тумор

  • елементи
  • абстрактно
  • Въведение
  • Пациенти и методи
  • пациенти
  • Лечение и оценка
  • Проби и измерване на TNFR1
  • Анализ на химеризма
  • Статистически анализи
  • резултатът
  • Фактори, влияещи върху съотношението TNFR1 ден 7/изходно ниво
  • Фактори, влияещи върху нивото на химеризъм на 28 Т-клетки
  • Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и остра GVHD
  • Влияние на острата поява на GVHD върху нивата на TNFR1
  • Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и рецидив/прогресия
  • Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и обща преживяемост
  • дискусия

елементи

  • Трансплантация на клетки
  • Болест срещу домакина
  • имуносупресия
  • Фактори на туморната некроза

абстрактно

Острата GVHD остава основна причина за не пълзяща смъртност след алогенна трансплантация на хематопоетични клетки (HCT) с немиелоаблативно състояние. Ролята на TNF-α в биологията на острата GVHD след немиелоаблативно кондициониране не е изследвана. Тук измерихме TNF рецептор 1 (TNFR1) като сурогатен маркер за TNF-a при 106 пациенти преди началото на режима на кондициониране (изходно ниво) и 7 дни след алогенна НСТ с немиелоаблативно състояние. Немиелоаблативният режим се състои от 2 Gy TBI самостоятелно (n = 15), 2 Gy TBI плюс флударабин 90 mg/m2 (n = 73) или 4 Gy TBI плюс флударабин 90 mg/m2 (n = 18). Нивата на TNFR1 са се увеличили значително от изходното ниво до ден 7 след немиелоаблативен HCT (P 1, 2, 3, 4), както и при пациенти, които не са успели при трансплантация на високи дози.5 Този подход разчита на оптимизиране на имуносупресията преди и след трансплантацията. за предотвратяване на заболяване присадка срещу гостоприемник (отхвърляне) и заболяване присадка срещу гостоприемник, 6 и за тумор-медиирани ефекти на трансплантирани срещу медиирани Т (и вероятно NK) клетки върху ерадикацията на тумора. 7, 8

Доказано е, че миелоаблативното кондициониране допринася за физиопатологията на GVHD, вероятно чрез индуциране на увреждане на тъканите и освобождаване на "цитокинова буря", която активира донорните Т клетки. 9, 10 Производството на TNF-a от активирани донорни Т клетки, както и активирани макрофаги е свързано с остър GVHD както при мишки, така и при хора. 11, 12, 13 Освен това TNF-1 рецепторът (TNFR1) е използван като сурогатен маркер за TNF-α, тъй като концентрацията му е тясно свързана с концентрацията на TNF-α, 14, 15 и има отлична стабилност като TNF-α . по време на дългосрочно съхранение. 16, 17 Choi et al. и Kitko et al. наскоро съобщи, че увеличение на плазмения TNFR1 от изходното ниво на ден 7 след трансплантация с миелоаблативно кондициониране корелира с тежестта на GVHD и общата преживяемост, 16, 17, докато не се наблюдава корелация между GVHD и изходното ниво или TNFR1 на ден 7. 16, 17

Пациенти и методи

пациенти

Маса в пълен размер

Лечение и оценка

Немиелоаблативни режими на кондициониране се състоят от 2 Gy TBI самостоятелно (n = 15; пациенти, за които се счита, че са с нисък риск от отхвърляне на присадката, тъй като преди това са получавали химиотерапия и са получавали PBSC от HLA-идентични братя и сестри), 2 Gy TBI с 90 mg/m 2 флударабин (n = 73, стандартен режим) или 4 Gy TBI с 90 mg/m 2 флударабин (n = 18, при пациенти с висок риск от ранно прогресиране на заболяването и/или отхвърляне на присадката поради минала неуспех на НСТ) (n = 9), напреднало злокачествено заболяване В клетки (n = 4) или миелодиспластичен синдром (n = 5)). Имуносупресията след трансплантация комбинира мофетил микофенолат с инхибитор на калциневрин за всички пациенти, както е описано по-горе. 25, 26 По-конкретно, инхибиторът на калциневрин се прилага в пълната доза, започвайки на ден -3 и до ден 120 и след това се стеснява до края на ден 180 при пациенти, които са имали присадки от HLA-идентични братя и сестри, или до ден 180 и след това стеснен. спрете в рамките на 365 дни при пациенти, получили трансплантации от алтернативни донори. Микофенолат мофетил се прилага от ден 1 до ден 28 при пациенти, които са получавали присадки от HLA-идентични братя и сестри и от ден 1 до ден 42, когато са получавали присадки от алтернативен донор. Продължителността на профилактиката на инхибитора на калциневрин е удължена при пациенти с GVHD.

