Белодробната хипертония (PH) е сериозно хронично, относително рядко, прогресиращо и относително рядко заболяване, което включва широк спектър от заболявания, които значително ограничават производителността, качеството и дълголетието. Терминът белодробна хипертония се отнася до високо налягане в белодробната циркулация. Според действащата в момента дефиниция, белодробната хипертония е хемодинамично и патофизиологично състояние, при което средното белодробно налягане е ≥ 25 mmHg, измерено по време на дясната катетеризация в покой. Белодробната артериална хипертония (PAH) е белодробна хипертония, която се характеризира с нормално налягане в клина до изключване на други причини за прекапилярна белодробна хипертония. Налягането в клина отразява налягането, предавано от лявото предсърдие и вентрикула и представлява пасивно-венозния компонент на белодробната хипертония.
Белодробното съдово легло обикновено се характеризира с ниско налягане. Терминът белодробна хипертония (PH) е състояние, при което средното белодробно налягане е по-голямо от 25 mmHg. Въпреки че белодробната хипертония е сравнително рядко заболяване, ако не бъде правилно диагностицирана и лекувана навреме, тя има лоша прогноза и фатални последици. Постепенно напредва неудържимо и причинява преждевременна смърт, най-често поради деснокамерна недостатъчност. Белодробното артериално налягане се увеличава с натоварването и възрастта, но белодробното съдово съпротивление остава в нормални граници. Повишаването на налягането се обяснява с повишаване на налягането на пълнене в левите отдели на сърцето или в резултат на диастолична дисфункция на сърцето в по-напреднала възраст, или в резултат на по-голям белодробен кръвен поток по време на тренировка. Белодробната хипертония принадлежи към група болести, известни като „сираци“ или „редки болести“, които съставляват група от около 6000 заболявания, като по-голямата част от тях, до 80%, са от генетичен произход. Законодателството на Европейския съюз, което е в сила от 2000 г., точно определя тези заболявания, като същевременно подпомага разработването на скъпи лекарства „сираци“ и тяхното въвеждане в клиничната практика (3).
Съвременната ера на кардиопулмоналната медицина датира от първата дясна катетеризация на сърцето. Именно това проправи пътя за разбиране на функцията и дисфункцията на белодробната циркулация и сърцето, вентилационно-перфузионните отношения и връзката между белите дробове и сърцето. Първото обширно измерване на хемодинамиката при животни чрез канюлиране на сърдечни отделения и съдове е публикувано от шотландския пастор Стивън Хейлс през 1773 г. През 1826 г. Laennec регистрира два случая на хипертрофия на дясната камера при белодробен емфизем. Първото споменаване на белодробно-съдови заболявания се свързва с името на германския интернист Ернст фон Ромберг, който през 1891 г. не може да определи етиологията на лезиите на белодробната артерия и ги описва като склероза на белодробната артерия. Това вероятно е първият документиран случай на първична белодробна хипертония. Този термин обаче е въведен едва след Дейвид Дресдейл през 1951 г. През втората половина на миналия век по-големият интерес към белодробната хипертония предизвиква повишена честота на така наречената първична белодробна хипертония при пациенти, приемащи определени аноректици (1).
Въпреки че понастоящем диагнозата на белодробна хипертония може да бъде поставена точно само чрез метода на инвазивна катетеризация, условията на налягане в белодробната циркулация могат да бъдат сравнително надеждно оценени дори неинвазивно, като се използва относително достъпна доплер ехокардиография. Белодробната хипертония в този случай може да се определи като скорост на дюзата за регургитация на трикуспидалната клапа по-висока от 3,0 - 3,5 m/s, което съответства на систолично налягане в белия дроб> 40 mmHg (5).
Етиология и честота на белодробна хипертония
Тъй като белодробната хипертония е широк комплекс от заболявания, етиологията е разнообразна и многофакторна, като отделни етиологични фактори се комбинират помежду си. В определен процент от случаите се допуска генетична основа. Има данни за 60% честота на фамилна белодробна хипертония (PH), 25% честота на идиопатична PH и 10% от други форми на PH, при които се открива мутация в BMPR2 рецепторния ген. Това е автозомно доминираща форма с непълно проникване. В допълнение към генетичната предразположеност, факторите на околната среда и няколко заболявания също участват в развитието на PH. Екзогенните PH фактори включват например хиперкинетична циркулация, васкулит, HIV инфекция, някои лекарства (аноректици) и хронична тромбоемболична белодробна болест (CTEPH). Предполага се, че наличието само на един рисков фактор не е достатъчно - развитието на болестта изисква тяхното взаимно взаимодействие (2).
