може

MUDr. Дана Кунякова

Бременността носи със себе си много радост и страх. Всяка бъдеща майка е в радостно очакване на бебето си, но в същото време изпитва почти постоянни притеснения дали бебето й ще се оправи. (Статията е публикувана за първи път на 19 ноември 2019 г.).

По време на бременността жената прави всичко, за да може бебето й да се развива възможно най-добре. С наближаването на термина обаче тя започва да осъзнава, че не всичко е в нейните ръце. Бъдещата майка идва в родилния дом с добре обмислен план за раждане, договор за гинеколог и ясна идея как трябва да протече нейното раждане. Но какво се случва, когато изведнъж нещата не вървят по план?

Накратко, някои бебета не искат да се раждат и се опитват да усложнят нещата за своите родители и майчинство. Бебето може да е много голямо, раждането да е бързо или, обратно, да не прогресира, състоянието на бебето може внезапно да започне да се влошава.
Тогава друг процес е в ръцете на гинеколог. Тя прави всичко възможно да роди бебето възможно най-скоро, за да предотврати трайни увреждания от липса на кислород. Понякога се налага остра секцио (цезарово сечение), друг път състоянието изисква използването на вакуумен екстрактор или медицински ефект върху раждането.

При такива трудни раждания новороденото може да бъде наранено от необичайни притискащи или опъващи сили по време на раждането, но винаги трябва да се има предвид, че всички тези методи се използват за предотвратяване на по-сериозно увреждане на бебето.
За щастие, с усъвършенстването на акушерските техники, по-честите раждания в секцио при потенциално трудни раждания, намаленото използване на акушерски форцепс и възможността за проследяване на сърцето и състоянието на бебето по време на раждането, броят на нараняванията при раждане на новородените е намалял значително през последните години.

Общите рискови фактори за възникване на наранявания при раждане при дете са:

  • primiparita
  • прекомерно тегло при раждане на бебето
  • цефалопелвична диспропорция (несъответствие между главата на бебето и таза на майката)
  • хирургично или инструментално доставяне - използване на форцепс, вакуум екстрактор и др.
  • недоносеност (незрялост на новороденото)
  • продължително или ускорено раждане, непрогресивно раждане, трудно раждане
  • нередовни позиви на плода, раждане в таза

Най-често срещаните видове раждания включват наранявания на главата (най-често caput succedaneum и cephalhematoma), наранявания на нерви и костни фрактури (най-често ключица).