Диагнозата, клиничната оценка и лечението на остър GVHD бяха извършени съгласно установени критерии за немиелоаблативна HCT. 7, 18 По-конкретно, пациентите с признаци/симптоми на остра GVHD без симптоми на хронична GVHD след ден 100 са класифицирани като пациенти с остра GVHD. Диагностиката и класификацията на хроничната GVHD е извършена, като се използват консенсусни критерии на NIH. 27 Лечението беше за остър GVHD II. До IV. Степен и обширна хронична GVHD съгласно установените насоки. 28 Нито един от пациентите не е получавал анти-TNF агенти. Използвана е стандартна профилактика срещу инфекции. Оценката на заболяването се извършва рутинно на 40, 100, 180, 365 дни и след това поне веднъж годишно.

Проби и измерване на TNFR1

Взети са проби за кръв преди началото на режима на кондициониране, след това на 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49, 56, 63, 70, 77, 84, 91 и 98 след НСТ и след това обикновено веднъж на всеки 2 седмици до ден 180. Серумният компонент на всяка кръвна проба се събира и замразява за по-късен анализ в деня, в който е получена пробата. Концентрацията на серумен TNFR1 се определя ретроспективно, като се използва анализ на имуноабсорбция, свързан с цитокинови ензими (R&D, Minneapolis, MN, USA), съгласно протокола на производителя. Всички проби и стандарти бяха пуснати в два екземпляра.

Анализ на химеризма

Химеризмът между общите Т-клетки на периферната кръв се оценява на 28, 40, 100, 180 и 365 дни след HCT, като се използва флуоресценция in situ хибридизация за откриване на X и Y хромозоми за сексуално несъответстващи получатели на трансплантация и PCR-базиран анализ на полиморфни микросателитни региони. за реципиенти по трансплантация. Изборът на 25, 26, 29, 30 CD3 (Т клетки) се извършва с помощта на RosetteSep (StemCell Technologies, Ванкувър, Британска Колумбия, Канада), както е описано по-горе. 26

Статистически анализи

резултатът

Фактори, влияещи върху съотношението TNFR1 ден 7/изходно ниво

Има тясна връзка между изходното ниво (предварителна подготовка) и нивото на TNFR1 на ден 7 (трансплантиран Spearman R = 0, 7, P + клетки (P = 0, 7), риск от заболяване (P = 0, 4), тип донор (P = 0,5), HLA корекция (P = 0,5), употреба на флударабин (P = 0,7) и възраст на пациента (P = 0,2) не са имали статистически значим ефект върху TNFR1 ден 7/изходно ниво.

Съотношение TNFR1 ден 7/изходно ниво при пациенти, обусловени с 2 или 4 Gy TBI (P = 0,01).

Изображение в пълен размер

Фактори, влияещи върху нивото на 28 Т-клетъчен химеризъм

При многовариантния анализ пациентите, лекувани с 4 Gy TBI, са имали по-високи нива на T-клетъчен химеризъм 28 на 28-ия ден, отколкото пациентите, лекувани с 2 Gy TBI (P = 0,02), докато пациентите, лекувани с присадки от HLA-идентични братя и сестри, са имали по-нисък T- клетъчни химери, отколкото пациенти, лекувани с HLA несъответстващи присадки - несвързани (P = 0,01) или HLA несъответстващи донори (P = 0,01). За разлика от това, няма връзки между нивата на химеризъм на донорните 28 Т клетки и съотношението TNFR1 на ден 7/изходно ниво (моделирано като линейна непрекъсната променлива, P = 0,8), брой трансплантирани Т клетки (P = 0,6), брой трансплантирани. CD34 + клетки (P = 0, 4), възраст на пациента (P = 0, 1) и употреба на флударабин (P = 0, 7).

