Ракът на жлъчния мехур се диагностицира по-често на възраст от 70 до 75 години, с преобладаване при жените в съотношение 3: 1. Най-голямо разпространение на рака на жлъчния мехур има в Израел, Мексико, Чили и Япония. Рисков фактор е наличието на камъни в жлъчката, особено във връзка с хроничен холецистит. (1) Друг рисков фактор е калцираният жлъчен мехур, т.нар порцелан, допълнителни полипи, канцерогени като азотолуен и нитрозамини.
Повечето пациенти са диагностицирани с напреднало невъзстановимо заболяване, тъй като симптоматиката е неспецифична - коремна болка, загуба на тегло, анорексия, гадене, остър холецистит, жълтеница.
Хистологично те са аденокарциноми, вариантът може да бъде папиларен, нодуларен, тръбен. Папиларните тумори са по-малко инвазивни (6%). Пациент с добре диференциран карцином без съдова инвазия има по-добра прогноза. (2) Директното разпространение в черния дроб е често срещано и може да се обясни с тънка стена и обикновен мускулен слой, наличието на синуси на Rokitansky-Aschoff, които могат да проникнат в съдовия слой дори при хроничен холецистит. (2) Приблизително 40 до 50% от пациентите (4) имат отдалечени метастази по време на диагнозата, обикновено в черния дроб и перитонеума. (2, 3) Лимфното разпространение към ductus cysticus, перихоледохалните, хиларните и целиакия лимфни възли е налице при 45% от пациентите.
Стратегия за лечение
Единствената лечебна методология е хирургията. Терапевтичните препоръки разграничават пациентите, при които ракът се открива случайно (т.е. случайно по време на операция или в патолого-анатомичен препарат) и от тези, при които в жлъчния мехур или жлъчните пътища или жълтеница има ясна туморна маса. (5)
Холецистектомия, резекция на леглото на жлъчния мехур, лимфаденектомия с/или без частична резекция на черния дроб с/или без изрязване на жлъчните пътища се препоръчват при пациенти с инцидентен жлъчен карцином. Само 25% от пациентите са оперирани радикално. 5-годишната преживяемост на радикално оперирани пациенти е 30%, медиана 19 месеца.
Подобен подход е при пациенти с туморна маса или жълтеница. Тези пациенти се нуждаят от по-задълбочен предоперативен преглед, за да се изключат отдалечени метастази (CT, MR, ERCP, PET).
Следоперативната терапия при резектативни пациенти (с изключение на T1N0) включва комбинирана радиохимична терапия. Няма рандомизирани проучвания, които да установят ясна процедура. (6) Поради високата честота на локални рецидиви, адювантната лъчетерапия може да бъде от полза. Въпреки това, непосредствената близост на радиочувствителни тъкани и структури (дванадесетопръстник, бъбреци, черен дроб и гръбначен мозък) е ограничаващ фактор за прилагането на необходимата доза облъчване.
Пациенти с нерезектабилен тумор без отдалечени метастази, без жълтеница, се възползват от комбинирана радиохимична терапия, преживяемостта е около 5 месеца, 2-годишна преживяемост. Палиативната химиотерапия е показана при иктерични пациенти след проверка на процеса и жлъчна декомпресия .
В клинични проучвания 3D-CRT лъчетерапията (триизмерна - конформна лъчетерапия) се комбинира с радиосенсибилизираща химиотерапия - най-често с 5-FU. Независимо от това, едновременната химиотерапия не може да се счита за стандартен метод на лечение. Подобряването на местния контрол може да се постигне и чрез комбиниране на външна лъчетерапия с брахитерапия или интраоперативна лъчетерапия. Използването на интралуминална брахитерапия самостоятелно или в комбинация с външна лъчетерапия е подходящо палиативно лечение. И двете методологии подобряват качеството на живот и удължават оцеляването с няколко месеца.
