unilabs

Дактилитът е масивен оток на пръста, причинен от възпаление на всички стави и сухожилие на флексора на засегнатия пръст. Тази клинична проява може да придружава или да бъде първоначална проява на спондилартрит, най-често псориатичен спондилартрит. Можем обаче да бъдем изненадани от напълно различни първични неревматични причини за подуване на пръстите.

Дактилит при спондилартрит

Глобалното разпространение на спондлоартрит се оценява на 1%. Разликата в разпространението между популациите и етническите групи може да се обясни отчасти с разликите в разпространението на HLA-B27 антиген, което е свързано с по-висока честота на тези заболявания. Тази връзка е потвърдена при група пациенти с анкилозиращ спондилит в словашкото население. Честотата на HLA-B27 е била 92,2% в сравнение с 6-8 процента при здрави индивиди. Спондилоартритът е група заболявания със сходни клинични симптоми. Те включват анкилозиращ спондилит, псориатичен спондилартрит, спондилартрит, свързан с болестта на Crohn и улцерозен колит, реактивен артрит и недиференциран спондилартрит. Характерни са аксиално засягане (сакроилеит), асиметричен олигоартрит (особено в долните крайници), дактилит и ентезит. Тези заболявания също могат да имат кожни, лигавични, очни (увеит) и чревни прояви.

От 2011 г. са на разположение напълно нови критерии за класификация на спондилоартрит, разработени от експертната група ASAS (Assessment of Spondyll Arthritis International Society), която класифицира спондилоартрита според преобладаващите клинични признаци на аксиални и периферни (схема 1 и схема 2). Докато разпространението на всички спондилоартрити е 1%, периферният спондилоартрит представлява около една четвърт.

Дактилитът е част от критериите за класификация на аксиален и периферен спондилоартрит. В случай на периферен спондилоартрит, дактилитът заедно с периферния артрит и ентезит са сред преобладаващите клинични симптоми. Пациентът може да има само един, два или всички от тези преобладаващи клинични признаци. Пациентите с периферен спондилоартрит може да са имали възпалителни болки в гърба или доказателства за сакроилеит в миналото, но не се оплакват от възпалителни болки в долната част на гърба по време на диагнозата.

Дактилитът е нарушение на пръстите в горния или долния крайник, при което малките стави (метакарпофалангеални, проксимални междуфалангеални и дистални интерфалангеални) са засегнати от синовит и сухожилие на флексора от теносиновит. Резултатът е масивен оток на пръста, понякога с разместване на кожата и болка. Пръстът не може да бъде напълно огънат поради подуване. Болката често е изненадващо лека. В литературата се използва синонимът „пръст на колбаса“ („пръст на колбаса“) за дактилит, който описва външния вид на засегнатия пръст с подчертано дифузно подуване (Фигура 1).

Преглед на пациент с дактилит

Наред с дактилита, друг доминиращ симптом на периферния спондилартрит е артритът. Пациентът най-често се оплаква от болезнено подуване на ставата - коляното или глезена. При 70% увреждането е асиметрично и засяга от една до три стави.

Ентрит се среща при половината от пациентите с периферен спондилоартрит. Това са възпалителни изменения около сухожилията, сухожилията, ставната капсула и костната фасция. Пациентът най-често се оплаква от болка в петата. Причината е ентезит на ахилесовото сухожилие (задната част на петата) или прикрепване на плантарната фасция към калканеуса отдолу. Причината за болезнената пета може да бъде проверена чрез физически преглед. Мястото на прикрепване е подуто и осезаемо болезнено. Други болезнени ентезопатии могат да бъдат открити на лумбалните кости под нивото на горния ръб на лопатите, в областта на седалищните мускули зад големите трохантори (пациентът обикновено интерпретира тази болка като "лумбална болка"), на епикондили на лактите.

Възпалителната болка в гърба е характерна за аксиалния спондилартрит, но около 14% от пациентите с периферен спондилартрит съобщават за възпалителен тип болки в гърба в миналото. Считайте възпалението за болка, ако отговаряте на поне 4 от 5-те следните характеристики: пълзящо начало, начало преди 40-годишна възраст, подобрение в упражненията, почивката не носи облекчение и болка през нощта. Възпалителната болка в гърба обикновено реагира добре на НСПВС. Пациентът локализира болката най-вече в областта на сакрума и тазобедрените стави или дифузно в областта на сакрума или лумбосакралния преход.

Използвани лабораторни и образни тестове

Нито един лабораторен тест не е патогномоничен за всички видове спондилартрит. Реагентите с остра фаза, включително утаяване на еритроцитите и С-реактивен протеин (CRP), често са повишени. В проучването Mease повишен CRP е налице при 40% от пациентите с периферен спондилартрит, които не са имали псориазис. Нормалното утаяване на еритроцитите и CRP не изключват диагнозата на спондилартрит.