Нивата на T-клетъчен химеризъм на 28-ия ден са по-високи при пациенти с остра степен на GVHD II-IV степен, отколкото при пациенти без GVHD (86 ± 15 срещу 74 ± 26, P = 0,04). Като се изключат данните от пациенти, които са имали остра GVHD преди 28-ия ден след HCT, се предполага, че нарастващите нива на химерни Т-клетки на 28-ия ден са свързани с повишен риск от последващи остри GVHD II-IV: 8% от пациентите на ден 28 нива don50 Т-клетъчен химеризъм срещу 38% от тези с нива> 50% развиват остър GVHD степен II-IV (P = 0,0553).

Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и остра GVHD

Маса в пълен размер

Маса в пълен размер

а ) Развитие на относителни (дефинирани като нива на TNFR1 в наблюдавания ден, разделени на изходни нива на TNFR1) нива на TNFR1 на дни 7, 35 и 63 след HCT при пациенти с или без остра GVHD II-IV. б ) Нива на TNFR1 (средно ± стандартно отклонение) в деня на началото (средно 38 дни след HCT) на GVHD при пациенти с остра GVHD степен II-IV или приблизително 35 дни след HCT при пациенти без GVHD (P = 0,01),

Изображение в пълен размер

Влияние на острата поява на GVHD върху нивата на TNFR1

Както е показано на Фигура 2а, в сравнение с пациенти без остър GVHD степен II-IV, пациентите с остър GVHD степен II-IV имат по-високи относителни нива на TNFR1 на ден 7 (NS) и ден 35 (P = 0,04), но не и на ден 63 след НСТ. За по-нататъшен анализ на ролята на TNF в острата GVHD след немиелоаблативно кондициониране, сравнихме нивата на TNFR1 в началото на острата GVHD (медиана, ден 38) при пациенти с остра GVHD степен II-IV спрямо нивата на TNFR1 около 35 дни след HCT в пациенти, които никога не са имали остър GVHD степен II - IV. Пациентите с остър GVHD степен II-IV са имали по-висока абсолютна стойност (5957 ± 3498 pg/ml срещу 4555 ± 3733 pg/ml, P = 0,0146) и относителна (определена като TNFR1 по време на GVHD (или ден 35)) разделена на изходна линия TNFR1 Level line; 2,5 ± 1,5 срещу 1,8 ± 1,0, P = 0,0089) Нива на TNFR1 на изходно ниво на GVHD като нива без остър GVHD около 35 дни след HCT (Фигура 2b).

Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и рецидив/прогресия

Едногодишният и тригодишният процент на рецидив/прогресия са съответно 40 и 47%. При многовариантния анализ висок риск от заболяване е свързан с висок риск от рецидив/прогресия (HR 2, 1, P = 0,001), докато съотношението TNFR1 ден 7/изходно ниво (моделирано като непрекъсната линейна променлива) не е ( HR 0, 6, P = 0.2). ) (Таблица 4).

Маса в пълен размер

Връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и обща преживяемост

Общата степен на оцеляване за една година е била съответно 65% и 45%. При многоизмерен анализ несвързаните донори (P = 0,01), високият риск от заболяване (P = 0,05) и по-възрастната възраст на пациента (P = 0,03) са свързани с по-висок риск от смъртност, докато съотношението TNFR1 за ден 7/изходно ниво е (моделирано като непрекъсната линейна променлива) не е (P = 0, 8) (Таблица 4). По-конкретно, 3-годишната преживяемост е 46% при пациенти със съотношение TNFR1 на ден 7/изходно ниво -1,3, в сравнение с 44% при пациенти със съотношение TNFR1 на ден 7/изходно ниво> 1,3 (Фигура 3).

Обща преживяемост при пациенти със съотношение TNFR1 ден 7/изходно ниво под или над 1,3 (медиана) (P = 0,88).