Подобно лечение е при тумори на жлъчните пътища. Туморите на хиларната област и ductus choledochus се лекуват най-успешно чрез резекция. Резектабилността варира от 14 - 40%, 5-годишната преживяемост е 10 - 20%, средната преживяемост 18 - 24 месеца. Туморите на дисталната част на жлъчните пътища са показани за панкреатикодуоденектомия. Въпреки по-голямата резектабилност, 5-годишната преживяемост е 30-40% при медиана от 22 месеца. Показанията и техниките за лъчетерапия при тумори на жлъчните пътища са подобни на тези при тумори на жлъчния мехур.
Целеви обем за планиране, PTV
PTV се определя от леглото или степента на тумора с регионален лимфен дренаж, с марж от 2-3 cm. (7, 8)
Стандартното фракциониране е 5x 1,8 - 2 Gy/седмица до обща доза от TD 40 - 45 Gy с възможен тласък за остатъка до TD 55 Gy.
Критичните рискови органи в близост са: черен дроб, бъбреци и гръбначен мозък. Техните толеранси:
черен дроб TD 25 - 40 Gy
бъбреци TD 15 - 20 Gy
гръбначен мозък TD 45 Gy.
Техника и планиране на лъчетерапия
Пациентът лежи в легнало положение, по гръб. Той има валяк под коленете, за да компенсира лумбалната лордоза. Основата за планиране са раздели от КТ. Най-често използваната лъчева техника е 3D CRT с три или четири полета за въвеждане или IMRT (фиг. 1). Енергията на използваната спирачна радиация е 10 - 18 MV.
Палиативна лъчетерапия
При неоперабилни тумори външната лъчетерапия при TD 30 - 40 Gy може да предизвика добър аналгетичен ефект. Обикновено се използват прости техники (две противоположни полета AP-PA или конвергентни полета с клинове). При обструкция на жлъчните пътища, интралуминална брахитерапия с високи дози може да се прилага чрез стентове в жлъчните пътища, въведени чрез перкутанна трансхепатална холангиография или чрез ERCP (фиг. 2 а, б). (8, 9, 10) Целта на тази методология е реканализация на жлъчните пътища и освобождаване на жълтеница. TD обикновено се изчислява на дълбочина 1 cm (1 × 10 Gy или 3 × 7 Gy).
Заключение
При комплексно лечение на карцином на жлъчния мехур и жлъчните пътища се използва хирургично, лъчева и химиотерапевтична терапия. Като цяло може да се твърди, че хирургичното лечение е най-ефективно. Съпътстващата лъчехимиотерапия не може да се счита за стандартно лечение, тя се посочва индивидуално въз основа на степента на находката, както и специфичното състояние на пациента. Радиотерапията (външна и брахитерапия) има добър палиативен ефект.
1. Diehl, A. K.: Епидемиология на рака на жлъчния мехур: Синтез на скорошни данни. J Nat.Cancer Inst 1980; 65: 1209
2. Henson, D. E., Albores-Saavedra J., Corle, D.: Карцином на жлъчния мехур. Хистологични видове, стадий на заболяването, степен и преживяемост. Рак 1992; 70: 493
3. Abi-Rached, B., Neugut, A. I.: Диагностични и управленски въпроси при карцином на жлъчния мехур. Онкология 1995; 9:19
4. Класификация по TNM, UICC, 2002; 62 - 64
5. Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията, 2004; 1. Хепатопатобилиарен рак.
6. Chao, T. C., Greager, J. A.: Първичен карцином на жлъчния мехур. J Surg Oncol 1991; 46: 215
7. Šlampa, P. et al.: Радиационната онкология на практика, MOU, Бърно, 2004; 61 - 63
8. Perez, C. A., Brady, L. W.: Принципи и практика на радиационната онкология, Lippincot-Raven 1998; 1475 - 1484
9. Shin, H. S., Seong, J., Kim, W. C., Lee, H. S. et al.: Комбинация от външно лъчево облъчване и интралуминална брахитерапия с висока доза на интралуминална брахитерапия за неоперабилен карцином на екстрахепаталните жлъчни пътища. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 57 (1): 105 - 112