док. MUDr. Иван Солович, CSc.
Национален институт по туберкулоза, белодробни болести и гръдна хирургия
Резюме

3-5 милиона души умират от пневмония всяка година. Пневмонията е по-често при деца под 5-годишна възраст, по-рядко при възрастни. Честотата, заедно със смъртността, отново се увеличава на възраст над 50 години. Рисковото население са хора с хронични заболявания, пушачи, алкохолици, наркомани и възрастни хора в социалните заведения. Най-честата поява на пневмония е през зимните месеци. Смята се, че около 20-30% от всички случаи на пневмония изискват хоспитализация. Според статистиката на СЗО пневмонията е третата най-честа причина за смъртност, най-висока в развиващите се страни.

умрем

Ключови думи: пневмония, Streptococcus pneumoniae, популация в риск, пневмония, придобита в общността (CAP)

Отчетената честота на придобити в общността пневмонии (ОСП) в Европа варира в различните страни, увеличава се с възрастта над 50 години и е най-висока при хора над 65-годишна възраст.
и по-стари. S. pneumoniae е най-честата причина за ОСП и се смята, че е отговорна за около 30% от всички случаи на ОСП, изискващи хоспитализация в развитите страни.
Цената на пневмонията в Европа е била 10,1 милиарда евро годишно, от които 5,7 милиарда евро са за хоспитализирани пациенти, 0,5 милиарда евро за амбулаторни пациенти и 0,2 милиарда евро за лекарства. Косвените разходи, представени от загубата на работни дни, възлизат на 3,6 милиарда евро. (1) Въз основа на административни данни и данни, получени от нашето собствено ретроспективно проучване с прогнозен дял на S. pneumoniae от около 30% сред всички пневмонии, ние определихме оценка на общата тежест, включително разходите за пневмококова болест в Словакия. Смятаме, че общо 5935 случая на всички пневмококови заболявания в Словакия годишно водят до 400 смъртни случая и по този начин генерират преки медицински разходи от 3 милиона евро годишно. Ние оценяваме косвените разходи поради неработоспособност на около един милион евро. (3)

Основният източник на това бреме е пневмококовата пневмония поради относително високата честота в общността. Поради системно непълното докладване на дела в административни бази данни, може да се предположи, че действителният брой може да е по-голям. Проблем при лечението на пневмококови инфекции е високата резистентност на пневмококите към антибиотици, особено пеницилин и еритромицин. Причината е прекомерната употреба на антибиотици и ненужното използване на широкоспектърни форми. Ваксинацията е единствената ефективна профилактика на пневмококови заболявания, освен това намалява устойчивостта на патогените.

Важно постижение в инфекциологията и ваксинологията през последните 20 години е разработването на конюгирани ваксини срещу бактериални агенти с полизахаридна капсула. Имунният отговор към полизахаридни антигени се засилва значително чрез конюгация с протеин носител за образуване на защитни антитела и имунологична памет. Пневмонията с бактериемия (приблизително 80% от инвазивните пневмококови заболявания - IPD при възрастни), нефокалната бактериемия и менингитът са най-честите прояви на IPD при възрастни. Въз основа на епидемиологични данни от въвеждането на PCV 7, но преди въвеждането на PCV 13 във ваксинационните програми, пневмококовите серотипове, открити в PCV 13, са отговорни за поне 50-76% от IPD (в зависимост от страната) при възрастни.

В Европа и САЩ са проведени пет клинични проучвания, оценяващи имуногенността на PCV 13 в различни възрастови групи от 18 до 95 годишна възраст. Клинични проучвания с 13-валентна пневмококова конюгирана ваксина понастоящем предоставят данни за имуногенност при възрастни на 18 и повече години, включително възрастни на 65 и повече години, предварително ваксинирани с една или повече дози 23-валентна пневмококова полизахаридна ваксина 5 години преди записване. Всяко проучване включва здрави възрастни и имунокомпетентни възрастни със стабилизирани изходни състояния с известна чувствителност към пневмококови инфекции (напр. Хронично сърдечно-съдово заболяване, хронично белодробно заболяване, включително астма, бъбрек и захарен диабет, хронично чернодробно заболяване, включително алкохолно чернодробно заболяване) и възрастни с риск за фактори като пушене и алкохолизъм. Имуногенност и безопасност на 13-валентната пневмококова конюгирана ваксина са демонстрирани при възрастни на 18 и повече години, включително тези, ваксинирани преди това с 23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина.

Европейската комисия одобри показанието за пневмококова PCV 13 конюгирана ваксина за възрастни. Ваксината може да се използва и за предотвратяване на пневмококова пневмония при възрастни, причинена от ваксинални серотипове. Ефикасността срещу пневмококов CAP и IPD от ваксина е определена от голямо рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване (Проучване за имунизация на пневмония, придобита от общността при възрастни-CAPiTA) в Холандия. Еднократна доза PCV 13 или плацебо е дадена на 84 496 пациенти на възраст 65 години и по-големи със съотношение на рандомизация 1: 1. В проучването CAPiTA са участвали доброволци на възраст 65 и повече години, чиито демографски и здравни характеристики могат да се различават от тези, които търсят ваксинация.