Наранявания на главата по време на раждане

  • Caput succedaneum - наричан още популярно "оток на труда или тумор", е дифузно изтичане и подуване на част от главата по време на раждане. Може да присъстват и малки хематоми - петехии. Caput succedaneum обикновено не изисква по-нататъшно лечение, подуването се абсорбира спонтанно за 1 до 2 седмици. Рядко може да доведе до анемия или жълтеница при новороденото.
  • Кефалхематома - кървене под черепа на черепа (т.е. кървене от външната страна на черепа). Среща се най-вече в теменната област на хедера. Размерът му никога не надвишава черепните шевове (ставите между отделните кости на черепа). Точният механизъм на цефалхематома не е ясно изяснен, предполага се ефектът от многократния натиск на таза на майката върху главата на бебето по време на неродено раждане и механично нараняване, причинено от кърлежи или вакуумен екстрактор. Приблизително 5-25% от децата могат да развият черепна пукнатина едновременно с цефалхематома. Ето защо дете с кефалхетом винаги трябва да бъде преглеждано от лекар специалист. Повечето кефалхематоми се абсорбират спонтанно в рамките на няколко седмици. Ако кефалхематома продължи, съществува риск от неговото вкостяване - осификация. Това се проявява чрез твърдо извиване на мястото на оригиналния цефалхематом, което вече не се абсорбира спонтанно и изисква хирургично решение. Поради тази причина на някои работни места се прави превантивна пункция (заличаване) на кефалматома при бебето. Пункцията обаче винаги може да доведе до инфекция на мястото на кефалгематома, което може да има по-сериозни последици от осификацията на кефалгематома. Ето защо по принцип се предпочита консервативна процедура (наблюдение без пункция) с редовни контролни прегледи на детето, а пункцията се извършва само в отделни случаи (не свиващ се кефалгетом, признаци на инфекция и др.). При повечето деца цефалхематомът не влияе върху общото състояние на детето, но в редки случаи може да бъде свързан с анемия, жълтеница, образуване на абсцеси, сепсис, менингит или остеомиелит.
  • Фрактури на черепа - те се появяват рядко и в повечето случаи са надлъжни пукнатини в черепа, които се появяват едновременно с цефалхематома. Тези надлъжни пукнатини не изискват никакво специфично лечение, те се лекуват спонтанно, но е необходимо допълнително изследване на бебето (рентгенова снимка, компютърна томография), за да се изключи свързаният вътречерепен кръвоток. Рядко правят т.нар обърнати фрактури на черепа, при които част от черепната кост се избутва навътре. Те често изискват оперативно решение.
  • Вътречерепен кръвоизлив - за щастие е рядко поради раждания. Ако се случи, най-често срещаният тип е субарахноидален кръвоизлив (кръвоизлив между мозъка и паяжината), който обикновено е доброкачествен и не изисква специфично лечение. Друг вид може да бъде субдурален кръвоизлив (кръвоизлив под твърдата мозъчна обвивка), който обикновено е резултат от прекомерна компресия и деформация на главата по време на раждане. Рискови фактори за развитието на субдурален кръвоизлив са раждането в таза и клещите. Най-тежкият вътремозъчен кръвоизлив (кръвоизлив в мозъка) се появява най-рядко от всички видове.

Травми на гръбначния мозък по време на раждане

Травмата на гръбначния мозък при раждането е едно от сериозните наранявания, които могат да доведат до провал на жизнените функции на бебето. Нараняванията на удължения гръбначен мозък и горната част на гръбначния мозък имат най-тежките последици. Тези наранявания се дължат най-вече на прекомерно разтягане на гръбначния мозък по време на раждане, напр. поради неподходящ наклон на главата. Те се появяват главно при тазови раждания.

Травма на врата - тортиколис

По време на раждането може да има и разкъсване или кървене в мускулите на люлеещата се шия, което води до принудително положение на врата и главата встрани - т.нар. тортиколис. Находката може да бъде повече или по-малко тежка, докато при тежко нараняване въртенето на главата в противоположната страна от принудителното положение е напълно ограничено. Такова нелекувано състояние може да доведе до тежки деформации на главата и шията. Целенасочената рехабилитация обикновено е достатъчно лечение, след тренировка родителите също тренират с детето вкъщи.

Наранявания на нервите по време на раждане

Нараняването се причинява от повишено напрежение или натиск върху нерва по време на раждане. Най-често засегнатите нерви включват: брахиален сплит (раменен пояс), лицев нерв (лицев нерв) и диафрагмен нерв (диафрагмен нерв).

Наранявания на раменния пояс - plexus brachialis - с усъвършенстването на акушерските техники през последните години честотата на това нараняване е намаляла значително. Нараняванията на раменния пояс могат да имат различна степен на тежест - от най-слабо изразената невропраксия (преходна нервна дисфункция след смачкване, кървене и т.н.) до пълна невротиза (пълно руптура на нерва). Рискови фактори за нараняване на брахиалния плексус са продължително и трудно раждане, раждане в таза, затруднения в доставката на ръцете, раждане на новородено, което е голямо, хипотонично или с недостиг на кислород, и раждането, прекратено от кърлежи или вакуум екстрактор Има 3 вида нараняване на брахиалния сплит, в зависимост от това кои нерви в пояса са повредени:

  • Хералдическа парализа - най-често срещаният тип (60-90%), възниква след нараняване на корена на 5-ия и 6-ия шиен нерв и представлява най-често срещаният вид нараняване. Проявява се с парализа на горния крайник на детето, който е в типично положение, като същевременно запазва хватката на ръката.
  • Полиомиелитът на Клумпке - дължи се на нараняване на корена на 8-ми шиен и 1-ви гръден нерв и е много рядко. Проявява се с парализа на ръката и пръстите, докато хватката на ръката също е повредена.
  • Нараняване на всички нерви на раменния пояс - последицата от това сериозно нараняване е пълна парализа на целия горен крайник с нарушена чувствителност и изчезване на изпотяване и рефлекси.