Годишната честота на идиопатична и фамилна PH в общото световно население в момента се оценява на 2-4 случая на 1 000 000 население. В Словакия това представлява приблизително 5-10 новодиагностицирани случая годишно. Идиопатичното PH най-често се проявява на възраст 35-40 години, като жените са засегнати около 1,7 пъти по-често от мъжете. Разпространението на тази форма на PH се оценява на 15-50 случая на 1 000 000 население. За сравнение, изчисленото разпространение на PH в Чешката република е 2,24 случая на 100 000 население. Тъй като проявите на PH са неспецифични и повечето случаи се диагностицират само в напреднал стадий на заболяването, реалното разпространение може да бъде по-високо (1, 3).
Класификация на PH
Първата класификация на PH е определена на първия Световен симпозиум по PH, проведен в Женева през 1973 г. По това време PH е разделен само на две групи: първична белодробна хипертония и вторична белодробна хипертония. Първата група включва всички PH с неизвестна причина, а втората група PH включва болести, при които е настъпило развитието на PH. Тази класификация се използва до 1998 г. Постепенно, на други световни симпозиуми, класификациите на PH са модифицирани и променени. Последната модификация на класификацията PH е направена в текста на новопубликуваните насоки на Европейското кардиологично общество през 2015 г. Според тази валидна в момента класификация PH е разделена на 5 групи (1):
Най-голямата група пациенти с белодробна хипертония (приблизително 75%) са пациенти с ляво сърдечно заболяване. Втората най-често срещана категория пациенти с PH (приблизително 10-15%) са пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и CTEPH. Класификацията е дадена подробно и ясно в таблица №. 1.
Клинична картина и диагностика на PH
Управление и лечение
През последния период лечението с PH претърпя значителни промени. До преди две десетилетия терапевтичните възможности бяха минимални и ограничени до режими и неспецифично лечение. Днес обаче имаме няколко фармакологични процедури, които потвърдиха в много рандомизирани клинични проучвания облекчаването на симптомите, подобрената толерантност към упражненията и прогнозата на заболяването. Главно благодарение на напредъка в познаването на патоморфологичните механизми на PH, вече можем да удължим живота на пациентите и да подобрим тяхното качество. Успехът на лечението с PH се основава на разпознаването на централен фактор в патогенезата на PH, който е ендотелна дисфункция, водеща до прогресивно увеличаване на съдовото съпротивление, чрез три механизма: вазоконстрикция, ремоделиране на белодробна артерия (хипертрофия, пролиферация и фиброза) и тромбоза 4.
Въз основа на най-новите насоки на Европейското кардиологично общество и Европейското респираторно общество, ние разделяме лечението на PH на (1):
- мерки от общ режим,
- конвенционална неспецифична фармакотерапия,
- специфично лечение,
- интервенция и хирургични процедури.
Основни и режимни мерки са предназначени за всички пациенти с PH. Препоръчва се разумно ограничено редовно физическо натоварване според индивидуалната поносимост по отношение на нискоинтензивна аеробна активност, особено ходене. Прекомерното физическо натоварване може да доведе до тежки симптоми, особено болка в гърдите и синкоп. Не се препоръчва престой в алпийска среда над 1500 - 2000 м надморска височина. м. На голяма надморска височина парциалното налягане на кислорода е ниско, което може да доведе до хипоксична вазоконстрикция и 5-10% намаляване на насищането с кислород. При пътуване със самолет е необходимо вдишване на кислород със скорост на потока 2 l/min. Редовната ваксинация срещу грип и пневмококова инфекция е част от рутинните грижи на пациент с тежък PH. Психосоциалната подкрепа е много важна поради честите депресии и тревожност. Бременността при пациенти с PH е абсолютно неподходяща поради високата майчина и фетална смъртност (30 - 50%), поради което обучението на пациентите в детеродна възраст или ефективната контрацепция е много важно. В случай на естрогенна контрацепция се изисква и антикоагулантна терапия (1).
Конвенционална неспецифична фармакотерапия представлява традиционното симптоматично лечение на застойна сърдечна недостатъчност на дясната камера. В този случай се препоръчват бримкови диуретици (фуроземид). Ефектът от хронично прилаганите инотропни вещества (дигоксин) е под въпрос. Антикоагулантната терапия е неразделна част от усъвършенстваната PH терапия. Неспецифичното управление на PH включва също кислородна терапия или дългосрочна домашна кислородна терапия (DDOT) при някои хронични белодробни заболявания.