Първият епизод на рентгенова снимка потвърждава пневмония. Сканиране на гръден кош, изискващо хоспитализация, е идентифицирано при приблизително 2% от тази популация (n = 1814 субекта), от които 329 случая на потвърдена пневмококова ОСП са били в популацията на протокола и в модифицираното от mITT намерение за лечение на популация. И 182 случая на пневмококова ОСП ваксина. За първичната крайна точка (популация от протокол) са докладвани 139 (49 PCV 13:90 плацебо) първи епизоди на пневмококова CAP ваксина, което води до ефикасност от 45,56% (95,2% CI, 21,82-62, 49; p = 0,0006).

Доказана е ефикасност и за две вторични крайни точки в популацията според протокола. За вторичната крайна точка на бактерококова ОСП без бактериемия/неинвазивна пневмококова ОСП, 93 (33 PCV 13:60 плацебо) са докладвани първите епизоди от пневмококов ОСП без бактериемия/неинвазивна пневмококова ОСП, което води до ефективност от 45% ( 95,2% CI 14,21 - 65,31; p = 0,0067). За вторичната крайна точка на IPD са докладвани 35 (7 PCV 13 13:28 плацебо) първи епизоди от тип IPD ваксина, което води до ефективност от 75% (95,2% CI, 41,06–90,87; p = 0,0005).

Защитната ефикасност срещу първия епизод на ваксина срещу пневмококова CAP ваксина, бактериемия/неинвазивна ваксина срещу ваксина срещу пневмококова CAP и ваксина IPD продължи през цялото 4-годишно проучване. Проучването не е предназначено да демонстрира ефикасност в подгрупите и броят на пациентите на възраст 85 години и повече не е достатъчен, за да докаже ефикасност в тази възрастова група. При възрастни не е дефиниран праг на антитела за концентрацията на серотипно специфично пневмококово полизахаридно IgG свързващо антитяло, свързано със защита. Тест за специфична за серотип опсонофагоцитоза (OPA) е използван за всички пилотни клинични изпитвания като сурогат за оценка на потенциалната ефикасност срещу инвазивни пневмококови заболявания и пневмонии. Средните геометрични OPA титри (GMT), измерени 1 месец след всяка ваксинация, бяха отчетени. OPA титрите се изразяват като реципрочни от най-високото серумно разреждане, което намалява пневмококовата преживяемост с поне 50%.

Пилотните опити на 13-валентната пневмококова конюгирана ваксина са предназначени да демонстрират, че функционалните отговори на антитела OPA от 13 серотипа са еднакво добри (не по-ниски) и по-добри (някои) за някои серотипове, за 12 общи серотипа с 23-валентния пневмококов полизахарид ваксина, изброена на пазара (1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F) един месец след прилагането на ваксината. Отговорът на серотип 6А, който е уникален за PCV 13, беше оценен чрез демонстриране на 4-кратно увеличение на специфичните OPA титри на нивата преди имунизация.

Трябва да знаем, че:
хората с ХИВ имат до 50 пъти по-висок риск от заразяване с пневмококова болест, отколкото здрав човек,
пациентите, чиято далака е отстранена, имат 30 пъти по-висок риск от пневмококова болест, отколкото здрав човек,
пневмококова болест може да засегне всеки, независимо от възрастта или сезона,
Хората със злокачествени тумори, хронични бъбречни и респираторни заболявания имат подобен висок риск, който се оценява на 23 до 38 пъти по-висок, отколкото при здрав възрастен,
хората с хронични чернодробни или сърдечни заболявания и диабет имат до 11 пъти по-висок риск от това заболяване.

В Европа и САЩ са проведени пет клинични проучвания, оценяващи имуногенността на PCV 13 в различни възрастови групи от 18 до 95 годишна възраст. Клиничните проучвания с 13-валентен конюгиран PCV понастоящем предоставят данни за имуногенност при възрастни на 18 и повече години, включително възрастни на 65 и повече години, предварително ваксинирани с една или повече дози 23-валентна пневмококова полизахаридна ваксина 5 години преди записването. Всяко проучване включва здрави възрастни и имунокомпетентни възрастни със стабилни изходни състояния с известна чувствителност към пневмококови инфекции (напр. Хронично сърдечно-съдово заболяване, хронично белодробно заболяване, включително астма, бъбречни заболявания и захарен диабет, хронично чернодробно заболяване, включително алкохолно чернодробно заболяване в риск) и възрастни с фактори като пушене и алкохолизъм.

Имуногенността и безопасността на пневмококова 13-валентна конюгирана ваксина са демонстрирани при възрастни на 18 и повече години, включително тези, ваксинирани преди това с пневмококова полизахаридна ваксина. (6) През 2013 г. словашкото пневмологично и фтизиологично дружество SLS издаде становище по въпроса за ваксинацията срещу пневмококи. Пневмонията е най-честата форма на инвазивно пневмококово заболяване (> 80%) и застрашава рисковите групи (възрастни хора, имунокомпрометирани пациенти с хронични заболявания - ХОББ). Антимикробната резистентност на пневмококите е нарастващ проблем.

