятни прогностични признаци (висок брой на белите кръвни клетки, мозъчно увреждане, лош отговор на лечението). Те често развиват ранен рецидив.

Прогнозата е важна при лечението. Какво означава?
Резултатът от лечението с ALL се влияе от определени клинични и лабораторни характеристики, наречени прогностични фактори. Те включват: броя на белите кръвни клетки по време на заболяването, пола, степента на реакция към началната фаза на лечението, наличието на генетични аномалии и имунологичния подтип на левкемичните клетки. Според тези прогностични фактори се определя интензивността на избраното лечение. При някои пациенти с по-лоши прогностични показатели, но понякога с относително добра прогноза, ще има рецидив на заболяването. Шансовете за трайно излекуване на тази група пациенти са много по-лоши и много от тях ще бъдат подпомогнати от трансплантация на хематопоетични стволови клетки.

Химиотерапия

Днес лечението на левкемия е невъобразимо без химиотерапия. Той обаче има и много странични ефекти. Колко обаче е ефективен при малки деца?
Страничните ефекти на химиотерапията са свързани с основния принцип на нейния механизъм на действие - тя унищожава всички клетки в тялото със способността да расте бързо. Това са предимно злокачествени клетки, освен тях също здрави кръвни клетки, космени фоликули, клетки на лигавицата и други подобни.

Следователно косата се губи, следователно тези пациенти имат много фундаментално намален имунитет (това се осигурява от белите кръвни клетки) с висок риск от сериозни инфекции или повече кървене (когато тромбоцитите падат), или се нуждаят от трансфузия (когато червените кръвните клетки падат). Възможно е също да има болезнени афти до дефекти в областта на лигавиците на устата или диария изпражнения, в зависимост от това коя част от храносмилателния тракт е засегната. Те са сравнително често срещани черен дроб тестове, понякога бъбречната функция е нарушена. Повечето от тези нежелани реакции са преходни и несериозни, свързани с провежданото лечение.

Лечението може да има и забавени ефекти, които могат да се появят няколко години след края на химиотерапията. Те включват напр. нарушения на жлезите с вътрешна секреция (щитовидна жлеза, репродуктивни органи), влошаване на работата на сърцето, бъбреците, мозъка - особено при пациенти с добавена лъчетерапия (затруднения в ученето, нарушена чувствителност, нарушения на растежа, затлъстяване). Психични разстройства могат да се развият (приблизително 20% развиват посттравматично стресово разстройство). Следователно децата се наблюдават амбулаторно дълго време до живот след излекуване, така че тези късни последици след лечението да бъдат разпознати и лекувани навреме.

Шансът левкемия да се появи отново зависи и от вида на левкемията. Кои видове имат по-малък риск?
Острата лимфобластна левкемия има по-добра прогноза и по-малък риск от рецидив от миелобластната левкемия. Рецидив се наблюдава при 20-25% от пациентите, който е най-често в костния мозък, рядко извън костния мозък (екстрамедуларен) - особено в ЦНС или тестисите, или смесен. Повечето рецидиви са през първата година след края на лечението, след 4 години те са редки. Рецидивите в рамките на 6 месеца след края на поддържащото лечение се отбелязват рано, прогнозата им е сериозна. Късните рецидиви имат по-благоприятна прогноза. При късен рецидив ремисия се постига при> 90% от пациентите. Дългосрочната преживяемост е 30 - 40%, но след ранен рецидив само 10 - 15%. След трансплантация на хематопоетични стволови клетки (TKB) от идентичен брат или сестра, оцеляването е 40-60%, дори при ранен рецидив.

При миелобластна левкемия рецидивът се наблюдава при 50%. Половината от рецидивите се появяват през първата година след поставяне на диагнозата и повечето от рецидивите се появяват в рамките на 4 години от поставянето на диагнозата. Те са най-вече в костния мозък. Втората линия на CHT постига втора ремисия в 30-50%, но оцелява повече от година