Благодарение на специфичното лечение на PH, което имаме само от няколко години, отвориха се нови хоризонти и стратегията за лечение на PH се промени фундаментално. Той може да повлияе на основните патофизиологични механизми на заболяването - вазоконстрикция и обструктивно ремоделиране. Според влиянието на ключовите пътища в патогенезата на PH лекарствата, принадлежащи към тази група, се разделят на ендотелинов път, NO път (път на азотен оксид) а простациклинови пътищаu. Специална категория се състои от високи дози блокери на калциевите канали, които са показани изключително при пациенти с положителен вазоконстрикционен тест при десностранна катетеризация. Тези пациенти с идиопатично PH са само около 10-13% и дългосрочният отговор на това лечение трябва да бъде проверен чрез контролна катетеризация.
Ендотелинът е мощен ендогенен вазоконстриктор и митогенен фактор. Активирането на ендотелиновата система е ясно демонстрирано при пациенти с PH, лечението със селективни ендотелинови антагонисти (амбрисентан) и двойни ендотелинови антагонисти (бозентан, мацитантан) е много мощно. Поради определени потенциални странични ефекти (като хепатотоксичност), тази форма на специфично лечение изисква специален и интензивен надзор.
NO, посочен като силно мощен ендогенен вазодилататор, се счита за ключово вещество за поддържане на нормална съдова функция и структура. Силденафил е селективен инхибитор на фосфодиестераза 5 и може ефективно да разширява белодробните артерии при пациенти с PH, без да влияе неблагоприятно на обмяната на белодробен газ. Тази категория включва също тадалафил и варденафил, които все още не са одобрени за лечение на PH.
Простациклинът като метаболит на арахидоновата киселина действа в белодробната циркулация като ендогенен авторегулатор, който осигурява физиологично ниско съдово съпротивление. Нивата на простациклин и техният синтез са ниски при пациенти с БАХ. В допълнение към вазодилататорния ефект на простациклините, техните антитромбоцитни, антипролиферативни, антиремодулаторни и положителни инотропни ефекти също се използват при лечението на PH. Понастоящем се предлагат следните видове простаноиди: епопростенол, трепростинил и илопрост. Епопростенолът, като най-дълго използваният простациклин, има кратък полуживот и поради неговата термолабилност трябва да се прилага в хладилник в непрекъсната инфузия чрез централен венозен достъп. Iloprost е стабилен аналог на простациклин, прилаган чрез инхалация, перорално и интравенозно. Термостабилният трепростинил може да се прилага и подкожно (1).
К интервенционни и хирургични процедури Управлението на PH включва балонна предсърдна септостомия и трансплантация на белия дроб. Балонна предсърдна септостомия е показана при пациенти с тежка PH с отказ на дясната камера. Това е палиативна процедура, която представлява мост към трансплантацията. Неизправната дясна камера създава клапан през предсърдния дефект, през който налягането му на пълнене намалява, като по този начин подобрява функцията си. Впоследствие налягането на пълнене на НН се увеличава и по този начин сърдечната мощност, макар и с цената на намаленото системно насищане с кислород. Трансплантацията има своето място в терминалния стадий на клинично стабилизирано заболяване след изчерпване на всички налични възможности за лечение. След трансплантация се отчита 5-годишна преживяемост с приемливо качество на живот в приблизително 52-75% от случаите и 10-годишна преживяемост в 45-66% от случаите (1).
Заключение
Белодробната артериална хипертония е хронично, прогресиращо и потенциално фатално заболяване на белодробната циркулация, което води до деснокамерна недостатъчност. Познаването на патофизиологичните процеси и откриването на задействащи фактори за развитието на PH са отразени не само в последната класификация, но особено във възможностите за терапевтично влияние на отделните форми на PH. В настоящата ера на специфично лечение на БАХ пациентите са успели значително да подобрят и удължат качеството си на живот. Съвременното управление на PH и грижата за пациентите с PH са взискателни процеси, които изискват централизиран и интердисциплинарен подход към широката професионална общественост - интернисти, кардиолози, пулмолози, общопрактикуващи лекари и хематолози. В Словакия модерното управление на възрастното население се прилага в Националния институт по сърдечно-съдови заболявания в Братислава и в Източно словашкия институт по сърдечно-съдови заболявания в Кошице (2).