В допълнение към рационалното антиинфекциозно лечение, профилактиката трябва да се извършва при показани пациенти чрез активна имунизация. Ефикасността в превенцията на IPD и пневмония при лица над 65-годишна възраст потвърждава много добрата имуногенност на 13-валентната пневмококова конюгирана ваксина и в тази възрастова група. Съставът на 13-валентните ваксинални серотипове "обхваща" най-клинично значимите серотипове, причиняващи значителен брой случаи на IPO и пневмония.

Кои фактори увеличават риска от пневмококова болест?
Функционална или анатомична аспения,
цереброспинална течност фистула,
кохлеарен имплант,
рак с химиотерапия,
трансплантация на органи или стволови клетки,
вроден или придобит имунодефицит (ХИВ, хипогамаглобулинемия),
хронични заболявания на сърцето, белите дробове (включително астма), бъбреците или черния дроб,
заболявания на кръвотворните органи (сърповидно-клетъчна болест),
захарен диабет,
придобит имунен дефицит/имуносупресивна терапия,
хроничен алкохолизъм, тютюнопушене,
преобладаващо пребиваване в институции (напр. домове за пенсионери). (4)

Включването на 13-валентен пневмококов конюгат (най-широкото покритие на серотипите от конюгирани ваксини) в националните имунизационни програми значително намали честотата на пневмококови заболявания във всички възрастови групи, но все още има много случаи на IPO и ОСП при възрастни, които могат да бъдат предотвратими чрез ваксинация. Тринадесет валентен PCV намалява носителя на пневмококи в носа и устата, като по този начин ограничава разпространението на бактерии и индиректно защитава неваксинираните; (7,8,9) 13-валентната PCV все още е единствената конюгирана пневмококова ваксина, помагаща за защита срещу серотипове, които са най-честите причини за инвазивни пневмококови заболявания в Словакия.

При възрастни се препоръчва цялостно извършване на ваксинация срещу пневмококови инфекции в съответствие с показанията на Министерството на здравеопазването на Словашката република и Словашката република на Словашката република през цялата година, т.е. при лица на възраст 59 години, при лица с хронични заболявания независимо от възрастта. В същото време защитата на уязвимата част от населението от пневмококови инфекции по време на разпространението на COVID-19 също е много важна според препоръките на СЗО, тъй като, както при грипа, инфекцията с вируса на SARS-CoV-2 е най-голяма често срещано бактериално усложнение. (9) Прилагането на пневмококова 13-валентна конюгирана ваксина не е сезонно. Ваксината може да се прилага по всяко време на годината.

PDF статия • Резюме • Scopus • PubMed • Google Scholar

Препратки:

  1. Welte T • et al.
    Клинична и икономическа тежест на придобити в обществото пневмонии сред възрастни в Европа.
    Торакс. 2012;67(1): 71-79.
    Преглед на статията • Статия в PDF • Google Scholar

Лоде HM.
Управление на пневмония, придобита в общността: европейска перспектива.
Respir Med. 2007;101(9): 1864-1873
Преглед на статията • Статия в PDF • Google Scholar

Solovič I • Avdičová M • Szilágyouvá M • Švihgrová V • Gembula I • Tichfall A.
Пневмококови заболявания и тяхното здравословно и икономическо бреме при възрастното население в Словакия.
Преглед на медицината на практика, 11, 2013, 4. ISSN 1336-202X, стр. 8-12
Статия в PDF

Удхед М.
Придобити в общността пневмонии в Европа: причинители на патогени и модели на резистентност.
Eur Respir J. 2002;20.(suppl 36): 20s - 27s
Преглед на статията • Статия в PDF • Google Scholar

Bonten M.J.M • Huijts S.M. • Bolkenbaas M. • et al.
Полизахаридна конюгирана ваксина срещу пневмококова пневмония при възрастни.
N Engl J Med 2015; 372: 1114-1125
Преглед на статията • Статия в PDF • Google Scholar

Ludwig E • Ünal S • Bogdan M • Chlíbek R • Ivanov Y • Kozlov R • Linden M • Lode H • Mészner Z • Prymula R • Rahav G • Skoczyńska A • Solovič I • Uzaslan E.
Възможност за здравословно стареене: намаляване на тежестта на пневмококовите заболявания при възрастни в Централна и Източна Европа и Израел.
Централноевропейско списание за обществено здраве. 2, 2012, стр. 121-125, ISSN 1210-7778.
PDF статия • Google Scholar

Musher DM • Rodriguez-Barradas MC.
Проучването CAPITA на протеин-конюгирана пневмококова ваксина и нейните последици за употреба при възрастни в развитите страни.
Hum Vaccin Immunother. 2014;10(5): 1331-3. doi: 10.4161/hv.29031. Epub 2014 г. 30 април. PMID: 24786644; PMCID: PMC4896524.
Преглед на статията • Статия в PDF • Google Scholar