Честотата на това заболяване е намаляла през последните три десетилетия, но клиничното му значение остава много значително. Наблюдаваме драматична разлика в прогнозата на пациента в зависимост от етапа, на който се разкрива. При напреднал рак наблюдаваме 5-годишна преживяемост само в 20% от случаите; при ранен рак 5-годишната преживяемост се подобрява драстично при 95% от пациентите. Тези причини ни карат да активизираме усилията си за ранна диагностика. За активен скрининг на заболяването непрекъснато се търси подходящ маркер, който да е евтин и лесно достъпен и да не натоварва пациента. Молекули като CEA, CA 72-4, sialy 1, Lewis A, sialy 1 Tn, NCC-ST-A39 са отрицателни в ранните стадии на заболяването и по този начин намират приложение по-рано при последващото проследяване на ефективността на лечението или при наблюдение на прогресията на заболяването. В ранната канцерогенеза може да се наблюдава повишена активност на теломеразата, генна нестабилност, мутация на р53. Появата на EGRF (Epidermal Growth Factor Receptor Gene), c-myc и CD44 анормална транскрипция, съдържаща интрон 9, означава по-лоша прогноза за пациента. Въпреки обещаващите резултати, за съжаление в момента нямаме маркер, който да може евтино и надеждно да открие рак в ранен стадий.
Клиничната диагноза на това заболяване се основава на предупредителни признаци като загуба на тегло, кървене, слабост, субфебрилна, епигастрална болка. Наблюдението на тези симптоми обаче често е вече напреднал стадий на заболяването.
Първата стъпка в диагностиката е прилагането на гастроскопия. Това е добре достъпен метод за ендоскопско изследване, който позволява вземане на проби за хистология. Той определя точния тип тумор и следователно е много важен елемент при определяне на стратегията за последващо лечение. Валидността на хистологията зависи от точността на биопсията, точността на техниката за вземане на проби според находката и броя на взетите проби. Минималният подходящ брой се счита за събиране на 6-8 проби. Разбира се, с увеличаване на количеството отстранена тъкан, нараства и точността на диагнозата. Ако приемем находка в по-дълбоките структури на стомашната стена, подходящо е да се използва полипектомична верига за отстраняване на повърхностните части и след това вземане на проби от по-дълбоките слоеве.
При диагностицирането на ранен рак се използва техника за оцветяване, за да се подчертае променената лигавица (хромоендоскопия). Най-често се използва метиленово синьо. Подобен ефект се постига чрез техниката на филтрирана светлина NBI (изображение с тясна лента).
Някои неоплазии в стомаха се проявяват под формата на резистентни язви, така че е необходимо да се ребиотизира всяка стомашна язва, която не заздравява в рамките на 8 седмици от началото на лечението или е на нетипично място или рецидивира многократно. При ендоскопията най-често използваме класификацията на Bormann, тъй като тя се основава на макроскопско описание, подобно на ендоскопската находка.
Снимка бр. 1. CA антра. Напреднал рак на стомашния антрал
Снимка бр. 2. Ранен стомашен СА. Ранен рак на стомаха
В допълнение към ендоскопията, рентгеноконтрастното изследване е по-малко важно, но е отличен и - за разлика от ендосонографията, по-достъпен метод за изследване при диагностицирането на скиротично засягане на стомашната стена (linitis plastica). С такова увеличение на рака, дори напредналото заболяване може да бъде пренебрегнато при гастроскопия. Взимането на биопсии от лигавицата, тъй като лигавицата не е засегната, обикновено е отрицателно. На рентгеновата снимка образът на твърд сциротичен стомах без перисталтика се разпознава на пръв поглед. Ендоскопската ултрасонография на EUS също дава ясна картина на шархотичния стомах.