Антигенът HLA-B27 присъства при 80-95% от пациентите с анкилозиращ спондилит, при 50-80% от пациентите с реактивен артрит и при около половината от пациентите с периферен спондилартрит, при спондилартрит, свързан с псориазис и идиопатично възпалително заболяване на червата дори по-ниско. 1. Тъй като позитивността на HLA-B27 има висока прогнозна стойност за периферния спондилартрит (рискът е 13,7 пъти по-висок), тя стана част от новите критерии за класификация на ASAS както за аксиален, така и за периферен спондилартрит. Позитивността на HLA-B27 подкрепя диагнозата спондилартрит, но сама по себе си не е диагностична. Всички видове спондилоартрит се срещат и при HLA-B27 отрицателни индивиди.

Рентгеновите лъчи на засегнатите периферни стави обикновено са нормални, с изключение на напредналите форми на псориатичен артрит, които показват комбинация от остеодруктивни и остеопролиферативни промени. Сакрилеит, открит с рентгенова снимка или ЯМР, може да присъства при пациенти с периферен спондилоартрит, но пациентите не се оплакват от възпалителни болки в гърба. В областта на ентезита може да се наблюдава ерозия и калцификация на ентезиите. Ултразвукът, използващ енергиен доплер, може да покаже увеличен кръвен поток на мястото на ентезит.

Въпреки че дактилитът е характерна клинична проява на спондилоартрит, те не са напълно специфични за спондилоартрит. Дактилит може да възникне при тохотна подагра и други неревматични заболявания - виж Таблица 2.

Топофилна подагра

При хронична тотозна подагра, наличието на подагра тофу (уратни отлагания) около малките стави на ръцете и краката и хронични възпалителни промени в ставата и околните меки тъкани могат да причинят подуване на пръста, имитиращо дактилит при спондилоартрит. Подагра тофус обикновено е видим или осезаем (Фигура 2).

Саркоидоза

Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване, засягащо медиастиналните възли, понякога с белодробни инфилтрати, от извънбелодробни места засяга кожата, очите, черния дроб, далака, нервната система, сърцето, ставите и костите. Засегнатите органи са инфилтрирани от патологично активирани Th1 лимфоцити и макрофаги. Активираните макрофаги в грануломите са отговорни за вторичните метаболитни прояви като хиперкалциемия и хиперкалциурия. Костта присъства при приблизително 5% от пациентите. Обикновено е проява на хронично и по-тежко протичане на заболяването. Откриването на костни кисти е типично, особено в главите на проксималната и средната фаланга на пръстите. Кистозните лезии в метакарпусите или карпалните кубчета са по-рядко срещани (вж. Фигура 3). Тези кисти са напълно асимптоматични при половината от пациентите. Дактилитът може да бъде проява на саркоидоза, на пръста с фаланги, засегнати от наличието на костни кисти, но също и без този вид костно заболяване. Рентгеновото изследване на пациент с дактилит може да доведе до откриване на досега недиагностицирана саркоидоза въз основа на откриването на костни кисти.

Туберкулоза

Костната форма на туберкулоза обикновено образува изолирана лезия на остеомиелит, придружена от болка и подуване. Най-често е засягането на гръбначните прешлени, в долната част на гръдния кош и горната част на гръбначния стълб. Туберкулозният остеомиелит обаче може да засегне всяка кост. Публикувани са много редки случаи на остеомиелит на ребрата, черепа, таза, дългите кости и дори фалангите с изображение на дактилит. Туберкулозният артрит най-често засяга тазобедрената става или коляното.

Сърповидно-клетъчна болест

Сърповидно-клетъчната болест е най-честата хемоглобинопатия. Образуването на патологичен хемоглобин S с по-ниска разтворимост води до деформация на формата на еритроцитите във формата на сърп. Основните клинични прояви на това наследствено заболяване са хемолитична анемия и вазооклузивни събития на малки съдове. Резултатът е болезнен костен инфаркт, кожни язви, далак и белодробни инфаркти. Дактилитът при това заболяване е вазооклузивно събитие, засягащо костите на ръцете и краката, обикновено при деца със сърповидно-клетъчна анемия на възраст около 4 години. Тези събития могат да бъдат много болезнени. Подуването на пръстите на ръцете и краката обикновено е симетрично, пръстите са леко зачервени и могат да бъдат придружени от треска.

Заключение

Пациент с дактилит трябва да бъде насочен за ревматология. Важно е да се изследват лабораторните параметри на възпалението (FW, CRP) и HLA-B27. Нормалните възпалителни параметри и отрицателният HLA-B27 обаче не изключват възможността пациентът да не страда от спондилартрит. Дактилитът е най-често при пациенти с псориазис и може да бъде придружен от възпалително заболяване на червата, реактивен артрит след инфекция и анкилозиращ спондилит. Пациент с подагра и подагрозен артрит в областта на малките стави на пръстите може също да има дактилит. Рентгеновите лъчи могат да разкрият необичайни причини за дактилит, като костни кисти при саркоидоза (тези пациенти често имат хиперкалциемия) или костна форма на туберкулоза.