При повечето новородени с нараняване на раменния пояс състоянието ще бъде коригирано напълно или поне частично дори без хирургично решение, като пациентите с полиомиелит на Erb имат най-голям шанс за пълно излекуване.
Лечението на наранявания на раменния пояс се състои в обездвижване на крайника, привлечен към гърдите, за да се ограничи движението в рамото за 2-4 седмици и последваща целенасочена пасивна рехабилитация. Ако не наблюдаваме никаква корекция на състоянието дори след 3 - 6 месеца, неврохирургично решение идва на ум.

Нараняване на лицевия нерв - nervus facialis - обикновено се причинява от директен натиск върху хода на нерва и следователно е едностранно. Проявява се с парализа на мускулите, инервирани от лицевия нерв на половината от лицето (по-често вляво) - детето не може да набръчка съответната половина на челото, не може да затвори окото и парализиран ъгъл на устата, което е проявява се с типична асиметрия на устата при плач. Лечението е консервативно, тъй като състоянието отзвучава спонтанно при повечето деца до 1 месец.

Травма на диафрагмен нерв - nervus phrenicus - причинява се от нараняване на корена на 4-ти и 5-ти шийни нерви и често се свързва с нараняване на раменния пояс. Това се е случило особено по време на раждания в таза. Диафрагмалният нерв инервира диафрагмата и й позволява да се свива по време на дихателни движения. Следователно увреждането му се проявява главно от дихателни проблеми с цианоза (загуба) и повтарящи се белодробни заболявания. Диагнозата се потвърждава чрез рентгеново или ултразвуково изследване на диафрагмата, където виждаме нейната парализа (обикновено само едностранна - т.е. половината от диафрагмата). При повечето пациенти е достатъчно кислородно и антибиотично лечение, съчетано с целенасочена физиотерапия.

Костни фрактури по време на раждане

  • Фрактура на ключицата - е най-често срещаният тип фрактури, обикновено възникващи по време на раждането на по-големи новородени, по време на раждането на тазовия край или по време на дистоция на ръцете. Фрактурата най-често се случва в средната трета на ключицата, като повечето деца нямат изместване. Обикновено не изисква лечение. В някои случаи е подходящо да се обездвижи крайникът с памперс, закачен на леглото или специална превръзка. Изцелението обикновено е много добро.
  • Други фрактури включват фрактури раменна кост а бедрена кост, фрактури в области на растежната плоча кости.

Травма на интраабдоминални органи по време на раждане

За щастие нараняването на органите в коремната кухина е много рядко. Рисков фактор е всяко заболяване на интраабдоминалните органи, причиняващо разширяване на органа (напр. Киста, тумор и други), нарушения на кръвосъсирването или доставяне в таза. Най-често черният дроб, далакът, бъбреците или надбъбречните жлези са наранени. Клинично нараняването се проявява чрез кървене в органа, под обвивката на органа или кървене в коремната кухина, в случай на бъбречно увреждане може да се наблюдава смес от кръв в урината. Ако кървенето е тежко, е необходимо остро хирургично лечение с лечение на увредения орган и спиране на кървенето.

Източници:
1. Хирургия за новородено. Прем Пури. Арнолд, 2003. 955 с. ISBN 034076144X.
2. Детска хирургия. Хорн Ф. и сътр. Словашка академична преса, 2014, 568 с. ISBN 978-80-89607-24-2