Наскоро се натъкнахме на виртуална гастроскопия (CT гастрография), която показва забележителна точност, в някои показатели сравнима с гастроскопията, и за възможността за наблюдение на околните структури в някои случаи я надминава. Той все още не принадлежи към настоящия набор от изследвания, но се оказва много добър неинвазивен метод, който може да означава по-малко бреме за пациента в бъдеще и по този начин да подобри сътрудничеството в разследванията. Недостатъкът е невъзможността за вземане на проби и излагане на радиация. От само себе си се разбира, че 3D реконструкцията с достатъчна точност е възможна само с най-модерните и чувствителни CT устройства, така че наличността все още е ограничена от по-ценни.
Ако имаме положителна ендоскопска находка, следва втората фаза на изследването, което води до уточняване на стадия на заболяването с фокус върху най-ефективното лечение.
Таблица No. 1. TNM класификация на рак на стомаха
Tis Carcinoma in situ (тежка дисплазия без инфилтрация на ламина проприа)
T1 Инвазия на lamina propria или субмукоза
T2a Инвазия на мускулната собственост
T2b Инвазия на субсероза
T3 Проникване на сероза (висцерален перитонеум)
T4 Инвазия на съседни структури
Състояние на регионалните лимфни възли
N0 Няма неоплазия
N1 Метастази в 1 - 6 регионални лимфни възли
N2 Метастази в 7-15 регионални лимфни възли
N3 Метастази в повече от 15 регионални възли
M0 Не са открити отдалечени злокачествени клетки
M1 Открити са отдалечени метастази или злокачествени клетки
Класификацията TMN се използва за стадиране заедно с хистологично изследване. Класификация Т - изразява дълбочината на проникване на тумора. За класификация на ранен стадий Т ендоскопската ултрасонография (EUS) се счита за най-добрата, което е едно от най-важните изследвания при определяне на стратегията за лечение на ранен рак на стомаха. Точността на диагностиката на EUS в стадия Т1 е 79 - 84%. Проблемни са преходните състояния между T1 и T2, където срещаме подценяване, когато част от констатациите на T2 се оценява като T1. Тълкуването зависи от опита на следователя и качеството на използваното оборудване EUS. Точността в стадия Т2 е 60 - 74%. Точността на EUS също е задоволителна в етапите T3 и T4, но компютърната томография (CT) е по-подходяща, т.е. изследване, подходящо за възможността за оценка на още по-отдалечени структури. При напреднали тумори, т.е. T 3 - 4, CT изследването в областта на класификацията на T постига точност от 88 - 9 5%. 3D CT подобри общата точност от 77% на 84%.
В заключение може да се каже, че ако използваме всеки метод поотделно, тогава информативната му стойност е по-ниска, отколкото когато има взаимна подкрепа на отделни методи за разследване. Поради това е желателно, за да се увеличи точността на класификацията на TMN преди лечението, да разполагаме с възможно най-широката гама от скринингови методи за тяхната комбинация.
1. Ashizawa, T., Aokit, T., Yamazakit, KatayanagiI, S., Shihizu, H., Koyanagi, Y.: Клиничното значение на експресията на сиали Lewis антиген при разпространението на рак на стомаха. Анализ на поточна цитометрична ДНК. J Exp. Clin Cancer Res. 2003. март 22 (1): 91 - 8
2. Baldus, SE, Zirbes, TK, Monig, SP, Engel, S., Monaca, E., et al.: Хистопатологичните подтипове и прогнозата на рак на стомаха са свързани с експресията на муцино-свързани сиалилирани антигени: Sialosyl-Lewis (а), Sialosyl-Lewis (x) и sialosyl-Tn.Tumour Biol. 1998.19 (6): 445 - 53
3. Chen, F., Ni, YC, Zheng, KE, Ju, SH, Sun, J., Ou, XL, Xu, MH, Zhang, H., Marchal, G.: Спирална CT при стомашен карцином: сравнение с изследване на барий, фибероптична гастроскопия и хистопатология. Свят J Gastroenterol. 2003 юли; 9 (7): 1404 - 8
4. Inamoto, K., Kouzai, K., Ueeda, T., Marukawa, T.: CT виртуална ендоскопия на стомаха: сравнително проучване със стомашна фиброскопия. Образ на корема. 2005 юли - август; 30 (4): 473 - 9
5. Kawa, S., Kato, M., Oguchi, H., Kobayashi, T., Furuta, S., Kanai, M.: Подготовка на рак на панкреаса - асоцииран муцин, експресиращ CA19-9, CA50, Span-1, сиалил SSEA-1 и Dupan-2. Scand J Gastroenterol. 1991 септември; 26 (9): 981 - 92.