Изображение в пълен размер

дискусия

След миелоаблативно кондициониране, няколко наблюдения предполагат, че химиотерапията с високи дози индуцира производството/секрецията на TNF-α от макрофаги в отговор на TLR лиганди и активирани Т клетки. 9, 10, 31 Въпреки че други цитокини участват във физиопатологията на острата GVHD, ролята на TNF-α като критичен медиатор на острата GVHD е добре установена при модели на мишки. 11, 32 Освен това се наблюдава трайно повишаване на нивата на TNF-a преди и в началото на острата GVHD при реципиенти на човешки HCT. Биологията на реакциите на присадка срещу гостоприемник след немиелоаблативно кондициониране се различава в няколко отношения от биологичния отговор след миелоаблативна кондиция. По-специално, интензивността на режимите на предварително третиране и свързаната с трансплантацията токсичност по дефиниция са значително намалени при определяне на немиелоаблативното кондициониране. 33 Това ни принуди да изследваме ролята на TNF-α в биологията на острата GVHD след немиелоаблативно кондициониране. Използвахме TNFR1 като заместващ маркер за TNF-α, тъй като той е по-стабилен по време на дългосрочно съхранение и че предишната работа показа, че TNFR1 е бил повишен при пациенти с GVHD и корелирал с нивата на TNF-α. 16, 17 Направени са няколко наблюдения.

Първо, нивата на TNFR1 са значително по-високи на 7-ия ден след немиелоаблативна HCT, отколкото преди трансплантацията. Средното съотношение на TNFR1 от 7 дни/изходно ниво след немиелоаблативно кондициониране изглежда е по-ниско от това, наблюдавано от други групи изследователи при пациенти, получили алогенни присадки след миелоаблативно кондициониране. Всъщност само 4 от 106 пациенти, които са получили немиелоаблативно кондициониране в това проучване, са имали TNFR1 ден 7/изходно съотношение  2, 5, докато 25% от пациентите, получили миелоаблативно кондициониране, са имали такова съотношение в проучването Choi. 16 Това проучване също директно показва ефекта на интензивността на кондициониране върху увеличаването на TNFR1 след HCT, тъй като пациентите, лекувани с 4 Gy TBI, имат по-високо съотношение TNFR1 ден 7/изходно ниво, отколкото пациентите, лекувани с 2 Gy TBI (P = 0, 01). Нашите данни обаче също така показват, че алореактивността на донора/реципиента може също да повлияе нивата на TNFR1 след немиелоаблативно кондициониране, тъй като нивата на TNFR1 продължават да се увеличават от ден 7 до ден 35 след HCT (Фигура 2b).

Най-важното наблюдение на нашето проучване е връзката между високото съотношение на TNFR1 ден 7/изходно ниво и вероятността от развитие на остър GVHD степен II - IV и степен III - IV. Това е в съответствие с предишни документи, анализиращи данни от пациенти, които са били с миелоаблативна кондиция. 16, 17 Съотношението на TNFR1  2, 5 не може да се използва като гранична точка за прогнозиране на пациенти с риск от остра GVHD (както правят други изследователи 16, 17), тъй като само четирима пациенти в нашето проучване са имали такова съотношение. Интересното е обаче, че тези четирима пациенти са имали остър GVHD степен II-IV. Ако бъдат потвърдени в по-нататъшни проспективни проучвания, настоящите наблюдения могат да доведат до разработване на протоколи, насочени към предотвратяване на тежка остра GVHD при пациенти с висок растеж на TNFR1 на ден 7 след немиелоаблативен HCT чрез максимизиране на имуносупресията след трансплантация или приложение на анти-TNF агенти.

Друго важно наблюдение в това проучване е повишените нива на TNFR1 при пациенти в началото на острата GVHD II. До IV. Степен в сравнение с пациенти без остра GVHD. Това напълно съответства на предишно проучване, оценяващо нивата на TNFR1 при пациенти с остра GVHD след миелоаблативно кондициониране. 13

Съотношението TNFR1 ден 7/изходно ниво няма ефект върху общата преживяемост в този документ. Това е за разлика от наблюдаваното при пациенти, получаващи миелоаблативна кондиция. 16, 17 Това може да се дължи на факта, че само 6 от нашите 106 пациенти са починали от остър GVHD. Интересното е, че не наблюдавахме значителна връзка между TNFR1 ден 7/изходно съотношение и риска от рецидив/прогресия. Това е в съответствие с предишни наблюдения, показващи, че острата GVHD не е свързана с антитуморни трансплантационни ефекти след немиелоаблативно кондициониране. 7, 34

В обобщение, нашите данни показват, че немиелоаблативното кондициониране индуцира производството на TNF-α и че степента на генериране на TNF-α зависи от интензивността на кондиционирането (2 Gy срещу 4 Gy TBI). Оценката на нивата на TNFR1 преди и на ден 7 след немиелоаблативен HCT предоставя полезна информация за последващия риск от остра GVHD.