6. Kim, A. Y., Kim, H. J., Ha, H. K.: Рак на стомаха чрез мултидетекторна КТ: предоперативна постановка. Образ на корема. 2005 юли - август; 30 (4): 465 - 72. Преглед.
7. Kim, HJ, Kim, AY, Oh, ST, Kim, JS, Kim, KW, Kim, PN, Lee, MG, Ha, HK: Постановка на рак на стомаха при мултидетекторна КТ гастрография: сравнение на напречна и обемна CT сканиране. Рентгенология. 2005 септември; 236 (3): 879 –85
8. Kim, J. H., Park, S. H., Hong, H. S., Auh, Y. H.: CT гастрография. Abdom Imaging 2005 септември - октомври; 30 (5): 509-17
9. Kim, SK, Kang, KW, Lee, JS, Kim, HK, Chang, HJ, Choi, JY, Lee, JH, Ryu, KW, Kim, YW, Bae, JM: Оценка на метастази в лимфните възли с използване (18 ) F-FDG PET при пациенти с напреднал рак на стомаха. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 февруари; 33 (2): 148-55
10. Lim, JS, Yun, MJ, Kim, MJ, Hyung, WJ, Park, MS, Choi, JY, Kim, T. S, Lee, JD, Noh, SH, Kim, KW: CT и PET при рак на стомаха: предоперативно стадиране и проследяване на отговора към терапията. Рентгенография. 2006 януари-февруари; 26 (1): 143 - 56
11. Májek, J.: Клиника и ендоскопия на предракови лезии в стомаха. Гастроентерол. практика 2005; 4 (4): 191 - 193
12. Makovník P.: Ендоскопска сонография на стомаха в Bunganič et al. Болести на стомаха и дванадесетопръстника. Библиотека за практика, 2007, стр. 249
13. Makovník, P., Mlkvý, P. et al.: Индикации за ендоскопска ултрасонография на горния стомашно-чревен тракт. Lek obz 53, 2004, 5, стр. 188 - 190
14. Shimizu, K., Ueda, Y., Yamagishi, H.: Титруване на серумни антитела р53 при пациенти с рак на стомаха: едноинституционално проучване на 40 пациенти. Рак на стомаха 2005; 8 (4): 214 - 9
15. Sotiropoulos, GC, Kaiser, GM, Lang, H., Treckmann, J., Brokalaki, EI, Pottgen, C., Gerken, G., Paul, A., Broelsch, C. E.: Постановка на лапароскопия в стомаха рак. Eur J Med Res. 2005 28 февруари; 10 (2): 88 - 91
16. Tsendsuren, T., Jun, S. M., Mian, X. H.: Полезност на ендоскопската ултрасонография при предоперативно TNM стадиране на рак на стомаха. Свят J Gastroenterol. 2006 г. 7 януари; 12 (1): 43 - 7
17. Yun, M., Lim, JS, Noh, SH, Hyung, WJ, Cheong, JH, Bong, JK, Cho, A., Lee, JD: Поставяне на лимфни възли на рак на стомаха с използване на (18) F-FDG PET: сравнително проучване с CT. J Nucl Med. 2005 октомври; 46 (10): 1582 - 8
18. Zhong, L., Li, L., Sun, J. H., Xu, J. R.: Предоперативна диагностика на рак на стомаха с помощта на 2-D магнитен резонанс с 3-D техники за реконструкция. Chin J Dig Dis. 2005; 6 (4): 159 - 64